全国卫生健康监督统计调查制度.pdf_P11-P15

2.3.4公共场所卫生监督案件查处信息卡表号:卫健统10表被查处单位(个人) 制定机关:国家卫生健康委注册地址: 批准机关:国家统计局地址: 批准文号:国统制[2018]50号行政区划代码:口口口口口口有效期至:2021年04月被查处单位统一社会信用代码:口口口口口口口口口口口口口口口口口旦被查处单位经济类型代码:口旦、基本情况法定代表人(负责人身份证件名称证件号码:口口口囗囗囗口口口囗口口口口口口口口是否学校内二、单位类别宾馆口旅店口招待所口车马店口公共浴室口理发店口美容店口影剧院囗录像厅(室)口游艺厅(室)口舞厅口音乐厅口体育场(馆)口游泳场(馆)口公园口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口商场(店)口书店口候诊室口候车(机、船)室口公共交通工具口、案件查处情况 1.案件名称 (1)在卫生健康监督检查中发现口(2)卫生机构监测报告口(3)社会举报口 4)上级卫生健康行政机关交办口(5)下级卫生健康行政机关报请口(6)有关部门移送口 3.违法事实:(可多选) (1)违反卫生管理有关规定口 (2)违反设施设备和公共卫生间有关规定囗 (3)违反通风系统有关规定口 (4)违反公共用品用具有关规定口 (5)违反预防性卫生审查有关规定口 (6)违反危害健康事故处置有关规定口 4.处罚依据 5.处罚程序:(1)简易程序口(2)一般程序口(组织听证口) 6.处罚过程案日期:口口口口年口口月口口日作出行政处罚决定日期:旦口口年口囗月旦口日 7.行政处罚决定:(可多选)处罚文号或编号 (1)警告口(2)罚款口罚款金额口口口口口元(3)停业整顿口 (4)吊销卫生许可证口 8.行政处罚机关: 9.行政强制及其他措施:(可多选)责令改正口封闭场所口封存相关物品口其他口 10.行政复议:维持口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法口 11.行政诉讼:驳回原告诉讼请求口撤销口部分撤销口重新作出具体行政行为口限期履行口变更口确认违法或无效口 12.结案情况:(1)执行方式:自觉履行口强制执行口

10 2.3.4 公共场所卫生监督案件查处信息卡被查处单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□ 被查处单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被查处单位经济类型代码：□□ 一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否学校内：是□ 否□ 二、单位类别宾馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 三、案件查处情况 1．案件名称： 2．案件来源：（1）在卫生健康监督检查中发现□（2）卫生机构监测报告□ （3）社会举报□ （4）上级卫生健康行政机关交办□ （5）下级卫生健康行政机关报请□（6）有关部门移送□ 3．违法事实：（可多选）（1）违反卫生管理有关规定□ （2）违反设施设备和公共卫生间有关规定□ （3）违反通风系统有关规定□ （4）违反公共用品用具有关规定□ （5）违反预防性卫生审查有关规定□ （6）违反危害健康事故处置有关规定□ 4．处罚依据： 5．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□） 6．处罚过程：立案日期：□□□□年□□月□□日作出行政处罚决定日期：□□□□年□□月□□日 7．行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号：（1）警告□（2）罚款□ 罚款金额□□□□□元（3）停业整顿□ （4）吊销卫生许可证□ 8．行政处罚机关： 9．行政强制及其他措施：（可多选）责令改正□ 封闭场所□ 封存相关物品□ 其他□ 10．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 11．行政诉讼：驳回原告诉讼请求□ 撤销□ 部分撤销□ 重新作出具体行政行为□ 限期履行□ 变更 □ 确认违法或无效□ 12．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□ 表号：卫健统 10 表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2018]50 号有效期至：2021 年 04 月

2.3.5生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人): 表号:卫健统11表制定机关:国家卫生健康委注册地址批准机关:国家统计局地址: 批准文号:国统制[2018150号行政区划代码:口口口口口口有效期至:2021年04月被监督单位统一社会信用代码:口口口口口口口口口囗囗囗囗口口口口囗被监督单位经济类型代码:口口基本情况法定代表人(负责人) 身份证件名称: 证件号码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口在岗职工数口口口口供管水人员数口口口口持健康合格证明人数口口口口卫生知识培训合格人数口口口口日供水能力口口口口口口口口吨供水人口数囗口口口口旦万人是否在学校内:是口否口二、单位类别 1.集中式供水:(1)公共供水:城市口乡镇口(2)自建设施供水口(3)分质供水口 2.二次供水:(1)居民住宅口(2)单位口、水源水类型(可多选) 1.地表水:江河口湖泊口水库口窖水口其他口 2.地下水:浅层口深层口泉水口其他口四、制水工艺(可多选) 1.混凝沉淀口2.过滤口3.消毒口4.深度处理口5.特殊处理口 1.消毒设施:有口无口消毒方式:氯化消毒口二氧化氯消毒口臭氧消毒口紫外线消毒口其他口 2.加药设施:有口无口加药方式:机械加药口部分机械加药口人工加药口六、检验能力 1.检验室:有口无口2.检验员数口口检验内容(可多选):微生物指标口毒理指标口感官性状和一般化学指标口放射性指标口消毒剂指标口 4.可检项目口口口项:其中常规指标口口项非常规指标口口项七、卫生许可情况 1.卫生许可证号: 2.新发口变更口延续口注销口日期:口口口口年囗口月口口日有效期截止:口口口口年囗口月口口日 3.行政许可机关八、营业状态 1.正常口2.关闭口报告单位报告单位负责人报告人报告日期填报说 1.本卡由各级卫生健康监督机构填报。 2.本卡报告范围为辖区内所有集中式供水单位:设定二次供水卫生许可地区取得卫生许可证的二次供水 12

