7询问有无慢性心、肺疾病史，有无药物、毒物接触或摄人史：如是婴幼儿则应询出生 史、喂养史、生长发育史、预防接种史：如是育龄妇女则应询问发绀的出现与月经周期的关 系和与之有关的其它疾病史 七、心悸的问诊要点： 1心悸是在什么情况下、什么时间发生的？每天发作的次数有多少？病程有多长？ 2多系统症状询问：心悸是否伴有心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸 困难、消瘦及多汗、失民、焦虑等 般状况的询问：同发热的问诊内容相同 4.诊治经过的询问：同发热的问诊内容相同 5,询问有无慢性心脏病、内分泌系统疾病、贫血性疾病、神经症等病史： 6海问有无嗜好浓茶、咖啡、烟洒情况，有无精神刺激史。 八、呕吐的间诊要点： 1呕吐前有无确定的病因或诱因？急起或缓起？有无体位、进食、咽部刺激等诱因？ 2.呕吐的时间及量 天中什么时间呕吐最明显？晨起还是夜间？间歇性或持续性？呕 吐了几次？每次的量有多少？ 3呕吐与进食的关系：呕吐与饮食、活动等有关吗？呕吐后是否有一种舒服感？ 4.呕吐的特点：呕吐前有无恶心感？呕吐呈喷射性还是溢出性？ :呕吐是否伴有发热 腹痛、腹泻、呕血、便血、黄疸、头痛、耳鸣 眩晕、视物模 、尿频、尿急、尿痛、意识障碍等 7,一股状况的询问：同发热的问诊内容相同。 8患病后在什么地方看过病？诊断是什么病？进行过哪些检查(《线钡餐、悄镜、腹部B 型超声、血糖、尿素氮等检查)？用过什么药？剂量是多少？疗效怎么样等诊治经过的询问。 9.询问有无传染病接触史，横脑外伤史，药物及职业性化学物接触史，有无酒爱好， 女性更应询问婚如史及月经史等与之有关的疾病史 九、呕血的间诊要点： 1确定是否区血，并注意排除口腔、鼻因部出血和路血」 2.有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特珠药物摄入史等区血的诱因，是否发生在喇烈国 吐后？ 3呕出的血呈鲜红、暗红色或咖啡渣样？ 天呕血多少次？每次的量有多少？（出血量为10%一15%的血容量时，除头晕、畏 寒外，多无血压、脉搏等变化：出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心 慌、脉搏增快等急性失血症状。若出血量在30%血容量以上，有急性周围循环衰竭的表现， 显示脉想顷数微弱、血压下降、呼吸急保及休克等) 5.呕血是否有寒战 发热， 痛 皮肤粘膜出血 少尿等症状 般状况的询问：患者患病以来是否有口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗梦症状，以及 卧位变坐位、立位时有无心悸、心率变化，有无晕厥或昏倒等症状。精神状态、食欲、体重、 睡眼及大小便等。 7诊治经过的询问：同呕血的问诊相同 8过去是否有过上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，近期是否服用非笛类抗炎药物史 是否有过大面积烧伤 颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤史，有否肝病和长期药物摄入史 并注意药名、剂量及反应，有无暗酒爱好等。 十、便血的问诊要点： 1,有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病？便血是否发
生在频繁腹痛之后？出现黑粪后腹痛症状是否诚轻或加重？ 2每一天黑粪多少次？每一次的量约多少？大便是否成形？ 3.大便旱什么颜色（柏油样？暗红色果酱样？粘液脓性鲜血便？洗肉水样粪便？是否有 腥臭味)？黑类是否发生在食用动物 肝或服用中草药 、铁剂、铋剂、炭粉之后 4.便血时，粪便呈全血状还是血与类便混合，或仅粘附于类便表面或于排便前后有鲜血 滴出或喷出（痔、肛裂域直肠肿瘤出血）？ 5.多系统症状询问：便血是否件有发热、腹痛、腹泻、里急后重、呕血或全身出血，大 便硬结；头晕、黑朦、口渴、冷汗等血容量不足的症状。 6。一般状况的询问：同发热的问诊内容相同 7诊治经过的询问：患病后在什么地方看过病？诊断是什么病？进行过哪些检查(《线 钡餐、钡灌肠、胃镜、肠镜、腹部B型超声、大便常规、大便潜血等检查)？用过什么药？ 剂量是多少？疗效怎么样等。 8询问有无传染病接触史，有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、 有否进行过胃肠手术等 腹泻的问诊要点： ,起病是在不洁食物、旅行、聚餐时发生的吗？同桌进餐者是否也发病了？腹泻是否与 脂餐厚味摄人有关，或与紧张、焦虑等有关。 2进食、油腻食物或禁食、抗生素是否可使腹写加重或窗解。腹泻与腹痛有无关系（小 肠疾病疼痛常在脐周，便后腹箱多不缓解：结肠疾病疼痛多在下腹，便后疼箱常可缓解或减 轻。急性感染性腹泻常有 分泌性 泻往往无明显腹痛) 3每天腹泻多少次？每一次的量有多少？大便呈什么性状（稀糊状便、水样便、粘液便 脓血便、冻状便、鲜血便、黑便、柏油样便、白陶土样便、米泔样便、细条状便、羊类样便、 乳凝块便等)？