3.尿液采集方案（表6） 表6尿液采集方案 采集24小时 尿液1存于含有30ml6 mmol/L盐酸的标本瓶中 尿液2份 尿液2存于含有30ml0.3 mmol/L叠氨化钠的标本瓶中 1,用于分析草酸、枸橼酸、磷酸的尿液必须先用盐酸酸化：①可预防贮存的尿液析出草酸 钙和碳酸钙沉淀。②消除了维生素C对草酸盐的氧化作用。③预防尿液中细菌生长 2.如果需要检查尿酸盐的排泄，则必须碱化尿液使尿酸盐沉淀溶解。添加了叠氮化钠的尿 液可以进行尿酸盐分析 3.用于测定pH值的尿液不宜加入盐酸，可用叠氮化钠保存的尿液进行测定：由于尿液存 放一段时间后其H值可能发生改变，故对于夜间采集的尿液必须在收集后立即检测 4.检查结果评价测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进(HPT)或其他 与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高(>2.60 mmol/L),则应测定甲状旁 腺激素水平，以确诊或排除HPT。 X线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示。 禁食晨尿pH>5.8可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸 负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。 参考文献 1.吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学M.济南：山东科学技术出版社，2004 2.何群，张晓春，那彦群284例泌尿系结石成分分析与代谢评价).中华泌尿外科杂志， 2005,26(11:761-764 3.RAJ GV,AUGE BK.ASSIMOS D.et al Metabolic abnormalities associated with renal calculi in patients with horseshoe kidneys JEndourol,04.18:157-161 4.代海涛，陈志强。草酸、草酸钙晶体-上皮细胞相互作用与肾结石).国际泌尿系统杂志， 2006,26(2):254-257 5.李浩勇，李凯，刘继红，等.苄丙酮香豆素对实验性大鼠肾草酸钙结石形成的影响).中 华泌尿外科杂志，2003,24(10)：663-665 6.辛殿旗，华道有，姜丽，等。复发性草酸钙结石与尿内酸性粘多糖的关).中华泌尿外
11 3. 尿液采集方案（表 6） 表 6 尿液采集方案 采集 24 小时 尿液 2 份 尿液 1 存于含有 30 ml 6 mmol/L 盐酸的标本瓶中 尿液 2 存于含有 30 ml 0.3 mmol/L 叠氮化钠的标本瓶中 1．用于分析草酸、枸橼酸、磷酸的尿液必须先用盐酸酸化：①可预防贮存的尿液析出草酸 钙和磷酸钙沉淀。②消除了维生素 C 对草酸盐的氧化作用。③预防尿液中细菌生长 2．如果需要检查尿酸盐的排泄，则必须碱化尿液使尿酸盐沉淀溶解。添加了叠氮化钠的尿 液可以进行尿酸盐分析 3．用于测定 pH 值的尿液不宜加入盐酸，可用叠氮化钠保存的尿液进行测定；由于尿液存 放一段时间后其 pH 值可能发生改变，故对于夜间采集的尿液必须在收集后立即检测 4. 检查结果评价 测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他 与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（>2.60 mmol/L），则应测定甲状旁 腺激素水平，以确诊或排除 HPT 。 X 线阴性结石伴有高尿酸血症者应考虑尿酸结石，但 CT 片上可显示。 禁食晨尿 pH>5.8 可考虑为完全性或不完全性肾小管性酸中毒，应同时作酸 负荷试验及血液 pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定。 参考文献 1. 吴阶平主编. 吴阶平泌尿外科学[M]. 济南: 山东科学技术出版社, 2004 2. 何群，张晓春，那彦群. 284 例泌尿系结石成分分析与代谢评价[J]. 中华泌尿外科杂志， 2005，26(11): 761-764 3. RAJ GV, AUGE BK, ASSIMOS D, et al. Metabolic abnormalities associated with renal calculi in patients with horseshoe kidneys[J]. J Endourol, 2004, 18:157-161 4. 代海涛，陈志强. 草酸、草酸钙晶体-上皮细胞相互作用与肾结石[J]. 国际泌尿系统杂志, 2006, 26(2): 254-257 5. 李浩勇，李凯，刘继红，等. 苄丙酮香豆素对实验性大鼠肾草酸钙结石形成的影响[J]. 中 华泌尿外科杂志，2003，24(10): 663-665 6. 辛殿旗，华道宥，姜丽，等. 复发性草酸钙结石与尿内酸性粘多糖的关系[J]. 中华泌尿外
