上膜。向下被复于膈肌上面的部分为膈上筋膜。在胸内筋膜和壁胸膜之间有少量疏松结缔组 织。 二、胸壁的血管 1.肋间动脉intercostalarteries(又叫肋间后动脉)除第l、2肋间动脉来自锁骨下动脉的分支 肋颈干外，其余9对肋间动脉和1对肋下动脉均发自胸主动脉。各肋间动脉行干相应的肋间隙 内，在肋间隙后部，行于胸内筋膜与肋间内膜之间。至肋角附近，穿行于肋间最内肌与肋间内 肌之间，并紧贴肋沟前行。至腋前线以前则在相应肋骨下缘下方，肋间内肌与胸内筋膜之间走 行。肋间动脉行至脊柱两旁在肋骨小头下缘附近发出后支，向后穿至背部，分支至脊髓、背部 肌和皮肤。肋间动脉在近肋角处还分出一肋间侧副支，向前下走行，继而沿下位肋骨的上缘前 行。上9对肋间动脉及其侧副支的未端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支（又叫 肋间前动脉)相吻合。如在肋间隙前部穿刺时，进针部位应在上、下肋之间刺入，而在肋角的 内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。 各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静 脉或副半奇静脉。 2.胸廊内动脉interalthoracic artery发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧1-2 厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分 为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。前者下行进入腹直肌鞘；后者在第7,9肋软骨后方斜向外下 方，分支至心包下部和隔。在第一肋附近，从胸廓内动脉发出心包膈动脉，与膈神经伴行经肺 根前方，在心包与纵隔胸膜之间下行至膈，沿途发出分支至心包和胸膜。胸廓内动脉在下行经 过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，前者向外侧走行并与肋间动脉终未支及其侧副支未端 相吻合；后者分布于胸前壁浅结构。胸廓内动脉有两条静脉与之伴行，分支亦有同名静脉伴行 (图7-2、图7-3)
上膜。向下被复于膈肌上面的部分为膈上筋膜。在胸内筋膜和壁胸膜之间有少量疏松结缔组 织。 二、胸壁的血管 1．肋间动脉intercostalarteries(又叫肋间后动脉)除第1、2肋间动脉来自锁骨下动脉的分支 肋颈干外，其余9对肋间动脉和1对肋下动脉均发自胸主动脉。各肋间动脉行干相应的肋间隙 内，在肋间隙后部，行于胸内筋膜与肋间内膜之间。至肋角附近，穿行于肋间最内肌与肋间内 肌之间，并紧贴肋沟前行。至腋前线以前则在相应肋骨下缘下方，肋间内肌与胸内筋膜之间走 行。肋间动脉行至脊柱两旁在肋骨小头下缘附近发出后支，向后穿至背部，分支至脊髓、背部 肌和皮肤。肋间动脉在近肋角处还分出一肋间侧副支，向前下走行，继而沿下位肋骨的上缘前 行。上9对肋间动脉及其侧副支的末端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支（又叫 肋间前动脉）相吻合。如在肋间隙前部穿刺时，进针部位应在上、下肋之间刺入，而在肋角的 内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。 各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静 脉或副半奇静脉。 2．