(二)排石治疗 临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外， 只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。 1.排石治疗的适应证 (1)结石直径小于0.6cm: (2)结石表面光滑： (3)结石以下尿路无梗阻： (4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周： (5)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法： (6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。 2.排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法， (1)每日饮水2000~3000ml,昼夜均匀。 (2)双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发 作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。（推荐级别A) (3)口服α受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂：坦索罗辛是 种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管 结石排出。（推荐级别B) (4)中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散 结。常用的成药有尿石通等：常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针 灸疗法无循证医学的证据，可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。 常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。 (5)溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌 吟醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化 尿液维持尿液pH值在6.5~6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片， 以碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物 副作用。 (6)适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。 参考文献 1.叶章群，邓耀良，董诚主编泌尿系结石M)第一版北京：人民卫生出版社，2003,411-464 6
16 （二） 排石治疗 临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外， 只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。 1. 排石治疗的适应证 （1）结石直径小于 0.6 cm； （2）结石表面光滑； （3）结石以下尿路无梗阻； （4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于 2 周； （5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法； （6）经皮肾镜、输尿管镜碎石及 ESWL 术后的辅助治疗。 2. 排石方法 包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。 （1）每日饮水 2000～3000 ml，昼夜均匀。 （2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发 作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。（推荐级别 A） （3）口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂: 坦索罗辛是一 种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管 结石排出。（推荐级别 B） （4）中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散 结。常用的成药有尿石通等；常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针 灸疗法无循证医学的证据，可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。 常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。 （5）溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌 呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化 尿液维持尿液 pH 值在 6.5～6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片， 以碱化尿液，维持尿液 pH 值在 7.0 以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物 副作用。 （6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。 参考文献 1. 叶章群，邓耀良，董诚.主编.泌尿系结石[M]. 第一版.北京：人民卫生出版社，2003，411-464
