二章死亡的区分 和混乱。 相反,这里我们试图把握那些可能被认为是医生协助自杀的经 典案例:可以允许医生给那些处于临终状态,自愿请求医生对他们 的死亡提供协助,并且这种请求在治疗忧郁症之后仍然提出的、有 行为能力的、知情的临终病人,提供死亡手段吗?↓如果在这种情 况下仍不允许医生这么做那么就几乎不可能有允许医生协助自杀 的情况存在了。 坚持认为在这种情况下也不能允许医生这么做的一个重要理由 来自过去,集中于这样的思想:医生不可有意杀死他的病人。这 3.关于忧郁症这一点将在讨论滑城的第章加以讨论。插入这里是悬考虑到这样 的事实;证据表明胸人的忧郁和疼痛并非总能得到合适的诊断,即使诊断了 也得不到合适的冶疗。简言之,对这些病人的姑息治疗并不是像应该那样提 供其含义是如果像应该的那样提供姑息治疗请求医生协助自杀的病人数量 将会减少也有证据表明这一点,正是要解决这类问题临终关怀运动扎下了 根,并前途无量。参阅例如 Robert j. Misbin," Phsicians Aid in Dying, w England Journa! of Medicine, no 325, 1991, pp. 1304-1307: F. Brescia,"Killing the Known Dying: Notes of a Death Watcher Joumal of Pain and Symptom Management, vol 6,1991 Russell Ogden, "Palliative Care and Euthanasia: A Continuum of Care,'" Journal of Palliative Care, vol. 10, 1994, pp 82-85; K M. Foley,"The clationship of Pain and Symptom Management to Patient Requests for Physician Assisted Suicide, " Jouma! of Pain and Symptom Management, vol. 6. 1991. pp 289-297: CA RM. L. Buchan and s.w. Tolie. "Pain Relief for Dying Persons: Dealing with Physicians' Fear and Conccms,. Journal ofca! Ethics vol61995,四53-61.导致忧槨的一些心理学和精神病 学国素也适用干请求安乐死或医生协助自杀的许多人关于这方面的文章请阅 D. Wasserman and J. Wasserman, "Danger of Assister Suicide for patients with Mental Suffering” The lancet,wl34,1994p82以后,关于作 为安乐死的替代办法的临终关怀运动的兴起以及它如何能消除对安乐死的需要 的讨论,请阅RJ. Miller," Hospice Care as an alternative to euthanasia Law, Mcdicine and Ileaith Care, vol. 20. 1992, pp. 127. 13 4.正如我们在第一章看到的、卡斯提出的这类断言、对其医生在医疗中的角色
第一部分 个问题这样提出来—集中在不能有意杀人这一思想上是在医 协助自杀的情况下医生并非有意杀死病人,病人使用医生提供 的手段杀死了他自己。那就是为什么在这种情况下使用“自杀”这 个术语的理由。然而,自杀是医生协助的,因为医生提供了死亡的 手段。因此,中心问题就成为一个是否可允许医生在其临终病人请 求下为病人开出致死药物的处方,而(实际上毫无疑问)知道病人 将使用这种手段杀死自己。在这种情况下开出致死处方,麽生不就 是帮助杀死了他的病人吗?在主动自愿安乐死的情况下病人所做的 切是自己服用医生有意提供给他的致死药物那么在主动自愿安 乐死(AVE)与医生协助自杀(PAS)之间存在真正的道德区别 吗?不正是借用医生的努力才引起或带来了病人的死亡吗?而这个 死亡正是医生预见到会有极高的概率随之发生的。如果这是确实 的,那么医生应该去做这些事情吗? 在上述论证路线中各种各样的思路纠缠在一起而变得模糊不 清如果要澄清医生协助自杀的道德性的争论,就要对这些思路加 以区分。下面特对三种思路进行讨论:杀死,意欲死亡,引致死 病人方面自愿请求医生协助自杀如何在道德上影响医生的立 场是病人还是医生最后采取行动的问题以及自愿主动安乐死与医 生协助自杀之间的道德区别问题。 医生协助自杀时,医生并没有杀死病人他只是提供死亡的手 段,靠他提供的手段病人杀死他自己。所以对医生杀人的任何直接 指控都不成立。 不过,能否拿出理由来根据医生预见和意向什么来间接地指控 的概念非常重要在这方面也请参: Edmund pellegrino," Doctors Must ot Kill, Joumal of Clinical Ethics, vol. 3, 1992, pp. 95-102: ELR willard Gaylin et al.,"Doctors Must Not Kill", Joumal of the American Medical Association, vol. 259, 198B, pp. 21391