胸廓内动脉interalthoracic artery发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧1－2 厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分 为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。前者下行进入腹直肌鞘；后者在第7－9肋软骨后方斜向外下 方，分支至心包下部和膈。在第一肋附近，从胸廓内动脉发出心包膈动脉，与膈神经伴行经肺 根前方，在心包与纵隔胸膜之间下行至膈，沿途发出分支至心包和胸膜。胸廓内动脉在下行经 过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，前者向外侧走行并与肋间动脉终末支及其侧副支末端 相吻合；后者分布于胸前壁浅结构。胸廓内动脉有两条静脉与之伴行，分支亦有同名静脉伴行 （图7－2、图7－3）
测神经后支 阿神经血管的位 间神经（神经 交感干 助间后动球 助外 主动陶配 陶横机 鞠院内动林 图72肋间隙及其内容 三、肋间神经和肋下神经 肋间神经intercostal nerves共Il对，位于相应的肋间隙内。肋下神经subcostalnerve 1对 位于第12肋下方。肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，与肋间动、静脉伴行。在肋间隙后 部，即肋角的内侧，位于肋间隙的中部，与肋间、静脉的排列次序不定。在肋角前位，位于肋 间内肌和肋间最内肌之间，其排列关系自上而下为肋间静脉，肋间动脉和肋间神经。即血管行 于肋沟内，神经沿肋下缘前行。 肋间神经沿途分支支配肋间肌、胸横肌等。在腋前线附近分出外侧皮支穿至皮下，第2肋 间神经的外侧皮支较粗大。横过腋窝底至臂内侧，与臂内侧皮神经相连，称为肋间臂神经。肋 间神经未端在胸骨侧缘向前发出前皮支，穿至胸前壁皮下。下5对肋间神经和肋下神经的前段 离开肋间和肋下，向前下入腹壁，分布于腹肌和腹壁的皮肤。因此，下位肋间及肋下神经在胸 部受到刺激时（如胸膜炎），可引起腹壁肌肉的反射性紧张和皮肤的疼痛。腹部手术时若过多 地切断下位肋间神经，可出现支配区域的腹壁肌肉瘫痪及皮肤感觉迟钝或消失（图7-4）。 四、淋巴结 胸骨旁淋巴结，在胸骨两侧沿胸廓内血管排列。收集胸前壁、乳房内侧、膈、肝上面的淋 巴回流。其输出管注入胸导管（左）及支气管纵隔干（右）
图7-2 肋间隙及其内容 三、肋间神经和肋下神经 肋间神经intercostal nerves共11对，位于相应的肋间隙内。肋下神经subcostalnerve 1对， 位于第12肋下方。肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，与肋间动、静脉伴行。在肋间隙后 部，即肋角的内侧，位于肋间隙的中部，与肋间、静脉的排列次序不定。在肋角前位，位于肋 间内肌和肋间最内肌之间，其排列关系自上而下为肋间静脉，肋间动脉和肋间神经。即血管行 于肋沟内，神经沿肋下缘前行。 肋间神经沿途分支支配肋间肌、胸横肌等。在腋前线附近分出外侧皮支穿至皮下，第2肋 间神经的外侧皮支较粗大。横过腋窝底至臂内侧，与臂内侧皮神经相连，称为肋间臂神经。肋 间神经末端在胸骨侧缘向前发出前皮支，穿至胸前壁皮下。下5对肋间神经和肋下神经的前段 离开肋间和肋下，向前下入腹壁，分布于腹肌和腹壁的皮肤。因此，下位肋间及肋下神经在胸 部受到刺激时（如胸膜炎），可引起腹壁肌肉的反射性紧张和皮肤的疼痛。腹部手术时若过多 地切断下位肋间神经，可出现支配区域的腹壁肌肉瘫痪及皮肤感觉迟钝或消失（图7－4）。 四、淋巴结 胸骨旁淋巴结，在胸骨两侧沿胸廓内血管排列。收集胸前壁、乳房内侧、膈、肝上面的淋 巴回流。其输出管注入胸导管（左）及支气管纵隔干（右）