2.唐永海，龙海军中西医结合治疗泌尿系结石90例).河北中医杂志，2005,1(27)： 48 3.黄信群，黄信健通淋三金汤治疗泌尿系结石145例.河北中医杂志，2005,1(27)： 25 4.张少武中西医结合治疗上尿路结石30例[.现代中西医结合杂志，2005,14(5)：644 5.宁显明，朱洪民三金排石汤加味治疗上尿路结石76例.现代中西医结合杂志)，2005， 14(1):75 6.林艺.中西医结合治疗尿路结石临床观察).海南医学，2005,17(1)：77。 7.姜琳，董卉.总攻疗法治疗泌尿系结石临床观察)山东医药，2000,40(9)：60 8.徐豫珏.针刺治疗泌尿系结石60例口.中国中医急症，2000,9(3)：134 9.陈志强，谢国海，叶章群“友来特”对输尿管尿酸结石的排石促进作用U.中华实验外科 杂志，2005,22(4)：490-491 10.陈志强，曾令启，叶章群，等氨基丁三醇E液局部灌注治疗输尿管尿酸结石U.中华泌 尿外科杂志，2004,25(6)：401-403 1L.宋海龙.“总攻疗法”治疗上尿路结石46例.滨州医学院学报，2006,29(2)144-145 12.马龙安，王琨，李海涛.八正散加味治疗泌尿系结石188例)安徽中医临床杂志，2002， 14:172 13.刘请华中西医结合治疗泌尿系结石临床观察.四川中医，2005,23(1)35-36 14.张晓春，那彦群.优克龙治疗输尿管结).中华泌尿外科杂志，2002,23(11)：696-697 15.吴阶平吴阶平泌尿外科学M)第一版济南：山东科学技术出版社，2004 16.Barbey F.Joly D.Rieu B et al Medical treatment of cystinuria:critical reappraisal of long-term results[J].JUrol,2000,163:1419-1423 17.Dellabella M.Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral st0nes0.JUrol,.2003,170(6):2202-2205 18.Porpiglia F.Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureterl stones J Urol,2004,172(2)568-571 19.Yilmaz E.The comparison and efficacy of 3 different [alphal]l-adrenergic blockers for distal ureteral stones[J].J Urol,2005,173(6):2010-2012
17 2. 唐永海，龙海军. 中西医结合治疗泌尿系结石 90 例[J]. 河北中医杂志，2005，1（27）： 48 3. 黄信群，黄信健. 通淋三金汤治疗泌尿系结石 145 例[J]. 河北中医杂志， 2005，1（27）： 25 4. 张少武.中西医结合治疗上尿路结石 30 例[J]. 现代中西医结合杂志，2005，14（5）：644 5. 宁显明，朱洪民.三金排石汤加味治疗上尿路结石 76 例.现代中西医结合杂志[J]，2005， 14（1）：75 6. 林艺. 中西医结合治疗尿路结石临床观察[J]. 海南医学，2005，17（1）：77. 7. 姜琳，董卉.总攻疗法治疗泌尿系结石临床观察[J].山东医药，2000，40（9）：60 8. 徐豫珏.针刺治疗泌尿系结石 60 例[J].中国中医急症，2000，9（3）：134 9. 陈志强，谢国海，叶章群.“友来特”对输尿管尿酸结石的排石促进作用[J].中华实验外科 杂志，2005，22（4）：490-491 10. 陈志强，曾令启，叶章群，等.氨基丁三醇 E 液局部灌注治疗输尿管尿酸结石[J].中华泌 尿外科杂志，2004，25（6）：401-403 11. 宋海龙.“总攻疗法”治疗上尿路结石 46 例[J].滨州医学院学报，2006，29（2）144-145 12. 马龙安，王琨，李海涛.八正散加味治疗泌尿系结石 188 例[J].安徽中医临床杂志，2002， 14：172 13. 刘请华.中西医结合治疗泌尿系结石临床观察[J].四川中医，2005，23（1）35-36 14. 张晓春，那彦群.优克龙治疗输尿管结石[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（11）：696-697 15. 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].第一版.济南：山东科学技术出版社，2004 16. Barbey F, Joly D, Rieu P, et al. Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of long-term results[J]. J Urol, 2000, 163:1419-1423 17. Dellabella M. Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones[J]. J Urol，2003，170(6): 2202-2205 18. Porpiglia F. Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones[J]. J Urol，2004, 172(2):568-571 19. Yilmaz E. The comparison and efficacy of 3 different [alphal]1-adrenergic blockers for distal ureteral stones[J]. J Urol，2005，173(6)：2010-2012
(三)肾结石的治疗 1.治疗选择目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮 肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些 治疗方法都可供临床选择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾 脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。 20多年来，随着腔内泌尿外科手术成功地治疗肾结石经验的积累增多，现在 开放性手术仅适用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同时进行解剖重建的 结石患者。另一方面，尽管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的 优势，但是目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段。 由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗 直径≤20mm或表面积≤300mm的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石， ESWL虽然也能够成功碎石，但是，采用PNL能够更快更有效地碎石。需要特别 强调的是，PNL需要术者具有相当的专业技术和经验。 采用ESWL治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易 发生结石碎片的残留。因此，一定要慎重地选用。推荐使用PNL治疗该类患者。 残留结石可以发展为新的结石，但是有报道认为这种危险性其实是相当低 的。对于治疗后仍有结石碎片残留的患者，应该进行跟踪随访。 经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复 发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。 对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治 疗可提高溶石的速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。 表8综述了根据结石大小及种类选择治疗方式的标准
