第一章K学的本性 9 对于第一种伦理学派而言,医患关系的不言明的(有时是 明言的)模型是一种契约模型:医生……根据需求出卖他的服 务………如果病人想要修理他的鼻子或者改变他的性别,测定 他尚未出生孩子的性别威者只是为了寻求刺激而要服用使人愴 悦的药物,医生能够而且必须照此工作就是了 对于第二种伦理学派而言,不仅是病人的愿望,而且医生 不是作为医生而是作为人—的仁慈和同情的动机使医 生的行动咸为合乎伦理的……所有出于爱心的行动——包括杀 死瘸人一都是正当的,甚至值得表扬。良好的和仁慈的意图 能够使任何行动神圣化。 在我看来这些探讨中的每一种都不应该视为医学伦理学 的基础。首先,它们都不能够理解根据传统医学伦理学长期以 来认为绝对不能违反的一些具体义务和约東——例如不可与病 入有性关系的禁令。现在我们必须说,如果病人希望如此而且 代价是合理的,或者从另一方面说,如果医生温文尔雅,令人 钟情,并且床边臘务周到,那么与瘌人发生性关系就是可以允 许的吗?1 如果所说的观点具有这些含义,例如凡是出于爱心的行动都是 正当的,成者说医生可以与病人有性关系,这就的确对这些观点构 成了重要的、决定性的反对意见。但是得不出这些结论 首先,不太重要的一点是,我们注意到卡斯在陈述他观点的时 候,从“可以成者应该”的表述滑向了更强的命题“医生(成者其 他人)一定得不仅默许终止治疗的要求,而且同意有意杀死”“医 生不仅必须终止作为生命和死亡的守护者对病人身体的服务,而且 医生在道义上还一定得主动地杀死这个具有形体的人。”因此,即使 7同注释6,p.28
第一部分 他的论证很好,这些论证也至多是表明强的命题是错误的 不过,由于两个理由他的论证并不好。第一,他的论证在中途 转换了目标。第二,他的论证假定这些立场是排他的,每一种立场 都为安乐死提供了充分的理由,然而对这些立场最自然、最合理的 理解是提供了必要条件,这些必要条件在合适的情况下可以与充分 条件一起使安乐死成为可允许的。 首先是转换目标。当卡斯最初提出他所谓的第二个理由时,便 是根据对通常被称作“生命质量的考虑。正是因为病人的生命根 据某种“客观的”衡量标准不值得活下去,因而要求解脱。但是当 他考虑出于双方自愿的性行为这个“反例”时,他抛弃了这个条件 而转向了医生的动机或意向(他对这二者之间的区别从未明白过)。 正是良好的动机或慈善的意向才能证明医生行动的正当性。因此, 其含义是,如果医生是温文尔雅又钟情于对方,那么性行为就是允 许的但这只不过是转到了一个与他初始所设定的立场完全不同的 立场。在他初始观点中重要的是,病人是否极度的疼痛、极度的衰 老,以及诸如此类。当然,如果医生根据这些条件行动、他的行动 就是慈善的。证明医生行动正当的是条件而不是动机。的确,认为 意向良好可以证明任何行动正当,这是一个古怪的观点,不过这不 是卡斯原先提出的观点。 第二,也是至关重要的一点,是卡斯树立了一个容易击败的假 想对手,他所考虑的观点或重视“选择”或重视“生命不值得活下 去”。但他并不认为两者都是相关的考虑。的确,如果从这些观点 本身考虑,两者中任何一个都有不必要的含义。不过,似乎最合理 的观点是病人的选择和病人的病情都使医生的杀人成为可以容许 的这就是为什么这种观点被称为自愿安乐死的理由自愿是指病 人的选择,安乐死悬指奷的死亡,·当卡斯说“极度的疼痛,临终 8.请与惰白格兰维尔·威麋斯( Granville williams)对这个问题的轻典处理的 段话加以比较:“不管在自杀这个一般性问题上采取什么样的意见,一些人
第章陕学的乍性 状态,或…降低了生命质量,成为—一选择或不选择一仁慈地 终止生命的瓣护理由”【斜体为作者所加时,他是在考虑这样 种很少有人(如果有的话)持有的立场一至少对有行为能力的成 人而言是如此。而当他说他正在考虑的立场认为,“不是病人的自主 性,而是病人躯体和精神上悲惨和可怜的境地证明了杀死病人的正 当性。这类病情如果没有发生实质性恶化,则病人请求协助死亡的 愿望不会得到尊重”时,第二句话指只有病人的情况才是证明医生 协助自杀正当性的必要条件。它并不支持第一句话,第一句话表达 这样的观点病人的情况是证明医生协助自杀正当性的充分条件 因此,卡斯所有的主张都是错误的。实际情况是,这些观点并 不一定要把医学看做是道德中立的专业他将供人们评价的立场是 作为这样一种观点介绍的医生“可以”或“应该”杀死病人,但 是然后他仅仅考虑更强的那一种观点。他所介绍的两种观点中的 种有关病人的生命质量但是他紧接着又转向涉及医生动机或意向 的观点最后,最异乎寻常的是他把这些观点看做是每一个独立起 早就认为安乐死,仁慈地结束生命,在道德上是可以允许的,并且事实上是 必须做的,只要安乐死实施于(1)一个垂死的病人;(2)有他的同意.(3) 这是摆脱痛苦的唯一办法。”