第二课时 17、诊断 10分钟 三、住院病案内容排列顺序 (一)住院期间病案内容排列顺序 (二)出院后病案内容装订顺序 25分钟 四、中医病案书写的重点内容 (一)主诉的确定与正确书写 1、主诉的含义:主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其 持续时间。 2、主诉的确定对临床有重要的意义 (1)为确定主症提供范围和依据 (2)提示病情的轻重缓急及其救治原则 (3)确定询问或检查的主次和顺序。 (4)确定病种和辨别病位或病性的主要依据 (5)决定现病史与既往史书写的内容。 3、主诉的书写要求 (1)主诉只能写症状或体征,而不能用病名(证)名代替。 (2)主诉为主要症状或体征,主诉一般只允许有1-3个。 (3)主诉的时间要求写清楚 (4)主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。 (5)主诉应是精炼的医学术语。 教案续页 基本 内 容 辅助手段和时间分配
17、诊断 第二课时 10 分钟 25 分钟 三、住院病案内容排列顺序 （一）住院期间病案内容排列顺序 （二）出院后病案内容装订顺序 四、中医病案书写的重点内容 （一）主诉的确定与正确书写 1、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其 持续时间。 2、主诉的确定 对临床有重要的意义 （1）为确定主症提供范围和依据。 （2）提示病情的轻重缓急及其救治原则。 （3）确定询问或检查的主次和顺序。 （4）确定病种和辨别病位或病性的主要依据。 （5）决定现病史与既往史书写的内容。 3、主诉的书写要求 （1）主诉只能写症状或体征，而不能用病名（证）名代替。 （2）主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有 1—3 个。 （3）主诉的时间要求写清楚。 （4）主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。 （5）主诉应是精炼的医学术语。 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分配
(二)现病史与既往史的划分及书写要求 1、现病史与既往史的划分 现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的 病史两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准 即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容,主诉所述病症及 其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现病史 与既往史,不仅首先要确定好主诉的内容及时间,并且也要根据病 情进行综合分析。 2、书写要求 (1)发病时间、发病诱因,发病缓急等,要记录确切 (2)入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录 (3)现在症状应书写清楚。 (三)病案中“诊断”的内容及书写 1、中医病案书写中所规定的“诊断内容”:应包括中医诊断和西医 诊断,中医诊断又包括病名诊断和证名诊断 2、中医病名、证名诊断要求 (1)要使用中医的病名、证名,而不能以西医病名、综合征等代 (2)不能将病名与证名合并为一进行诊断 (3)若现存有几种病,应按重要的、急性的、本科的在先,次要 的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列
（二）现病史与既往史的划分及书写要求 1、现病史与既往史的划分 现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的 病史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准， 即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症及 其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现病史 与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要根据病 情进行综合分析。 2、书写要求 （1）发病时间、发病诱因，发病缓急等，要记录确切。 （2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。 （3）现在症状应书写清楚。 （三）病案中“诊断”的内容及书写 1、中医病案书写中所规定的“诊断内容”：应包括中医诊断和西医 诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。 2、中医病名、证名诊断要求： （1）要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代 替。 （2）不能将病名与证名合并为一进行诊断。 （3）若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要 的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列