科杂志，1997,18(8)：493-494 7.TISELIUS HG,BEK-JENSEN H,FORNANDER AM,et al.Crystallization properties in urine from calcium oxalate stone formers[Jl J Urol 1995 154940-946 8.DAUDON M.HENNEQUIN C,BOUJELBEN G et al Serial crystalluria determination and the risk ofrecurrence in caleium stone formers[].Kidney Int,2005,67:1934-1943 9.姜学军，冯陶，窦长琪，等。尿草酸钙晶体基质蛋白的分离及理化特仙).中华泌尿外科 杂志，1998,198)：454-456 10.HSU TH,STREEM SB.Metabolic abnormalities in patients with caliceal diverticula caleuli.J Urol,,1998,160:1640-1642 11.TISELIUS HG.Factors influencing the course of calcium oxalate stone disease.Eur Urol, 1999,36363-370 12.OSTHER PJ,HANSEN AB,ROHL HE.Screening renal stone formers for distal renal tubula acidosis[J].Br J Urol,1989,63:581-583
12 科杂志，1997，18(8): 493-494 7. TISELIUS HG, BEK-JENSEN H, FORNANDER AM, et al. Crystallization properties in urine from calcium oxalate stone formers[J]. J Urol, 1995, 154:940-946 8. DAUDON M, HENNEQUIN C, BOUJELBEN G, et al. Serial crystalluria determination and the risk of recurrence in calcium stone formers[J]. Kidney Int, 2005, 67:1934-1943 9. 姜学军，冯陶，窦长琪，等. 尿草酸钙晶体基质蛋白的分离及理化特征[J]. 中华泌尿外科 杂志，1998，19(8)：454-456 10. HSU TH, STREEM SB. Metabolic abnormalities in patients with caliceal diverticular calculi[J]. J Urol, 1998, 160:1640-1642 11. TISELIUS HG. Factors influencing the course of calcium oxalate stone disease. Eur Urol， 1999, 36:363-370 12. OSTHER PJ, HANSEN AB, ROHL HF. Screening renal stone formers for distal renal tubular acidosis[J]. Br J Urol, 1989, 63:581-583
(三)结石成分分析 结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗 法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。结石标本可经手术、 碎石和自排取得。结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可满 足临床需要。临床上比较重要的结石成分见表7。 表7不同成分的结石及其一般特征 类型比率 晶体 性状 pH值对溶解度X线密度力学特 (%) 的影响（骨骼=1.0）性 草酸钙类86.7一水草酸钙、 前者呈褐色，铸形或桑椹状，质地影响不大0.50脆性 二水草酸钙 坚硬：后者呈白色，表面有晶莹的 (不透X线) 刺状突起，质地松脆 磷酸钙类5.0羟基磷灰石、碳酸磷浅灰色，坚硬，可有同心层 <5.5时升高 1.0 脆性 灰石、二水磷酸氢 (不透X线) 钙、磷酸三钙 磷酸铵镁3.0六水磷酸铵镁 深灰色，鹿角形，松散易碎 <55时升高 020 胎性 (半透X线) 尿酸类 5.1无水尿酸、二水尿黄色或砖红色，圆形光滑，结构>6.8时升高 0.05 脆性 酸、尿酸铵、一水尿致密，稍硬 (透X线) 酸钠 胱氨酸 0.2胱氨酸 土黄色，蜡样外观，表面光滑，>7.5时升高 0.15韧性 可呈鹿角形 (伴透X线) 结石分析方法包括物理方法和化学方法2种。物理分析法比化学分析法精 确，常用的物理分析法是红外光谱法等。红外光谱法既可分析各种有机成分和无 机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为1mg。化学分析法的主要缺 点是所需标本量较多，由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末，一 般标本量较少，难以满足各项检验项目的需求，而且分析结果不很精确，但该法 简单价廉，可以基本满足临床需要。 五、治疗
13 （三）结石成分分析 结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗 法的重要依据，此外，它还有助于缩小结石代谢评估的范围。结石标本可经手术、 碎石和自排取得。结石成分分析包括定性分析和定量分析，通常定性分析就可满 足临床需要。临床上比较重要的结石成分见表 7。 表 7 不同成分的结石及其一般特征 类型 比率 (%) 晶体 性状 pH 值对溶解度 的影响 X 线密度 (骨骼=1.0) 力学特 性 草酸钙类 86.7 一水草酸钙、 二水草酸钙 前者呈褐色,铸形或桑椹状,质地 坚硬;后者呈白色,表面有晶莹的 刺状突起,质地松脆 影响不大 0.50 (不透 X 线) 脆性 磷酸钙类 5.0 羟基磷灰石、碳酸磷 灰石、二水磷酸氢 钙、磷酸三钙 浅灰色，坚硬，可有同心层 ＜5.5 时升高 1.0 (不透 X 线) 脆性 磷酸铵镁 3.0 六水磷酸铵镁 深灰色，鹿角形，松散易碎 ＜5.5 时升高 0.20 (半透 X 线) 脆性 尿酸类 5.1 无水尿酸、二水尿 酸、尿酸铵、一水尿 酸钠 黄色或砖红色，圆形光滑，结构 致密，稍硬 ＞6.8 时升高 0.05 (透 X 线) 脆性 胱氨酸 0.2 胱氨酸 土黄色，蜡样外观，表面光滑， 可呈鹿角形 ＞7.5 时升高 0.15 (半透 X 线) 韧性 结石分析方法包括物理方法和化学方法 2 种。物理分析法比化学分析法精 确，常用的物理分析法是红外光谱法等。红外光谱法既可分析各种有机成分和无 机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为 1mg。化学分析法的主要缺 点是所需标本量较多，由于结石标本大都来自冲击波碎石后患者排出的粉末，一 般标本量较少，难以满足各项检验项目的需求，而且分析结果不很精确，但该法 简单价廉，可以基本满足临床需要。 五、治疗