( The Sanctity of Life and the criminal law ( New York: Knopf,1957)、p.31】l 9丹尼尔·卡拉汉( Daniel Callahan)在“ When Se- Determination Rus Amok, Hastings Center Report March-Apil99,p.54中的那篇文章中 的一段话犯了同样错误:“人们说安乐死和医生协助自杀的两个标准动机是我 们的启决权和我们要求他人尤其是医生大发慈悲来解影我们)的精苦。这两个动 机一般被拼凑在·起,形成一个辩护理由。然而,如果将它们单独子以考虑 有内在的理由为什么必须将它们联系在一起一它们就暴露出严重问 题“当然,它们并不是“内在地”联系在起的;只是人们要求它们均具有 道德上的辩护理由比较一卜有人反对这种立场的论证:你毁掉我的油圆是合 法的,仅当(1)我允许你这样做,且(2)它不是一件伟大的艺术品,根据是 这些“理由被单独子以考虑时一且没有内在的理由为什么必须将它们联系 起来时一它们露出严重的向題,即只要这些油画不是伟大的艺术品,你 就能强掉我的任何幅油画或你能毁掉唯一幸存的伦勃朗的作品,因为它是 我的,且我允许你这样做
第…部分 作用的、而不是联合起作用的。让我们来看一下他所提出的其他论 证的运气是否更好。 行医的伦理 卡斯断言医学是一种专业,是“一种固有伦理性质的活动,在 这种活动中技术和行动都是安排好为了贯穿一切的善即天然赋予 的键康目的。1卡斯正是以他的这一断言开始了他的讨论按照卡 斯的观点,每一种专业都有其目的,而从医学的目的是为了健康。 我们可以“合乎论证地推论出某些消极义务的重要性,可将这些消 极义务表述为绝对的不能例外的规则。在我服从的规则中有这条规 则:医生决不可杀人。” 在考虑对这个推论的论证之前,有一点是至关重要的,就是人 们要注意:这里有一个基本的假定末加时论:假定每一种专业都 有一个约束这个专业的唯一目的,卡斯谈到“贯穿一切的善…天 然赋予的键康目的……专业的目的〔斜体是原来的〕,医学这个专 业所献身的善〔斜体为作者所加〕就是健康 他取自其他专业的例子加强了这一假定—教师的目的是帮助 年轻人学习律师的目的是为共当事人洗清不臼之冤,牧师的目的 是照管教区居民的灵魂卡斯断言,由于键康…是很难获得和 保持的…要求医生为…键康的目的服务同时也照管虚弱者 和特定病人的需要,并解除他们痛苦”,从而证明这个假定是能够 成立的,这是确实的1然而解除痛苦不是作为一种目的提出的,甚 至不是医学目的的一部分,而是对医生和病人都是“有限的和脆弱 的”这一事实的让步。 10. Kass, Neither for Love nor Money", p. 29 1.同上,p29 13.同上,p.30
第食俟学的本性 在考虑他的论证时,我们必须牢记他的论证在遵遇另外一个假 定时的命运如何,另外一假定是:像法律、教学以及其他专业一样, 医学有多种甚至有时相互冲突的日的,正如律师不仅仅为其当事人 洗清不白之兔,而且为共当事人提出符合法律的行动建议,替当事 人协商谈判,当事人清账时为他们提出忠告等等,所以医生不仅仅 致力于保持和恢复病人的健康,还要致力于减轻病人的疼痛,当不 可能减轻病人的疼痛时,要安慰病人,并且(或许)还要帮助他们 设法用他们愿选择的方式死亡 医学的限制 卡斯提出的第一个论证建立在任何专业都易于导致的一种“越 位”的基础之上:“明智的划界是建立在能够识别这种越位的基础 上,不加约束的权力易于导致这种越位。这个原理应用到专业上, 就是要建立严格的外部限制——甚至建立不可违犯的禁忌一一以反 对那些每个专业都特别容易有的‘职业危害 卡斯将这一点应用于医学上时论证说,存在着一些使医生容易 接受的特殊诱惑:病人将自己生活中的秘密和隐私泄露给医生,将 自己棵露的身体暴露在医生的目光之下,他们将自己的生命托付给 了医生的技能和判断力。因此、正如希波克拉底的誓言所指出的 14应该指出卡斯的医学概金是多么窄,例如将帮助量女分娩排除在外,因为这 不是治愈疾病,保全功能或恢复整体性。如果人们在一个特设基础上加上促 进身体自然过程的思想那么人们就不得不找到一个办法来阻止允许促进自 然的死亡过程为合法将医学H的局限于少数人的倾向不仅是哲学家干的事 一位医生写文章反对协助自系时说:“通常说来,一个医生提供医疗有两个 理由维持生命和解除痛苦( David Orentlicher,“ Physician participation in Assisted Suicide,"Joumal of the American Medical Association, vo!. 262,n0.13, October6,1989,p.1844)。这就排斥了鼻整形术、分挽、用 手术治疗近桃、从去世丈夫身上收集精子,以及许多其他操作 Kass, "Neither for Love nor Money", p. 36