2.3调查表式 2.3.1建设项目卫生审查信息卡 表号:卫健统7表 申请单位 制定机关:国家卫生健康委 注册地址 批准机关:国家统计局 地址: 批准文号:国统制[2018]50号 有效期至:2021年04月 行政区划代码:口口口口口口 申请单位统一社会信用代码:口口口口口口口口口口口口口口口口口口 申请单位经济类型代码:口口 一、基本情况 法定代表人(负责人): 身份证件名称 证件号码:口口口口口口囗口口口口口口口口口口口 项目名称 建筑面积:口口口口口口口囗m 监督情况 1.专业类别: 公共场所卫生口生活饮用水卫生口放射诊疗口其他口 2.项目性质 新建口改建口扩建口 (1)放射诊疗 建设项目危害类别:一般口严重口 放射防护预评价审核:同意口不同意口审核日期:口口口口年口口月口口日 放射防护设施竣工验收:合格口不合格口验收日期:口口口口年口口月口口日 (2)其他专业 选址和设计卫生审查:同意口不同意口审查日期:口口口口年口口月口口日 竣工验收 合格口不合格口验收日期:口口口口年囗口月口口 报告单位 报告单位负责人 报告人 填报说明: 1.本卡由各级卫生健康监督机构填报 2.本卡报告范围为辖区内实际开展了卫生审查的新建、改建、扩建等的建设项目。 3.本卡为实时报告,应在建设项目(包括跨年度的建设项目)每完成一个阶段的预防性卫生监督后5个 工作日内填报:在完成下一阶段的预防性卫生监督后5个工作日内,对信息卡相应内容进行补充或修正填报
5 2.3 调查表式 2.3.1 建设项目卫生审查信息卡 申请单位： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 申请单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 项目名称： 建筑面积：□□□□□□□□m 2 二、监督情况 1．专业类别： 公共场所卫生□ 生活饮用水卫生□ 放射诊疗□ 其他□ 2．项目性质： 新建□ 改建□ 扩建□ 3．监督内容： （1）放射诊疗 建设项目危害类别： 一般□ 严重□ 放射防护预评价审核： 同意□ 不同意□ 审核日期：□□□□年□□月□□日 放射防护设施竣工验收： 合格□ 不合格□ 验收日期：□□□□年□□月□□日 （2）其他专业 选址和设计卫生审查： 同意□ 不同意□ 审查日期：□□□□年□□月□□日 竣工验收： 合格□ 不合格□ 验收日期：□□□□年□□月□□日 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明： 1．本卡由各级卫生健康监督机构填报。 2．本卡报告范围为辖区内实际开展了卫生审查的新建、改建、扩建等的建设项目。 3．本卡为实时报告，应在建设项目（包括跨年度的建设项目）每完成一个阶段的预防性卫生监督后 5 个 工作日内填报；在完成下一阶段的预防性卫生监督后 5 个工作日内，对信息卡相应内容进行补充或修正填报。 表 号：卫健统 7 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
2.3.2公共场所卫生被监督单位信息卡 被监督单位(个人): 表号:卫健统8表 制定机关:国家卫生健康委 注册地址: 批准机关:国家统计局 地址: 批准文号:国统制[2018]50号 行政区划代码:口口口口口口 有效期至:2021年04月 被监督单位统一社会信用代码:口口口口口口口口口口口口口口口口口旦 被监督单位经济类型代码:口口 基本情况 法定代表人(负责人 身份证件名称 证件号码:口口口囗囗囗口口口囗口口口口口口口口 在岗职工数口口口口口专职从业人员数口口口口口持健康合格证明人数口 营业面积口口口口口口口m2 是否学校内:是口否口 二、单位类别(可多选) 宾馆口旅店口招待所口车马店口公共浴室口理发店口美容店口影剧院囗 录像厅(室)口游艺厅(室)口舞厅口音乐厅口体育场(馆)口游泳场(馆)口 公园口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口商场(店)口书店口候诊室口 候车(机、船)室口公共交通工具口 、卫生设施设备、饮用水 1.公共用品用具消毒设施:有口无口 2.公共用品用具保洁设施:有口无口 集中空调通风系统:有口无口 4.饮用水:集中式供水口(公共供水口自建设施供水口分质供水口)二次供水口分散式供水口其他口 四、卫生许可情况 1.卫生许可证号 2.新发口变更口延续口注销口 日期:口口口口年口口月口口日有效期截止口口口口年口口月口口日 3.行政许可机关 五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 住宿业:宾馆:A级口B级口C级口不予评级口未评级口 旅店:A级口B级口C级口不予评级口未评级口 招待所:A级口B级口C级口不予评级口未评级口 游泳场所:游泳场(馆):A级口B级口C级口不予评级口未评级口 沐浴场所:公共洛室 A级囗B级口C级口不予评级口未评级口 美容美发场所:理发店:A级口B级口C级口不予评级口未评级口 美容店:A级口B级口C级口不予评级口未评级口 其他: A级口B级口C级口不予评级口未评级口 六、经营状况 1.营业口2.关闭口 报告单位 报告单位负责人 6
