项目四肺炎病人的护理 案例导入 某男，23岁。畏寒发热，咳藏、咳痰1天入院。病人入院前2天参加运动会后冲凉水澡，当日晚开始 出现畏寒，继而出现高热，当时体温高达40,8℃，全身酸痛不适，在当地诊所按"上呼吸道感染治疗 上述症状稍减轻；昨日开始咳威，咳铁锈色痰，右侧胸痛。发病以来食欲差、精神差，口干，尿黄少。体 温39.8℃，脉搏%次分，呼吸26次分.高热面容，呼吸急促，口唇周围有数个绿豆大小的水泡：右下肺 叩诊呈实音，语额塔强，呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音。血常规：白细胞16.2×10L,中性粒细胞0.88。 X线胸片示右下肺一均匀密度增高阴影 请思考： 1.该病人最可能的诊浙是什么，主要治疗方法有哪些？ 2.有哪些主要护理诊新，怎样护理？ 3.健康教育的内容有哪些 一、概述 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，最常见的病因为 感染，细菌性肺炎最常见。由于病原体变迁、社会人口老龄化、吸烟人群的低龄 化、机械呼吸的普遍应用、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素引起 细菌耐药性增加等，虽然新的强效抗生素不断投入应用，但其发病率和病死率仍 很高。 【病因与发病机制】 肺炎最常见病因为各种病原体感染，各种病原体中以细菌最常见；还有理化 因素、过敏等。感染最常见的诱因有着凉、淋雨、劳累等，吸烟、长期应用免疫 抑制剂和糖皮质激素、有COPD和糖尿病等慢性病史、HV感染等，致免疫力 下降，容易被感染。部分可由上呼吸道感染漫延而来。不适当应用抗生素可引起 正常菌群失调，同时影响免疫功能，发生相关肺炎。 1.分类 (1)按病因分类：病因学分类对于肺炎的治疗有决定性意义。 ①细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等革兰 阳性球菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌：棒 状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌
项目四 肺炎病人的护理 案例导入 某男，23 岁。畏寒发热，咳嗽、咳痰 1 天入院。病人入院前 2 天参加运动会后冲凉水澡，当日晚开始 出现畏寒，继而出现高热，当时体温高达 40.8℃，全身酸痛不适，在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗， 上述症状稍减轻；昨日开始咳嗽，咳铁锈色痰，右侧胸痛。发病以来食欲差、精神差，口干，尿黄少。体 温 39.8℃，脉搏 96 次/分，呼吸 26 次/分。高热面容，呼吸急促，口唇周围有数个绿豆大小的水泡；右下肺 叩诊呈实音，语颤增强，呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音。血常规：白细胞 16.2×109 /L，中性粒细胞 0.88。 X 线胸片示右下肺呈一均匀密度增高阴影。 请思考： 1．该病人最可能的诊断是什么，主要治疗方法有哪些？ 2．有哪些主要护理诊断，怎样护理？ 3．健康教育的内容有哪些？ 一、概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，最常见的病因为 感染，细菌性肺炎最常见。由于病原体变迁、社会人口老龄化、吸烟人群的低龄 化、机械呼吸的普遍应用、医院获得性肺炎发病率增高、不合理应用抗生素引起 细菌耐药性增加等，虽然新的强效抗生素不断投入应用，但其发病率和病死率仍 很高。 【病因与发病机制】 肺炎最常见病因为各种病原体感染，各种病原体中以细菌最常见；还有理化 因素、过敏等。感染最常见的诱因有着凉、淋雨、劳累等，吸烟、长期应用免疫 抑制剂和糖皮质激素、有 COPD 和糖尿病等慢性病史、HIV 感染等，致免疫力 下降，容易被感染。部分可由上呼吸道感染漫延而来。不适当应用抗生素可引起 正常菌群失调，同时影响免疫功能，发生相关肺炎。 1．分类 （1）按病因分类：病因学分类对于肺炎的治疗有决定性意义。 ①细菌性肺炎：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等革兰 阳性球菌；肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌；棒 状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌
②非典型病原体所致肺炎：如支原体、军团菌和衣原体等。 ③病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS 冠状病毒等。 ④真菌性肺炎：如白念珠菌、曲菌、放线菌等。 ⑤其他病原体所致肺炎：如立克次体（如Q热立克次体入、弓形虫（如鼠 形虫)、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。 ⑥理化因素所致的肺炎：如放射性损伤引起的放射性肺炎：胃酸吸入引起的 化学性肺炎：吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎：过敏原 引起机体的变态反应或异常免疫反应时，可引起过敏性肺炎。 (2)按患病环境和宿主状态分类：有利于指导经验治疗。 ①社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,.CAP):也称院外肺炎， 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入 院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌中肺炎链球菌为最主要的病原体，非典型 病原体所占比例在增加，耐药菌普遍。 ②医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP):简称医院内肺炎， 是指病人在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生的感染， 也包括出院后48h内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见，治疗和预防 较困难。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。常见病原体为肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆 菌。除了医院，在老年护理院和慢性病护理院生活的人群肺炎易感性亦高，临床 特征和病因学分布介于CAP和HAP之间，可按HAP处理。 (3)按解剖分类 ①大叶性肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Co孔)向其他 肺泡扩散，致使病变累及单个、多个肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。主要表 现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。 ②小叶性肺炎：指病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺 泡，又称支气管性肺炎。病灶可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺 叶和肺段限制，区别于大叶性肺炎。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺 炎支原体等
