教案首页 教师_课程名称_中医诊断学专业名称_中医学授课序次_43授课类型理论 班级 授课日期 第十一章病案书写 第一节病案的内容和书写要求 授课题目(章,节) 教学目的与要求 1、掌握病案书写的概念和内容、中医病案书写通则 2、熟悉病案的标题名称使用规范,住院病案内容排序 3、了解病案书写在诊疗活动中的作用和意义 教学重点病案书写的基本内容 教学难点无 复习内容 疾病诊断的一般途径是什么?
教 案 首 页 教师 课程名称 中医诊断学 专业名称 中医学 授课序次 43 授课类型 理论 班 级 授课日期 授课题目(章,节) 第十一章 病案书写 第一节 病案的内容和书写要求 教学目的与要求: 1、掌握病案书写的概念和内容、中医病案书写通则 2、熟悉病案的标题名称使用规范，住院病案内容排序 3、了解病案书写在诊疗活动中的作用和意义 教学重点:病案书写的基本内容 教学难点:无 复习内容: 疾病诊断的一般途径是什么？
教案续页 基本 内 容 辅助手段和时间分配 第十一章病案书写 第一课时 概述 10分钟 (一)中医“病案”的含义 病案又称“病历”,诊籍,是记载患者疾病发生发展、演变预后、 诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案,也是复诊、转诊、会诊 及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依 据。 (二)病案的意义 病案作为第一手信息资料,对中医医疗、保健、教学、科研、 医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功,反 映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。 (三)病案的沿革 25分钟 汉淳于意,首创“谂诊籍"。宋许叔微《伤寒九十论》是我国第 部医案专著等。 第一节病案的内容与书写要求 病案书写通则 病案的内容和要求,应依照《中医病案规范(试行》的规定 (一)文字、格式、用语及书写要求 1、中医病案内容的书写要求内容完整重点突出主次分明,条 理清晰,语句精练,字迹清楚,书写整洁,无错别字、自造字
教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 第十一章 病案书写 第一课时 10 分钟 25 分钟 概述 (一)中医“病案”的含义 病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、演变预后、 诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊 及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依 据。 （二）病案的意义 病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、 医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，反 映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。 （三）病案的沿革 汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十论》是我国第 一部医案专著等。 第一节 病案的内容与书写要求 一、病案书写通则 病案的内容和要求，应依照《中医病案规范（试行）》的规定 （一）文字、格式、用语及书写要求 1、中医病案内容的书写要求内容完整,重点突出,主次分明，条 理清晰，语句精练，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字
2、除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处用红墨 水笔外,其他书面文字书写一律用钢笔和蓝黑色墨水 3、简化字的使用标准:应以中华人民共和国语言文字工作委 员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。 4、病案中毎页均填写患者姓名、病案号和页序号。 教案续页 基本内容 辅助手段和时间分配 5、中医术语的正确使用,中药名称的使用和西医疾病诊断及 手术名称的使用。 6、病案中正确的护理记录案书写 7、病案中要正确使用标点符号和数字。 8、病案书写要求使用统一印刷的纸张 (二)病案书写的时限 1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次 病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录 会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。 3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成,必要时 及时讨论,住院病案要求在出院后48小时内完成归档。 4、“病案首页”实行按科室(或病区)签署首页制度,要求在 出院后2周内完成 (三)病案书写人员资格要求
2、除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处用红墨 水笔外，其他书面文字书写一律用钢笔和蓝黑色墨水。 3、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委 员会 1986 年 10 月 10 日发布的《简化字总表》为准。 4、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号。 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 5、中医术语的正确使用，中药名称的使用和西医疾病诊断及 手术名称的使用。 6、病案中正确的护理记录案书写 7、病案中要正确使用标点符号和数字。 8、病案书写要求使用统一印刷的纸张。 （二）病案书写的时限 1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次 病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、 “会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在 24 小时内完成。 3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡 1 周内完成，必要时 及时讨论，住院病案要求在出院后 48 小时内完成归档。 4、“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在 出院后 2 周内完成。 （三）病案书写人员资格要求
1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。 2、获得执业医师资格者可书写住院记录 3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。 (四)病案的阅批 1、病案不得涂改、挖补或剪贴 2、住院医师负责指导和督促实习医师,进修医师书写病案,并负 责阅改住院病历,主治医师负责阅改住院记录,并负责病案质量 正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病案质量。 3、住院病案在一页中阅改超过三处,须重新抄写。 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后,不得再做任何修改。 (五)其他要求 1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。 教案续页 基 本 内容 辅助手段和时间分配 2、每份住院病案中必须有“住院记录 3、每份病案一般应体现三级医师查房。 4、各项化验、检査报告单分类粘贴,整齐有序、标记清楚 5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。 6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构 二、病案的标题名称使用规范 10分钟
1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。 2、获得执业医师资格者可书写住院记录。 3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。 （四）病案的阅批 1、病案不得涂改、挖补或剪贴 2、住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并负 责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量； 正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。 3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。 （五）其他要求 1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 2、每份住院病案中必须有“住院记录”。 10 分钟 3、每份病案一般应体现三级医师查房。 4、各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序、标记清楚。 5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。 6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。 二、病案的标题名称使用规范
1、病案:患者在门、急诊和住院期间的全部诊疗资料 2、门诊病案 3、急诊病案 4、住院病案 5、住院病历 6、住院记录 7、病程记录 8、交班记录 9、接班记录 10、转出记录 11、转入记录 12、阶段小结 13、出院记录 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 14、死亡记录 15、术前讨论记录 16、手术记录
1、病案：患者在门、急诊和住院期间的全部诊疗资料 2、门诊病案 3、急诊病案 4、住院病案 5、住院病历 6、住院记录 7、病程记录 8、交班记录 9、接班记录 10、转出记录 11、转入记录 12、阶段小结 13、出院记录 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配 14、死亡记录 15、术前讨论记录 16、手术记录