6 2.3.2 公共场所卫生被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□□ 专职从业人员数□□□□□ 持健康合格证明人数□□□□□ 营业面积□□□□□□□m 2 是否学校内：是□ 否□ 二、单位类别（可多选） 宾馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 三、卫生设施设备、饮用水 1.公共用品用具消毒设施：有□ 无□ 2.公共用品用具保洁设施：有□ 无□ 3．集中空调通风系统： 有□ 无□ 4．饮用水：集中式供水□（公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□） 二次供水□ 分散式供水□ 其他□ 四、卫生许可情况 1．卫生许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止□□□□年□□月□□日 3.行政许可机关： 五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 住宿业：宾馆： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 旅店： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 招待所：A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 游泳场所：游泳场（馆）： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 沐浴场所:公共浴室： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 美容美发场所:理发店： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 美容店： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 其他： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 六、经营状况 1．营业□ 2．关闭□ 报告单位： 报告单位负责人： 表 号：卫健统 8 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
报告人 报告日期 填报说明: 1.本卡由各级卫生健康监督机构填报 2.本卡报告范围为辖区内已取得卫生许可证的公共场所经营单位和体育场(馆)、公园、公共交通工具等 公共场所经营单位 3.本卡为实时报告,应在许可后5个工作日内填报;在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后5个 工作日内进行补充或修正填报 7
7 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明： 1．本卡由各级卫生健康监督机构填报。 2．本卡报告范围为辖区内已取得卫生许可证的公共场所经营单位和体育场（馆）、公园、公共交通工具等 公共场所经营单位。 3．本卡为实时报告，应在许可后 5 个工作日内填报；在监督过程中发现被监督单位信息发生变动后 5 个 工作日内进行补充或修正填报
2.3.3公共场所卫生监督检查信息卡 表号:卫健统9表 被监督单位(个人): 制定机关:国家卫生健康委 注册地址: 批准机关:国家统计局 地址: 批准文号:国统制[2018]50号 行政区划代码:口口口口口旦 有效期至:2021年04月 被监督单位统一社会信用代码:口口口口口口口口口口口口口口口口口旦 被监督单位经济类型代码:口旦 、基本情况 法定代表人(负责人 身份证件名称 证件号码:口口口囗囗囗口口口囗口口口口口口口口 是否学校内 二、监督类别 宾馆口旅店口招待所口车马店口公共浴室口理发店口美容店口影剧院口 录像厅(室)口游艺厅(室)口舞厅口音乐厅口体育场(馆)口游泳场(馆)口 公园口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口商场(店)口书店口候诊室口 候车(机、船)室口公共交通工具口 监督检查形式 日常监督口专项监督口 四、监督检查内容: 1.持有效卫生许可证: 口否口未检查口合理缺项口 2.按规定建立卫生管理制度(档案)、设立卫生管理部门或人员: 是口否口未检查口 3.从业人员取得有效健康合格证明 是口否口未检查口 4.组织从业人员进行卫生知识培训 是口否口未检查口 5.设置醒目的禁止吸烟警语和标志 是口否口未检查口 6.按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测:是口否口未检查口 7.按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告:是口否口未检查口 8.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案 是口否口未检查口合理缺项口 9.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价: 是口否口未检查口合理缺项口 10.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒: 是口否口未检查口合理缺项口 11.按规定处理公共用品用具 是口否口未检查口 12.具备基本卫生条件 是口否口未检查口 13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备: 是口否口未检查口 14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料 是口否口未检查囗 15.新建、改建、扩建项目办理预防性卫生审查手续 是口否口未检查口合理缺项口 16.按规定处置危害健康事故: 是口否口未检查口合理缺项口 五、监督抽检 1.现场快速检测口 监测样品数口口口口合格样品数口口口口 2.实验室检测口 空气、微小气候(湿度、温度、风速):监测样品数口口口口合格样品数口口口口 水质:监测样品数口口口口合格样品数口口口口 8