右原总动辣及 右须内算 空左锁滑下动，静脉 左，在头臂静队 上 肌隔动，静欧 度蛮上动、静称 图73胸廓内血管 胸前、外侧壁的解剖步骤与方法 1.观察肋间外肌 在胸前壁清除胸大肌和胸小肌的起始纤维。可选择第3或第4肋间隙，修洁浅面的肋间外肌 及前面的肋间外膜，观察肋间外肌的纤维走行方向。自腋前线附近始，向前沿第3或第4肋骨下 缘用刀尖划开肋间外肌（不可过深，以免损伤深面的肋间内肌），向下翻起，翻起时，可见肋 间神经支配该肌的细小分支。 2.观察肋间内肌 翻开肋间外肌后，即可暴露位于其深面的肋间内肌，肌纤维自外下向内上方走行。 3.分离肋间血管和神经 在腋前线之前寻找穿出该肋间隙的肋间神经外侧皮支，用镊子轻轻夹起追踪至其穿出处 沿上位肋骨下缘以刀尖划开肋间内肌止点，将其向下翻起。沿外侧皮支追查肋间神经主干，同 时分辨位于肋沟内的血管，观察它们自上向下排列的顺序为：静脉、动脉和神经。在肋间血管 和神经的深面可见薄弱且不完整的肋间最内肌。追踪肋间血管和神经向前至肋间隙的前端。肋 间动脉与胸廓内动脉的分支相吻合。 4.分离、探查胸廊内动脉 靠近胸骨侧缘外侧1~2厘米处清除肋间外膜和肋间内肌，显露胸廊内动脉，仔细将其与肋 软骨分离。以同法在第2·6肋间隙探查胸廓内动脉
图7-3 胸廓内血管 胸前、外侧壁的解剖步骤与方法 1．观察肋间外肌 在胸前壁清除胸大肌和胸小肌的起始纤维。可选择第3或第4肋间隙，修洁浅面的肋间外肌 及前面的肋间外膜，观察肋间外肌的纤维走行方向。自腋前线附近始，向前沿第3或第4肋骨下 缘用刀尖划开肋间外肌（不可过深，以免损伤深面的肋间内肌），向下翻起，翻起时，可见肋 间神经支配该肌的细小分支。 2．观察肋间内肌 翻开肋间外肌后，即可暴露位于其深面的肋间内肌，肌纤维自外下向内上方走行。 3．分离肋间血管和神经 在腋前线之前寻找穿出该肋间隙的肋间神经外侧皮支，用镊子轻轻夹起追踪至其穿出处， 沿上位肋骨下缘以刀尖划开肋间内肌止点，将其向下翻起。沿外侧皮支追查肋间神经主干，同 时分辨位于肋沟内的血管，观察它们自上向下排列的顺序为：静脉、动脉和神经。在肋间血管 和神经的深面可见薄弱且不完整的肋间最内肌。追踪肋间血管和神经向前至肋间隙的前端。肋 间动脉与胸廓内动脉的分支相吻合。 4．分离、探查胸廓内动脉 靠近胸骨侧缘外侧1－2厘米处清除肋间外膜和肋间内肌，显露胸廓内动脉，仔细将其与肋 软骨分离。以同法在第2－6肋间隙探查胸廓内动脉
、浅筋膜前留联胸根腔 助外 何内肌 间最内肌 胸影 图74肋间神经、血管 第三节胸膜和胸膜腔 一、胸膜 胸膜pleura是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。可分为互相移行的内、外两 层，内层被覆于肺的表面，叫做脏胸膜visceralpleura或肺胸膜pulmonarypleura;外层衬于胸 腔壁内面，叫做胸膜parietal pleura 1.脏胸膜 紧贴于肺的表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包被各肺叶。 2.壁胸膜 依其所贴附的部位不同可分为四个部分。包被在肺尖上方的部分叫胸膜顶cupula of pleura,呈穹窿状突入颈部，高出锁骨内侧1/3上方2-3厘米。贴附在胸壁内面的叫肋胸膜 costalpleura,与胸壁易于剥离。纵隔胸膜mediastinal pleura呈矢状位、贴附于纵隔两侧，其中 部包绕肺根后移行于脏胸膜。在肺根的下方，系于纵隔外侧面与肺内侧面之间的脏、壁胸膜移 行部形成双层的胸膜皱襞，叫做肺韧带pulmonaryligment。与膈上面紧密结合的部分叫膈胸膜 diaphragmtic pleura. 二、胸膜腔及胸膜的隐窝 由于胸膜脏、壁两层在肺根和肺韧带处互相移行，在左、右两肺周围各形成了完全封闭的 胸膜腔pleuralcavity。胸膜腔的内压低于大气压，呈负压状态，腔内有少量浆液，以减少呼吸 运动时胸膜脏、壁层间的摩擦。正常情况下，由于胸膜腔内负压及浆液的吸附作用，使脏、壁