什么颜色？是否发现有寄生虫体？有无特殊的气味？ 4.多系梦定状淘而：腹泻是否伴有发热、胸痛、甲急后重、贫血、水肿、授养不良等市 状。 5。一般状况的询问：同发热的问诊内容相同 6诊治经过的询问：同便血的间诊内容相同 7询问地区和家族中有无类似的发病情况，传染病接触史，有无嗜酒爱好，有无饮食不 良习惯、不洁饮食与长明服药史、腹部手术及放射治疗史等。婴幼儿更应询间出生史、喂养 史、预防接种史、生长发有史 、便秘的问诊要点： 1.首先确定是否便秘，询问被检查者人便的烦度、排便量及是否费力。 2是否因精神紧张、工作压力诱发；是否在长期服用泻剂（药物种类及疗程）后发生： 是否有饮食及生活习惯改变等。 3便秘与腹泻有否关系，是否于腹泻之后发生，是持续性还是间性发生。 4.多系统症状询问：便秘是否件随口苦 食欲减退、恶心 呕吐、腹胀、下腹不适、 李性腹痛、便血、贫血、里急后重，头晕、头痛、疲乏等症状。 5,一般状况的询问：同发热的问诊内容相同。 6诊治经过的询问：同便血的问诊内容相同 7海司哥往的津康状况，是否有过腹部、盆脑手术及外伤史 十三、 黄痘的 问诊要点 1,在球结膜发黄，皮肤苍黄时，是否有尿色和大便颜色的变化。第一次出现黄疸的时间， 这期间是否发生过波动。 2黄疸是急起还是缓慢出现，是否群集发病
3多系统症状询问：黄殖是否伴畏寒、发热、腹痛。黄疽、发热、腹痛三者之间有什么 关系？（先有右上腹痛，后有黄箱多为胆石梗阻：先有发热，绯而黄拍可能为传染性疾病 如病毒性肝 思寒 发热、腹箱、黄痘多为胆总管结石 梗阻伴感染的典型表现)。是否 伴皮肤瘙痒等症状。 4。一般状况的询问：同发热的问诊内容相同。 5.诊治经过的询向：患病后在什么地方看过病？诊断是什么病？进行过哪些检查（胆红 素测定、X线凯餐、胃镜、肠倍、腹部B型超击等检在)？用过什么药？剂量是多少？疗效 怎么样等。 6询问既往的健康状况，是否有过外出旅游史、药物使用史，输血史，有否长期酬酒或 肝病史。对于缨幼儿更应询问出生史，装养史，生长发有史。总之，对黄疸患者应首先确定 高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。可以从临床、实验室等多项指标人手，认真分析， 合理安排必要的铺助检查，及时作出判断 十四、血尿的问诊要点： 是在什么情况 下出现了尿液颜色的变 尿液呈什么颜色（洗肉水样？暗红色？酱油 色？棕红色？葡萄洒色？红色尿)？是否伴血凝 2.血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块 3多系统症状询问：血尿是否伴有高热、寒战、腰痛，尿频、尿急、尿痛，肾纹痛、排 尿时痛，尿流突然中断或排尿闲难，水肿等症状。 般状况的 同发热的问诊内容相同 5诊治经过的询问：患病后在什么地方看过病？诊断是什么病？进行过哪些检查(《线 腹部平片、造影，腹部B型超声等)？用过什么药？剂量是多少？疗效怎么样等。 6.询问既往的健康状况，有否传染病接触史，是否有高血压和肾炎病史、药物使用史， 输血史，右无腰腹部新近外伤和泌尿道器减检杏史」 7家族中有无耳聋和肾炎史。 十五 水肿的问诊要店 ,询问水肿出现的时间、急缓、开始出现的部位及逐蔓延的情况 2是全身性还是局部性？是否对称性？是凹陷性还是非凹陷性？ 3.与体位变化及活动有无关系？ 4多系统症状询问：水是否伴有心悸、气促、咳嗽、咳玻、咯血、头、头痛、失眠、 胀、腹痛、 本重及尿量变化等症状 一股状况的询向：同发热的向诊内容相同 6.诊治经过的询问：同发热的问诊相同。 7询问既往的健康状况，有否传染病接触史，是否有高血压和肾炎病史、用药史，妇女 更应注意询问月经史，妊娠史，以及水肿与月经及奸娠的关系。 十六、眩晕的问诊要点 弦晕多在什么情况下发生？什么时间发作？与体位的变化有无关系？睁眼与闭眼时 眩晕的感觉是否一致，每一次发作大约持续多长时间？发作的频繁程度，有无反复同类似发 作的特点。 2.多系统状淘问：发作时是否伴有发热、耳鸣、听力减退、恶心、区吐、出汗、口周 及四肢麻木、视力改变、平衡失调等相关症光 3.一般状况的询问：同发热的问诊内容相同 4诊治经过的询问：同发热的问诊相同。 5有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等病 史