②非典型病原体所致肺炎：如支原体、军团菌和衣原体等。 ③病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS 冠状病毒等。 ④真菌性肺炎：如白念珠菌、曲菌、放线菌等。 ⑤其他病原体所致肺炎：如立克次体（如 Q 热立克次体）、弓形虫（如鼠弓 形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。 ⑥理化因素所致的肺炎：如放射性损伤引起的放射性肺炎；胃酸吸入引起的 化学性肺炎；吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎；过敏原 引起机体的变态反应或异常免疫反应时，可引起过敏性肺炎。 （2）按患病环境和宿主状态分类：有利于指导经验治疗。 ①社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：也称院外肺炎， 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入 院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌中肺炎链球菌为最主要的病原体，非典型 病原体所占比例在增加，耐药菌普遍。 ②医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：简称医院内肺炎， 是指病人在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院 48h 后发生的感染， 也包括出院后 48h 内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见，治疗和预防 较困难。误吸口咽部定植菌是 HAP 最主要的发病机制。常见病原体为肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆 菌。除了医院，在老年护理院和慢性病护理院生活的人群肺炎易感性亦高，临床 特征和病因学分布介于 CAP 和 HAP 之间，可按 HAP 处理。 （3）按解剖分类 ①大叶性肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn 孔）向其他 肺泡扩散，致使病变累及单个、多个肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。主要表 现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。 ②小叶性肺炎：指病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺 泡，又称支气管性肺炎。病灶可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺 叶和肺段限制，区别于大叶性肺炎。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺 炎支原体等
③间质性肺炎：以肺间质炎症为主，包括支气管壁、支气管周围间质组织及 肺泡壁。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。可由细菌、支原 体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 2.发病机制正常呼吸道因有支气管内黏液纤毛运载系统，肺泡巨噬细胞 等细胞防御的完整性等，使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定 于病原体和宿主两个因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部 或全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：① 空气吸入：②血行播散：③邻近感染部位蔓延：④上呼吸道菌的误吸，病原体抵 达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出 及细胞浸润。 【临床表现】 1.常见的症状发热、咳嗽、咳痰，痰多为脓性或脓血；呼吸困难与缺氧 的表现：严重者可出现神志和血压改变，如烦躁、嗜睡、表情淡漠、血压下降， 甚至休克。 2.体征可有鼻翼扇动，胸部三凹征：有无呼吸频率、节律异常：胸部叩 诊实音或浊音：肺泡呼吸音减弱或消失、异常支气管呼吸音、干湿啰音、胸膜摩 擦音等。 【辅助检查】 1.血常规有无白细胞计数升高、中性粒细胞核左移、淋巴细胞升高。 2.X线检查有无肺纹理增粗、炎性浸润影等。 3.痰培养有无细菌生长，药敏试验结果如何。 4.血气分析是否有PaO2减低和（或）PaC02升高 【诊断要点】 1.肺炎的诊断 (1)症状和体征：一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短 暂“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛，口唇发绀、鼻翼扇动。胸 部病变区叩诊呈浊音或实音：听诊肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿啰 音。 知识链接