图7-4肋间神经、血管 第三节 胸膜和胸膜腔 一、胸膜 胸膜pleura是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。可分为互相移行的内、外两 层，内层被覆于肺的表面，叫做脏胸膜visceralpleura 或肺胸膜pulmonarypleura；外层衬于胸 腔壁内面，叫做胸膜parietal pleura. 1．脏胸膜 紧贴于肺的表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包被各肺叶。 2．壁胸膜 依 其 所 贴 附 的 部 位 不 同 可 分 为 四 个 部 分 。 包 被 在 肺 尖 上 方 的 部 分 叫 胸 膜 顶 cupula of pleura，呈穹窿状突入颈部，高出锁骨内侧1／3上方2－3厘米。贴附在胸壁内面的叫肋胸膜 costalpleura, 与胸壁易于剥离。纵隔胸膜mediastinal pleura 呈矢状位、贴附于纵隔两侧，其中 部包绕肺根后移行于脏胸膜。在肺根的下方，系于纵隔外侧面与肺内侧面之间的脏、壁胸膜移 行部形成双层的胸膜皱襞，叫做肺韧带pulmonaryligment。与膈上面紧密结合的部分叫膈胸膜 diaphragmtic pleura. 二、胸膜腔及胸膜的隐窝 由于胸膜脏、壁两层在肺根和肺韧带处互相移行，在左、右两肺周围各形成了完全封闭的 胸膜腔pleuralcavity。胸膜腔的内压低于大气压，呈负压状态，腔内有少量浆液，以减少呼吸 运动时胸膜脏、壁层间的摩擦。正常情况下，由于胸膜腔内负压及浆液的吸附作用，使脏、壁
胸膜紧密地贴在一起。但在壁胸膜各部转折处，脏、壁胸膜之间有一定的间隙，称为胸膜隐窝 (窦)。其中以肋胸膜和膈胸膜转折处与肺下外缘之间形成的肋膈隐窝 costodiaphragmaticrecess最大且位置最深，即使深吸气也不能完全被肺所充满，因此，胸膜腔 内的积液常蓄积于此。左侧肋胸膜与纵隔胸膜在前方的转折处与左肺前内缘（相当于肺的心切 迹处)之间为肋纵隔隐窝costomediastinalrecess,位于胸骨左侧第4-5肋间隙的后方。 三、胸膜的神经分布 支配壁胸膜的神经为肋间神经和膈神经，属躯体感觉神经。胸膜炎等疾患刺激神经引起的 疼痛不仅可沿肋间神经向胸、腹壁放射，也可沿膈神经向颈部和肩部放射。脏胸膜的神经来自 肺丛，经肺门沿肺动脉的外膜、支气管周围和小叶间隔进入肺表面，属内脏感觉神经。 四、胸膜和肺的体表投影 1.壁胸膜各部的反折线及体表投影 胸膜的前界为肋胸膜与纵隔胸膜的反折线，左、右略有不同。双侧均从胸膜顶起始，经胸 锁关节后面斜向下内，至第2胸肋关节水平，向中线靠拢，并垂直向下，到第4胸肋关节处，两 侧分开。右侧者向下跨过右剑肋角（剑突与肋弓之间的夹角）转向外侧，移行于下界。左侧自 第4胸肋关节处转向外下，在距胸骨侧缘外侧约2.5厘米处下行，达左侧第6肋软骨中点移行于 下界。两侧胸膜前界中段靠拢，下、下端各形成一个三角形的间隙，上方的间隙位于胸骨柄的 后方，称为上胸膜间区（胸腺区）；下方的间隙位于胸骨左缘和第4、5肋间隙前端的后方，称 下胸膜间隙（心包区）。 