12 2.3.5 生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□ 供管水人员数□□□□ 持健康合格证明人数□□□□ 卫生知识培训合格人数□□□□ 日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□.□□万人是否在学校内：是□ 否□ 二、单位类别 1．集中式供水：（1）公共供水：城市□ 乡镇□ （2）自建设施供水□ （3）分质供水□ 2．二次供水：（1）居民住宅□ （2）单位□ 三、水源水类型（可多选） 1．地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□ 2．地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□ 四、制水工艺（可多选） 1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□ 五、消毒 1．消毒设施：有□ 无□ 消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□ 2. 加药设施：有□ 无□ 加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□ 六、检验能力 1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数□□ 3．检验内容（可多选）：微生物指标□ 毒理指标□ 感官性状和一般化学指标□ 放射性指标□ 消毒剂指标□ 4．可检项目□□□项：其中常规指标□□项非常规指标□□项七、卫生许可情况 1．卫生许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止：□□□□年□□月□□日 3．行政许可机关：八、营业状态 1．正常□ 2．关闭□ 报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：填报说明： 1．本卡由各级卫生健康监督机构填报。 2．本卡报告范围为辖区内所有集中式供水单位；设定二次供水卫生许可地区取得卫生许可证的二次供水表号：卫健统 11 表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2018]50 号有效期至：2021 年 04 月

2.3.6生活饮用水卫生监督检查信息卡被监督单位(个人): 表号:卫健统12表注册地址: 制定机关:国家卫生健康委批准机关:国家统计局地址: 批准文号:国统制[2018]50号行政区划代码:口口口口口口有效期至:2021年04月被监督单位统一社会信用代码:口口口口口口口口口口口口口口口口口旦被监督单位经济类型代码:口口基本情况法定代表人(负责人) 身份证件名称证件号码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口是否在学校内:是口否口二、监督类别 1.集中式供水:(1)公共供水:城市口乡镇口(2)自建设施供水口(3)分质供水口 2.二次供水:(1)居民住宅口(2)单位口监督检查形式日常检查口专项检查口四、监督检查内容 1.持有效卫生许可证是口否口未检查口合理缺项口 2.持有效体检合格证明是口否口未检查口 3.供管水人员经卫生知识培训是口否口未检查口 4.集中式饮用水水源卫生防护符合卫生要求是口否口未检查 5.供水水质消毒符合要求是口否口未检查 6.开展水质自检是口否口未检查口 7.使用的涉水产品持有效卫生许可批件是口否口未检查口 8.二次供水设施防护及周围环境符合要求是口否口未检查口 9.二次供水储水设备定期清洗消毒是口否口未检查口五、监督抽检 1.现场快速检测口抽检件数口口口口合格件数口口口口 2.实验室检测口抽检件数口口口口合格件数口口口口六、营业状况 1.正常口2.关闭囗七、制作卫生监督意见书责令整改:有口无口、检查日期:口口口口年口口月口口日抽检日期:口口口口年口口月口口日九、监督员报告单位报告单位负责人报告人: 报告日期填报说明: 1.本卡由各级卫生健康监督机构填报 2.本卡报告范围为辖区生活饮用水单位的日常监督检査、抽检信息。包括被监督单位和日常检査中发现的未取得卫生许可证的单位的信息。 14

14 2.3.6 生活饮用水卫生监督检查信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否在学校内：是□ 否□ 二、监督类别 1．集中式供水：（1）公共供水：城市□ 乡镇□ （2）自建设施供水□ （3）分质供水□ 2．二次供水：（1）居民住宅□ （2）单位□ 三、监督检查形式日常检查□ 专项检查□ 四、监督检查内容 1．持有效卫生许可证是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 2．持有效体检合格证明是□ 否□ 未检查□ 3．供管水人员经卫生知识培训是□ 否□ 未检查□ 4．集中式饮用水水源卫生防护符合卫生要求是□ 否□ 未检查□ 5．供水水质消毒符合要求是□ 否□ 未检查□ 6．开展水质自检是□ 否□ 未检查□ 7．使用的涉水产品持有效卫生许可批件是□ 否□ 未检查□ 8．二次供水设施防护及周围环境符合要求是□ 否□ 未检查□ 9．二次供水储水设备定期清洗消毒是□ 否□ 未检查□ 五、监督抽检 1.现场快速检测□ 抽检件数□□□□ 合格件数□□□□ 2.实验室检测□ 抽检件数□□□□ 合格件数□□□□ 六、营业状况 1．正常□ 2．关闭□ 七、制作卫生监督意见书责令整改：有□ 无□ 八、检查日期：□□□□年□□月□□日抽检日期：□□□□年□□月□□日九、监督员：、报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：填报说明： 1．本卡由各级卫生健康监督机构填报。 2．本卡报告范围为辖区生活饮用水单位的日常监督检查、抽检信息。包括被监督单位和日常检查中发现的未取得卫生许可证的单位的信息。表号：卫健统 12 表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2018]50 号有效期至：2021 年 04 月