6有无晕车、荣船及服药史。 十七、意识障限的间诊要点 1在发生意识障碍前有无明显的诱因？是从什么时侯开始起病的？发生了多长时间？ 是间隙性发作还是持续性并且逐渐加重 2是否伴有发热、头痛、区吐、舌咬伤、腹泻、错觉、幻觉、躁动不安、言语杂乱、 思维紊乱、记忆模糊等临床表现。 3.患病以来精神状态及大便等一般情况变化。 4诊治经过的询问：同发热的问诊相同。 5.既往健康状况怎么样？是否有高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心册 病、癫廂、肿瘤等病史。有否严重感染、颅脑外伤史。 6有无服毒及毒物接触史，有无嗜酒史，使用胰岛素史。 7对婴幼儿要重点询问母亲妊娠史、胎儿出生史、喂养史、生长发育史、过敏史及预防 接种史 8对妇女要重点询问月经史、婚姻史、虹娠史 十八、晕厥的问诊要点 1,晕厥从什么年龄开始发生？发作有无规伴性。 2晕厥发作时与体位的突然改变、与咳嗽及排尿、与用药等有无关系关系。 3晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏的变化情况。 4.多系统症状询问：晕厥是否作有剧烈咳嗽、剧烈疼痛、头晕、眩晕、恶心、上腹不适、 肢体发软、坐立不安、抽搐等 5一般状况的询问：同发热的问诊内容相同。 6.诊治经过的询问：同发热的问诊内容相同。 7既往健康状况怎么样？是否恋有高血压、动脉硬化、糖尿病、冠心病。 8从事什么职业？有无毒物和重金屈长期接触史，服药史。 9.既往有无类似的发作史：家族中无类似的发病者
第二章体格检查 第一节全身体格检查的基本要求和项目 全身体格检查是每位脂床医生和医学生必各的基本功 也是评价和考核每一位医生基 本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应 会融会贯通，场 合应用，面对具体病例能够从头到足全面系统地、井然有序地进行全身体检。过去教科书很 少强调这一部分内容，学生常需经过较长时间的自我实践，才能逐步形成自己的体检习惯， 而由于师承的不同，个人的悟和理论联系实际上的差异，这些习惯优劣并存，良莠不齐 本章旨在使初学者一开始即遵循一定的全身体检原则和规范，确保内容全面系统，顺序合理 流畅，以利提高体格检查的技能和质量。 一、基本要求 1全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了收搜集尽可能完整的客观资料，起到饰 查的作用，亦便于完成住院病历规定的各项要求。除此之外，由于检查通常是在问诊之后进 行的，检查者一般对于应重点深入检查的内容已心中有数，因此，重点检查的器官需更为深 入细致，应是器官系统教 中要求的基本内容，这就使每例全身体检不是机械地重复，而 有所侧重。使检查内容既能函盖全部两历所要求的茶目，义能重点深入耀病的器官系统 2全身体格检查的顺序应是从头到足进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可以 最人限度的保证体检效率和速度，而且还可大大诚少患者的不适和不必要的体位更动，同时 也方便检查者樱作。但为检查的方便，实际上是分部和集中讲行的。皮肤、淋巴结、神经系 统采取分段检查，统一记示 3,遵循全身检查内容和顺序的基本原测，经过长期训练，形成自已的体检习惯。实施中 对个别检查顺序常需作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患行背后进行，因此，在坐位检查 后胸时可予以补充。检查前胸时为了对发现的肺部体征有全面的了解，可立即检查后胸部。 传统的腹部检杏理应按视、触、叩、听的顺序，但为了避免触珍对肠鸣的影响，加之心，肺听 诊之后继续听诊腹部亦甚方便，故采取视、听、叩、触顺序更好。四肢检查中，上肢检查习 惯上是 手至肩，而下肢 1近及远进行。关键是检查者认真细致，及时综合总结，养成 好的体检习，惯形成有用的诊断信总。切忌粗枝人叶，草率从事。 4,体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特别注意原则的灵活性。急诊、重 症病例可能需要简单体检后即若手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后再加以补充：不能 坐起的患者，背部检查只能侧卧进行，也不能完成步态和脊柱运动功能的检查。肛门直肠 外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意 护患者隐私 5.一股检香顺 以卧位患者为例：一股情况和生命体征+头颈部→前、侧胸部（心肺）→（患者取坐位》 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（患者取卧位）腹部一四肢→肛门直肠→外生殖器一 神经系统（最后站位）。 以坐位患者为例 一般情况和生命体征一上肢一头颈部一后背部（包括肺、脊柱、肾区 骶部 (患者取卧位)前、侧胸部（心、肺）→腹部一下肢一肛门直肠一外生殖器一神经系 统（最后站位）。 这样，可以保证分部而集中的体格检查顺利完成。而在此过程中患者仅有二、三次体位 更动。 6强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、临 床意义，需要医生的学识和经验，才能作出正确的分析和判断。初学者可能需要重复的检 和核实，才能获得完整而正确的资料。检查过程中与忠者的适当交流，不仅可以补充病史资 料，而且可以融洽医患关系。如像补充系统回顾的内容，查到哪里，问到哪里，简单儿个问 题可十分自然而简捷地获取各系统的相关资料