③间质性肺炎：以肺间质炎症为主，包括支气管壁、支气管周围间质组织及 肺泡壁。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。可由细菌、支原 体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 2．发病机制 正常呼吸道因有支气管内黏液-纤毛运载系统，肺泡巨噬细胞 等细胞防御的完整性等，使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定 于病原体和宿主两个因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部 或全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起肺炎：① 空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道菌的误吸，病原体抵 达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出 及细胞浸润。 【临床表现】 1．常见的症状 发热、咳嗽、咳痰，痰多为脓性或脓血；呼吸困难与缺氧 的表现；严重者可出现神志和血压改变，如烦躁、嗜睡、表情淡漠、血压下降， 甚至休克。 2．体征 可有鼻翼扇动，胸部三凹征；有无呼吸频率、节律异常；胸部叩 诊实音或浊音；肺泡呼吸音减弱或消失、异常支气管呼吸音、干湿啰音、胸膜摩 擦音等。 【辅助检查】 1．血常规 有无白细胞计数升高、中性粒细胞核左移、淋巴细胞升高。 2．X 线检查 有无肺纹理增粗、炎性浸润影等。 3．痰培养 有无细菌生长，药敏试验结果如何。 4．血气分析 是否有 PaO2 减低和（或）PaCO2 升高。 【诊断要点】 1．肺炎的诊断 （1）症状和体征：一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短 暂“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛，口唇发绀、鼻翼扇动。胸 部病变区叩诊呈浊音或实音；听诊肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿啰 音。 知识链接
异常支气管呼吸音与湿喝音。 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音，又称管状呼 吸音。见于大叶性肺淡实变、肺纤维化、肺不张、肺内巨大空洞与支气管相通。总之，肺组织实变（声音 传导良好)及肺空洞（声音产生共鸣）是产生异常支气营呼吸音的病理基础， 湿啰音：产生机制：@气流通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。②因病变而关 闭的中小支气营或肺泡因间质渗液而粘合力增强，或油于炎症使肺泡弹性减退，以致于呼气时相互粘合。 菱陷而呈闭合状态，吸气时突然开放，产生爆裂样声音。听诊特点：@是呼吸音以外的附加音。②呈一连 串不连续的水泡破裂音。③多出现于吸气时，或在吸气终未更清楚，少数可出现于呼气早期。④部位固定 (由于重力关系，多在肺底听到。⑤性质不易变。⑥中、小水泡音可同时存在。⑦咳蹴后可减轻或消失。 (2)胸部X线：以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片 状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。另外，也可见两肺弥漫性浸润影 伴空洞或大疱者。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过1个月未完 全吸收者，多与伴有慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病有关。 (3)实验室检查：①细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并 有核左移或细胞内见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可 不增高，但中性粒细胞比例仍高。②病原学检查：痰涂片革兰染色有助于初步诊 断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的 痰液送检，或经纤维支气管炎镜取标本检查，痰细菌培养，诊断敏感性较高。必 要时做血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。③血清学检查：补体结合试验适 用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。 2.评估严重程度 如果肺炎诊断成立，评估病情的严重程度对于预测预后和决定护理级别至关 重要。肺炎的严重性取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全 身炎症反应程度。此外，病人有以下危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： 年龄>65岁：存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心脏、肾衰竭、 慢性肝病、1年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术状态、长期酗酒或营 养不良、长期应用免疫抑制剂等。 我国制定的重症肺炎标准为：①意识障碍。②呼吸频率>30次/分。③ Pa0,<60mmHg、Pa0,/Fi02<300,需行机械通气治疗。④血压<90/60mmHg。⑤
异常支气管呼吸音与湿啰音。 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音，又称管状呼 吸音。见于大叶性肺炎实变、肺纤维化、肺不张、肺内巨大空洞与支气管相通。总之，肺组织实变（声音 传导良好）及肺空洞（声音产生共鸣）是产生异常支气管呼吸音的病理基础。 湿啰音：产生机制：①气流通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音。②因病变而关 闭的中小支气管或肺泡因间质渗液而粘合力增强，或由于炎症使肺泡弹性减退，以致于呼气时相互粘合、 萎陷而呈闭合状态。吸气时突然开放，产生爆裂样声音。听诊特点：①是呼吸音以外的附加音。②呈一连 串不连续的水泡破裂音。③多出现于吸气时，或在吸气终末更清楚，少数可出现于呼气早期。④部位固定 （由于重力关系，多在肺底听到）。⑤性质不易变。⑥中、小水泡音可同时存在。⑦咳嗽后可减轻或消失。 （2）胸部 X 线：以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片 状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。另外，也可见两肺弥漫性浸润影， 伴空洞或大疱者。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过 1 个月未完 全吸收者，多与伴有慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病有关。 （3）实验室检查：①细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并 有核左移或细胞内见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可 不增高，但中性粒细胞比例仍高。