(一)肾绞痛的治疗 1.药物治疗肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注 意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件 和经验灵活地应用药物： (1)非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美 辛（消炎痛）等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对 致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水 肿，减少疼痛复发率，常用方法为50mg，肌肉注射。消炎痛也可以直接作用于 输尿管，用法为25mg,口服，或者消炎痛栓剂100mg,肛塞。双氯芬酸钠会影 响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。 (2)阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体 能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮(5~10mg, 肌肉注射)、哌替啶(50~100mg,肌肉注射)、强痛定(50~100mg,肌肉注射) 和曲马朵(100g,肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用， 般需要配合阿托品、6542等解痉类药物一起使用。 (3)解痉药：①M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2， 可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为20g,肌肉注射：②黄体酮可 以抑制平滑肌的收缩而缓解痉李，对止痛和排石有一定的疗效：③钙离子阻滞剂， 硝苯地平10mg口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用：④ā受体阻滞剂 (坦索罗辛)，近期国内外的一些临床报道显示，α受体阻滞剂在缓解输尿管平 滑肌痉挛，治疗肾绞痛中具有一定的效果。但是，其确切的疗效还有待于更多的 临床观察。 对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用 其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。 当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50 mg,2次d,3~10天。 此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。 2.外科治疗当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取 外科治疗措施。其中包括：
14 （一） 肾绞痛的治疗 1. 药物治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注 意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物较多，各地可以根据自身条件 和经验灵活地应用药物。 （1） 非甾体类镇痛抗炎药物： 常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美 辛（消炎痛）等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对 致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水 肿，减少疼痛复发率，常用方法为 50mg ，肌肉注射。消炎痛也可以直接作用于 输尿管，用法为 25mg， 口服，或者消炎痛栓剂 100mg，肛塞。双氯芬酸钠会影 响肾功能不良患者肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。 （2）阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体， 能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg， 肌肉注射）、哌替啶（50～100mg， 肌肉注射）、强痛定（50～100mg，肌肉注射） 和曲马朵（100mg，肌肉注射）等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用， 一般需要配合阿托品、654-2 等解痉类药物一起使用。 （3）解痉药：①M 型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和 654-2， 可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。