胸膜的下界为肋胸膜与膈胸膜的反折线。右侧自第6胸肋关节、左侧自第6肋软骨中点起 始，两侧均转向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交。由此向后，几乎 水平向内，达第12胸椎棘突。右侧由于膈的位置稍高，其胸膜下界亦略高。 2.肺的体表投影 肺（即脏胸膜）的体表投影前界与壁胸膜大致相同，仅左肺前界在第4胸肋关节处，沿第4 肋软骨转向外侧，至左胸骨旁线稍内侧处转向下至第6肋软骨中点处移行下界，与壁胸膜前界 间形成肋纵隔隐窝。肺的下界较壁膜下界在各标志线高约两个肋骨，即在锁骨中线与第6肋相 交，在腋中线与第8肋相交，最后在脊柱侧方达第10胸椎棘突平面。肺下缘与壁胸膜下界间形 成半环形的肋膈隐窝(75)。 第四节肺 一、肺的形态和分叶 肺lugs位于胸腔内，借肺根和肺韧带固定于纵隔两侧。肺表面包有胸膜脏层，透过胸膜脏 层，可观察到多边形肺小叶的轮廓。肺的颜色随年龄、职业的不骨，小儿呈淡红色，成人由于
胸膜紧密地贴在一起。但在壁胸膜各部转折处，脏、壁胸膜之间有一定的间隙，称为胸膜隐窝 （ 窦 ） 。 其 中 以 肋 胸 膜 和 膈 胸 膜 转 折 处 与 肺 下 外 缘 之 间 形 成 的 肋 膈 隐 窝 costodiaphragmaticrecess最大且位置最深，即使深吸气也不能完全被肺所充满，因此，胸膜腔 内的积液常蓄积于此。左侧肋胸膜与纵隔胸膜在前方的转折处与左肺前内缘（相当于肺的心切 迹处）之间为肋纵隔隐窝costomediastinalrecess, 位于胸骨左侧第4－5肋间隙的后方。 三、胸膜的神经分布 支配壁胸膜的神经为肋间神经和膈神经，属躯体感觉神经。胸膜炎等疾患刺激神经引起的 疼痛不仅可沿肋间神经向胸、腹壁放射，也可沿膈神经向颈部和肩部放射。脏胸膜的神经来自 肺丛，经肺门沿肺动脉的外膜、支气管周围和小叶间隔进入肺表面，属内脏感觉神经。 四、胸膜和肺的体表投影 1．壁胸膜各部的反折线及体表投影 胸膜的前界为肋胸膜与纵隔胸膜的反折线，左、右略有不同。双侧均从胸膜顶起始，经胸 锁关节后面斜向下内，至第2胸肋关节水平，向中线靠拢，并垂直向下，到第4胸肋关节处，两 侧分开。右侧者向下跨过右剑肋角（剑突与肋弓之间的夹角）转向外侧，移行于下界。左侧自 第4胸肋关节处转向外下，在距胸骨侧缘外侧约2.5厘米处下行，达左侧第6肋软骨中点移行于 下界。两侧胸膜前界中段靠拢，下、下端各形成一个三角形的间隙，上方的间隙位于胸骨柄的 后方，称为上胸膜间区（胸腺区）；下方的间隙位于胸骨左缘和第4、5肋间隙前端的后方，称 下胸膜间隙（心包区）。 胸膜的下界为肋胸膜与膈胸膜的反折线。右侧自第6胸肋关节、左侧自第6肋软骨中点起 始，两侧均转向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交。由此向后，几乎 水平向内，达第12胸椎棘突。右侧由于膈的位置稍高，其胸膜下界亦略高。 2．肺的体表投影 肺（即脏胸膜）的体表投影前界与壁胸膜大致相同，仅左肺前界在第4胸肋关节处，沿第4 肋软骨转向外侧，至左胸骨旁线稍内侧处转向下至第6肋软骨中点处移行下界，与壁胸膜前界 间形成肋纵隔隐窝。肺的下界较壁膜下界在各标志线高约两个肋骨，即在锁骨中线与第6肋相 交，在腋中线与第8肋相交，最后在脊柱侧方达第10胸椎棘突平面。肺下缘与壁胸膜下界间形 成半环形的肋膈隐窝（7-5）。 第四节 肺 一、肺的形态和分叶 肺lungs位于胸腔内，借肺根和肺韧带固定于纵隔两侧。肺表面包有胸膜脏层，透过胸膜脏 层，可观察到多边形肺小叶的轮廓。肺的颜色随年龄、职业的不骨，小儿呈淡红色，成人由于