第一章死亡的区分 医生吗?在上面的医生协助自杀的例子里医生清楚地知道他的病 人将使用他所提供的死亡手段肯定可能有他不能预见这一点的例 子·例如医生可能认为他的病人只是想放心,如果他渴望结束 切,他就可以结束一切,或者认为到时候病人无法亲自使用医生提 供的死亡手段或者医生可能对病人是否能够亲自采取行动根本不 能肯定。所以,很可能有这样的情况,实际上不能肯定医生能预见 病人一定杀死自己。尽管如此,正如我们的经典案例所证明的那 样,存在着医生的确能预见这一点的情况 医生意欲他的病人死亡吗?例如在让病人放心的情况下医生 显然没有使病人死的目的。尽管如此,存在一些显而易见的案 例,说明似乎很清楚医生意欲病人死亡。例如,假设一位医生为他 的病人提供致死手段,而病人肯定会使用这些手段,通过使病人杀 死自己而达到解除疼痛和痛苦的目的;这似乎有足够的理由这样 说医生既预见了病人的死亡也意欲病人的死亡。所以,在医生协 助自杀时,即使医生没有杀死他的病人,但在医生既预见也意欲病 人死亡的情况下,我们能不指控他吗? 但是指控什么?反对医生协助自杀的人强调我们不希望医生杀 死他们的病人;但是医生并没有杀死他们的病人。我们希望医生意 欲他们病人死亡吗?当然,可能人们坚持认为,意欲其病人死亡的 医生最后更可能去杀死病人;不过,先不管这种推测心理学,为什 么医生不可以意欲其病人死亡呢?为什么医生不能有意通过让其病 人使用他所提供的手段杀死自己以解除病人的疼痛和痛苦呢?这里 意欲病人的死亡与杀死病人不是一回事难以理解这一差异的部分 原因是由于把医生协助自杀与其他种类的死亡混淆在一起 有些医生和伦理学家认为,倘若医生的意向是解除疼痛和痛 苦,给予能够导致呼吸抑制的足量吗啡是可以允许的,尽管所有具 有医学资格的人都知道那个剂量的吗啡引起或加速死亡的概率很 高。然而,如果医生直接的意向是病人的死亡,那么就不许给吗啡
第·部分 了。·吁是,有些人就试图将这两类医生及其两类行动的道德区别 定位在他们的意向的区别上。一类医生意欲杀死他们的病人另一 类医生意欲解除其病人的痛苦,当时他们都预见到随后会发生病人 的死亡或者会加速病人的死亡。那么,人们要断言的是,我们能够 使用意欲死亡和预见死亡之间的区分,找出两类医生在道德上的差 异:一类是通过注射吗啡而有意杀死病人,另一类只是预见到病人 死亡是他注射吗啡的结果。 当然许多人会认为在吗啡案例中两类医生在开始有某些共同 点,一般地,无论医生意向的性质如何,我们都会认为给病人注射 必不可少的量的吗难引起病人死亡的医生是病人死亡的原因或部 分原因毕竟、当我们说医生使用这种剂量“知道会引致”他病 人死亡时,我们是在肯定,(1)死亡不是由意外事件或者过失引起 的,(2)死亡不是作为疏忽或无知的结果而发生的,(3)死亡不是 偶然地或作为突发因素的结果而发生的,且(4)死亡是某种选择 藏决定的产物医生以某种方式选择的行动引致他的病人死亡;他 给病人注射了一定剂量的吗啡因而他是其病人死亡的产生作用的 起原因作用的动因。 当然根据这种因果关系论证,人们不一定总是(即使通常会) 断言医生的选择和行动是死亡的全部原因;有时它们仅仅是死亡的 部分原因。但是随着因果关系的成立,在医生方面起原因作用的动 5.显然,这种想法是,如果医生直接意欲他的病人死亡,井给病人注射羁啡,如 果作为注射吗哇的结果病人死',那么医生犯有谋杀罪 6有关在这种情境下对死亡原因的讨论参阅:RG.Frey,“ Intention, Foreigh and Killing. "in Tom L. Beauchamp. ed, Intending Death(Englewood Cliffs,;NJ: Prentice·Ha、1996;以及 Dan brock, Life and Death(lNew York: Cambridge University Press.1993,p.191-19也请鑫阅: Martin Benjamin, " Death Where Is Thy Cause?". Hastings Center Report, vol 6,1976,pp.15-16,有关原因计论的概述,参阅:TomL. beauchamp, The Justification of Physician-Assisted Deaths, Indiana Law Review. vol.29,1996,pp.1]82f
第二章死的风分 因可能被认为在道德上是至关重要的:无论他有意杀死还是心照不 宜地造成死亡,都是他引起」死亡,至少乍一看来他对他所引起的 死亡负有道德责任。无论我们是否继续把死亡的道德责任归咎于 他我们都可以来考虑他决策时考虑了什么和遗漏了什么,他的那 些考虑是否合乎道德的等等。因此,一个人可能试图以这样的方式 表明两类医生(一类是有意杀死,另一类是心照不宜地造成死亡 的道德立场并没有明显的不同。 在使用吗啡的案例中,医生怎么才能不是死亡的一部分原因 呢?如果他给予了大剂量的吗啡诱发∫呼吸抑制和病人死亡,而我 们人为地将这个死亡完全归咎于呼吸衰竭而不指出导致呼吸衰竭抑 制的原因是什么,这就好像是人为地把一个人的死亡归咎于火车轧 过去,而不指出有人在火车前推了他一把一样。在这种情况F,医 生心照不宣地和故意地给他的病人注射了他预见到会诱发病人呼吸 抑制剂量的吗啡:他预见的情况发生了,并且他的病人死了。 医生自己给病人注射吗啡的积极行动对引起其病人死亡起了部 分作用从病人疾病发生时候开始的因果序列并没有继续到病人的 死亡。相反,医生的积极行动干预了这原来的因果序列,并且医生 的行动开始了 的因果链这个因果链以病人因呼吸抑制而死 亡为结局 那么,在使用吗啡的案例中,医生如何选择行动很重要。根据 因果结局来看,发生什么取决于他决定做什么,并且他对他的决定 是有责任的,虽然此刻尚未追究他的罪责。在这样的意义上,他对 这个决定负有控制的责任,即这是他做出的决定,他对作为他所做 出的决定的结果的随后发生的事情负有原因上的责任。因此,控制 的责任是一个表示因果关系的概念,它与-个人的决定和随后发生 的后果有关。(我们要回到使用吗啡的案例,因为我们需要讨论这 样的案例:医生在病人的请求下给了吗啡,病人完全意识到这种剂 量的吗啡意味着什么。在这种案例中,病人和医生共同控制病人随 后发生的后果。)