通常剂量为 20 mg，肌肉注射；②黄体酮可 以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；③钙离子阻滞剂， 硝苯地平 10 mg 口服或舌下含化，对缓解肾绞痛有一定的作用；④α受体阻滞剂 （坦索罗辛），近期国内外的一些临床报道显示，α受体阻滞剂在缓解输尿管平 滑肌痉挛，治疗肾绞痛中具有一定的效果。但是，其确切的疗效还有待于更多的 临床观察。 对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用 其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。 当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂 50 mg， 2 次/d，3～10 天。 此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。 2. 外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于 6mm 时，应考虑采取 外科治疗措施。其中包括：
(1)体外冲击波碎石治疗(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL), 将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解 除梗阻。 (2)输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。 (3)经输尿管镜碎石取石术。 (4)经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。 治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如 果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。 参考文献 1.LAERUM E.OMMUNDSEN OE,GRONSETH JE,et al Oral diclofenae in the prophylactic treatment of recurrent renal colic.A double-blind comparison with placebo].Eur Urol,1995, 28:108-11 2.SHOKEIR AA,ABDULMAABOUD M FARAGE Y,et al.Resistive index in renal colic:the effect of ninsteroidal anti-inflammatory drugs BJU Int,1999,84:249-251 3.韩晓峰阿托品加黄体酮治疗肾绞痛180例临床体会.中华现代外科学杂志，2005， 2(2):119 4.常继韦，齐隽，闵志廉.钙拮抗剂在泌尿外科的应用临床泌尿外科杂志，1999 1410):455-457 5.叶章群，邓耀良，董诚主编.泌尿系结石M)北京：人民卫生出版社，2003.462 6.SEFA RESIM.HASAN EKERBICER.AHMET CIFTCI.Effect of tamsulosin on the number and intensity of ureteral coli in patients with lower ureteral calcu. 12.615-620
15 （1）体外冲击波碎石治疗（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）， 将 ESWL 作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解 除梗阻。 （2）输尿管内放置支架，还可以配合 ESWL 治疗。 （3）经输尿管镜碎石取石术。 （4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。 治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如 果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。 参考文献 1. LAERUM E,OMMUNDSEN OE, GRONSETH JE, et al. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placebo[J]. Eur Urol, 1995, 28:108-111 2. SHOKEIR AA, ABDULMAABOUD M, FARAGE Y, et al. Resistive index in renal colic: the effect of ninsteroidal anti-inflammatory drugs[J]. BJU Int, 1999, 84:249-251 3. 韩晓峰. 阿托品加黄体酮治疗肾绞痛 180 例临床体会[J]. 中华现代外科学杂志，2005， 2(2):119 4. 常继韦，齐隽，闵志廉.钙拮抗剂在泌尿外科的应用[J]. 临床泌尿外科杂志，1999， 14(10):455-457 5. 叶章群，邓耀良，董诚主编. 泌尿系结石[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003. 462 6． SEFA RESIM, HASAN EKERBICER, AHMET CIFTCI. Effect of tamsulosin on the number and intensity of ureteral colic in patients with lower ureteral calculus[J]. Int J Urol, 2005， 12, 615-620