18 （三） 肾结石的治疗 1. 治疗选择 目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮 肾镜取石术（PNL）、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。上述的这些 治疗方法都可供临床选择使用，但是，对于具体的患者来说，应该根据结石在肾 脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。 20多年来，随着腔内泌尿外科手术成功地治疗肾结石经验的积累增多，现在 开放性手术仅适用于一些特殊病例。其中，主要是那些需要同时进行解剖重建的 结石患者。另一方面，尽管腹腔镜取石手术在减轻手术损伤程度方面具有一定的 优势，但是目前尚不能成为治疗肾结石的标准手段。 由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗 直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。对于体积较大的结石， ESWL虽然也能够成功碎石，但是，采用PNL能够更快更有效地碎石。需要特别 强调的是，PNL需要术者具有相当的专业技术和经验。 采用ESWL治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次的治疗，并且治疗后容易 发生结石碎片的残留。因此, 一定要慎重地选用。推荐使用PNL治疗该类患者。 残留结石可以发展为新的结石，但是有报道认为这种危险性其实是相当低 的。对于治疗后仍有结石碎片残留的患者，应该进行跟踪随访。 经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复 发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。 对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治 疗可提高溶石的速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。 表8综述了根据结石大小及种类选择治疗方式的标准
表8肾结石治疗的选择* 直径≤20mm(表面积≤直径>20mm(表面积> 鹿角形结石 300mm2) 300mm2) 结石类型 治疗原则 LE GR 治疗原则 LE GR 治疗原则 LE G R 1 ESWL 1b A 1PNL 1b B 1PNL 2 PNL IbA2ESWL或支架+2aB2PNL+ESWM 1b A 含钙结石 ESWL 2a B 3 ESWL+PNL 16 A 3 PNL+ESWL 4开放手术 积极的抗感染治疗2aB积极的抗感染治疗2aB1抗生素+PNL Ib A 后若无梗阻，处理 后若无梗阻，处理 2抗生素+PNL+1bA 同其他类型的结 同其他类型的结 ESWL 感染性结 石。 石。 3抗生素+ESWL+ 2a 石或结石 PNL 合并感染 4抗生素+ESWL+标 局部灌注溶石药 5抗生素+开放手术 1口服溶石药物 2aB1口服溶石药物2aB1PNL Ib A 2支架+ESWL+2aB2支架+ESWL+2aB2PNL+ESW 尿酸/尿酸 口服溶石药物 口服溶石药物 3 PNL/ESWL+口服 A 盐结石 溶石药 4 ESWL+PNL Ib B 1 ESWL 2a B 1PNL 2a B 1PNL 2a 2 PNL 2a B 2 PNL+ESWL 2a B 2 PNL+ESWL 2a B 胱氨酸结 3开放手术或后腹 3PNL+软性肾镜2aB3ESWL+PNL 2a B 腔镜手术 4开放手术或后腹 腔镜手术 LE=证据的级别：GR=推荐的等级：ESWL=体外冲击波碎石术（包括压电碎石：PNL=经皮肾镜取石术。 9
19 表 8 肾结石治疗的选择* 直径≤20mm（表面积≤ 300mm2） 直径＞ 20mm （表面积＞ 300mm2） 鹿角形结石 结石类型 治疗原则 LE GR 治疗原则 LE GR 治疗原则 LE G R 含钙结石 1 ESWL 2 PNL 1b 1b A A 1 PNL 2 ESWL 或支架＋ ESWL 3 PNL＋ESWL 1b 2a 2a B B B 1 PNL 2 PNL＋ESWL 3 ESWL＋PNL 4 开放手术 1b 1b 1b 标 准 A A A 感染性结 石或结石 合并感染 积极的抗感染治疗 后若无梗阻，处理 同 其 他 类 型 的 结 石。 2a B 积极的抗感染治疗 后若无梗阻，处理 同其他类型 的 结 石。 2a B 1 抗生素＋PNL 2 抗生素＋ PNL ＋ ESWL 3 抗生素＋ESWL＋ PNL 4 抗生素＋ESWL＋ 局部灌注溶石药 5 抗生素＋开放手术 1b 1b 1b 2a 标 准 A A A B 尿酸/尿酸 盐结石 1 口服溶石药物 2 支架＋ ESWL ＋ 口服溶石药物 2a 2a B B 1 口服溶石药物 2 支架＋ESWL ＋ 口服溶石药物 2a 2a B B 1 PNL 2 PNL＋ESWL. 3 PNL/ESWL＋口服 溶石药 4 ESWL＋PNL 1b 1b 1b 1b A A A B 胱氨酸结 石 1 ESWL 2 PNL 3 开放手术或后腹 腔镜手术 2a 2a B B 1 PNL 2 PNL＋ESWL 3 PNL＋软性肾镜 4 开放手术或后腹 腔镜手术 2a 2a 2a B B B 1 PNL 2 PNL＋ESWL 3 ESWL＋PNL 2a 2a 2a B B B LE＝证据的级别；GR＝推荐的等级；ESWL＝体外冲击波碎石术（包括压电碎石）；PNL＝经皮肾镜取石术