8 2.3.3 公共场所卫生监督检查信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否学校内：是□ 否□ 二、监督类别 宾馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 三、监督检查形式 日常监督□ 专项监督□ 四、监督检查内容： 1. 持有效卫生许可证： 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 2. 按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员： 是□ 否□ 未检查□ 3. 从业人员取得有效健康合格证明： 是□ 否□ 未检查□ 4. 组织从业人员进行卫生知识培训： 是□ 否□ 未检查□ 5. 设置醒目的禁止吸烟警语和标志： 是□ 否□ 未检查□ 6. 按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：是□ 否□ 未检查□ 7. 按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告： 是□ 否□ 未检查□ 8. 按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案： 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 9. 按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价： 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 10. 按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒： 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 11. 按规定处理公共用品用具： 是□ 否□ 未检查□ 12.具备基本卫生条件： 是□ 否□ 未检查□ 13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备： 是□ 否□ 未检查□ 14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料： 是□ 否□ 未检查□ 15.新建、改建、扩建项目办理预防性卫生审查手续： 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 16.按规定处置危害健康事故： 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 五、监督抽检 1.现场快速检测 □ 监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 2.实验室检测 □ 空气、微小气候（湿度、温度、风速） ：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 水质：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 表 号：卫健统 9 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
采光、照明:监测样品数口口口口合格样品数口口口口 噪音:监测样品数口口口口合格样品数口口口口 顾客用品用具:监测样品数口口口口合格样品数口口口口 集中空调通风系统:监测样品数口口口口合格样品数口口口旦 六、营业状况 1.正常口2.关闭囗 七、制作卫生监督意见书责令整改:有口无口 八、检查日期:口口口口年口口月旦口日抽检日期:口口口口年口口月囗口日 九、监督员: 报告单位 报告单位负责人 报告人 报告日期: 填报说明: 1.本卡由各级卫生健康监督机构填报。 2.本卡报告范围为辖区内公共场所单位的日常监督检查、抽检信息,包括被监督单位和日常检查中发现 的未取得卫生许可证的单位的信息 3.本卡为实时报告,监督检査信息在开展检査后5个工作日内填报,监督抽检信息在取得检测报告后5 个工作日内填报
9 采光、照明：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 噪音：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 顾客用品用具：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 集中空调通风系统：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□ 六、营业状况 1．正常□ 2．关闭□ 七、制作卫生监督意见书责令整改：有□ 无□ 八、检查日期：□□□□年□□月□□日 抽检日期：□□□□年□□月□□日 九、监督员： 、 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明： 1．本卡由各级卫生健康监督机构填报。 2．本卡报告范围为辖区内公共场所单位的日常监督检查、抽检信息，包括被监督单位和日常检查中发现 的未取得卫生许可证的单位的信息。 3．本卡为实时报告，监督检查信息在开展检查后 5 个工作日内填报，监督抽检信息在取得检测报告后 5 个工作日内填报