②病原学检查：痰涂片革兰染色有助于初步诊 断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的 痰液送检，或经纤维支气管炎镜取标本检查，痰细菌培养，诊断敏感性较高。必 要时做血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。③血清学检查：补体结合试验适 用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。 2．评估严重程度 如果肺炎诊断成立，评估病情的严重程度对于预测预后和决定护理级别至关 重要。肺炎的严重性取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全 身炎症反应程度。此外，病人有以下危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： 年龄>65 岁；存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心脏、肾衰竭、 慢性肝病、1 年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术状态、长期酗酒或营 养不良、长期应用免疫抑制剂等。 我国制定的重症肺炎标准为：①意识障碍。②呼吸频率>30 次/分。③ PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。④血压<90/60mmHg。⑤
胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。⑥少尿：尿量 <20mlh,或急性肾衰竭需要透析治疗。⑦低体温(<35℃)。 3.确定病原体痰标本做涂片镜检和细菌培养可帮助确定致病菌。同时做 血液和胸腔积液细菌培养，可帮助确定病原菌。 【治疗要点】 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则， 即对病原体给予针对性治疗。根据本地区肺炎病原体的流行病学资料，按社区获 得性肺炎或医院感染肺炎选择抗生素进行经验性治疗，再根据病情演变和病原学 检查结果进行调整。 抗生素治疗后48~2h应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状 改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。 【护理诊断】 1.体温过高与肺部感染有关。 2.清理呼吸道无效与胸痛，气管及支气管分泌物增多、黏稠，疲乏有关。 3.潜在并发症：感染性休克。 4.气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 5.疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。 【护理措施】 1.休息发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症 状。 2.饮食护理补充水分给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半 流质，以补充高热引起的营养物质消耗。心肾功能正常者鼓励多饮水，~2L。 轻症者无需静脉补液，食欲差或不能进食者、失水明显者可遵医嘱静脉补液，补 充因发热而丢失较多的水和盐，加快毒素排泄和热量散发。心脏病或老年人应注 意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口 唇抱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。 3.降温护理高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐 渐降温为宜，防止虚脱。儿童要预防惊厥，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免 大汗、脱水和干扰热型观察。病人出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉
胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h 内病变扩大≥50％。⑥少尿：尿量 <20ml/h，或急性肾衰竭需要透析治疗。⑦低体温（<35℃）。 3．确定病原体 痰标本做涂片镜检和细菌培养可帮助确定致病菌。同时做 血液和胸腔积液细菌培养，可帮助确定病原菌。 【治疗要点】 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则， 即对病原体给予针对性治疗。根据本地区肺炎病原体的流行病学资料，按社区获 得性肺炎或医院感染肺炎选择抗生素进行经验性治疗，再根据病情演变和病原学 检查结果进行调整。 抗生素治疗后 48～72h 应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状 改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而 X 线胸片病灶吸收较迟。 【护理诊断】 1．体温过高 与肺部感染有关。 2．清理呼吸道无效 与胸痛，气管及支气管分泌物增多、黏稠，疲乏有关。 3．潜在并发症：感染性休克。 4．气体交换受损 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 5．疼痛：胸痛 与肺部炎症累及壁层胸膜有关。 【护理措施】 1．休息 发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症 状。 2．饮食护理 补充水分给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半 流质，以补充高热引起的营养物质消耗。心肾功能正常者鼓励多饮水，l～2L/d。 轻症者无需静脉补液，食欲差或不能进食者、失水明显者可遵医嘱静脉补液，补 充因发热而丢失较多的水和盐，加快毒素排泄和热量散发。心脏病或老年人应注 意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口 唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。 3．降温护理 高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐 渐降温为宜，防止虚脱。儿童要预防惊厥，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免 大汗、脱水和干扰热型观察。病人出汗时，及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