*用数字(1,2,3,4)表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标 记相同的数字。首选者标记为1。 参考文献 1.WONG MY.An update on percutaneous nephrolithotomy in the management of urinary caleuli[J].Curr Opin Urol,2001,11(4):367-372 2.PAIK ML,WAINSTEIN MA,SPIRNAK JP et al.Current indications for open stone surgery in the treatment ofrenal and ureteral calculi[]J Urol,199,159():374-8discussion378-379 3.SRIVASTAVA A,ZAMAN W,SINGH V,et al.Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower calyceal stone:a statistical model[J].BJU Int,0,93(3)364-368 4.BICHLER KH.LAHME S.STROHMAIER WL.Indications for open stone removal of urinary calculi[J].Urol Int,1997,59(2):102-108 5.BRUNET P MERIA P MAHE P et al.Laparoscopically-assisted percutaneous nephrolithotomy for the treatment of anterior calyceal diverticula[].BJU Int,2000 86(9):1088-1089 6.LAHME S,BICHLER KH,STROHMAIER WL et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-624 7.CLAYMAN RV.Percutaneous nephrolithotomy:an update[].JUrol,05,173():119 8.KIM SC.KUO RL LINGEMAN JE.Percutaneous nephrolithotomy:an update[J].Curr Opin Urol,2003,13(3):235-241 9.POULAKIS V.DAHM P WITZSCH U.et al.Prediction of lower pole stone clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network[JUrol,00,169(4):1250-1256 10.叶章群，邓耀良，董减主编。泌尿系结石M.第一版北京：人民卫生出版社，2003 11.陈志强，叶章群，杨为民，等.鹿角形肾结石取石术后尿漏原因分析)，临床泌尿外科 杂志，2003,18(9)：519-520 2.体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL) ESWL已应用于临床20余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对 ESWL的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了 0
20 *用数字（1，2，3，4）表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标 记相同的数字。首选者标记为1。 参考文献 1. WONG MY. An update on percutaneous nephrolithotomy in the management of urinary calculi[J]. Curr Opin Urol, 2001,11(4):367-372 2. PAIK ML, WAINSTEIN MA, SPIRNAK JP, et al. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi[J]. J Urol, 1998, 159(2):374-8; discussion 378-379 3. SRIVASTAVA A, ZAMAN W, SINGH V, et al. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower calyceal stone: a statistical model[J]. BJU Int, 2004, 93(3):364-368 4. BICHLER KH, LAHME S, STROHMAIER WL. Indications for open stone removal of urinary calculi[J]. Urol Int, 1997, 59(2):102-108 5. BRUNET P, MERIA P, MAHE P, et al. Laparoscopically-assisted percutaneous nephrolithotomy for the treatment of anterior calyceal diverticula[J]. BJU Int, 2000, 86(9):1088-1089 6. LAHME S, BICHLER KH, STROHMAIER WL, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J]. Eur Urol, 2001, 40(6):619-624 7. CLAYMAN RV. Percutaneous nephrolithotomy: an update[J]. J Urol, 2005, 173(4):1199 8. KIM SC, KUO RL, LINGEMAN JE. Percutaneous nephrolithotomy: an update[J]. Curr Opin Urol, 2003, 13(3):235-241 9. POULAKIS V, DAHM P, WITZSCH U, et al. Prediction of lower pole stone clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network[J]. J Urol, 2003, 169(4):1250-1256 10. 叶章群，邓耀良，董诚主编．泌尿系结石[M]．第一版.北京：人民卫生出版社，2003 11. 陈志强，叶章群，杨为民，等．鹿角形肾结石取石术后尿漏原因分析[J]．临床泌尿外科 杂志，2003，18(9)：519-520 2. 体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL） ESWL 已应用于临床 20 余年，随着临床经验的积累和碎石机技术的发展，对 ESWL 的适应证、治疗原则及并发症的认识有了新的改变。第三代碎石机实现了