3.本卡为实时报告,监督检査信息在开展检査后5个工作日内填报,监督抽检信息在取得检测报告后5 个工作日内填报。 4.监督类别为单选,如在一次监督检査和或监督抽检过程中,对同一单位开展了2个以上监督类别的卫 生监督工作时,需填报2张以上信息卡 15
15 3．本卡为实时报告，监督检查信息在开展检查后 5 个工作日内填报，监督抽检信息在取得检测报告后 5 个工作日内填报。 4．监督类别为单选，如在一次监督检查和或监督抽检过程中，对同一单位开展了 2 个以上监督类别的卫 生监督工作时，需填报 2 张以上信息卡
2.3.7生活饮用水卫生监督案件查处信息卡 被查处单位(个人) 表号:卫健统13表 注册地址: 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 地址: 批准文号:国统制[2018]50号 行政区划代码:口口口口口口 有效期至:2021年04月 被查处单位统一社会信用代码:口口口口口口口口口口口口口口口口口旦 被查处单位经济类型代码:口旦 一、基本情况 法定代表人(负责人 身份证件名称 证件号码:旦口口口口口口口口口口口口口口口旦 是否在学校内:是口否口 单位类别 1.集中式供水:(1)公共供水:城市口乡镇口(2)自建设施供水口(3)分质供水口 2.二次供水:(1)居民住宅口(2)单位口 3.涉及饮用水卫生安全产品生产企业口 4.涉及饮用水卫生安全产品在华责任单位口 5.涉及饮用水卫生安全产品销售单位口 三、案件查处情况 1.案件名称 2.案件来源 (1)在卫生健康监督检查中发现的口(2)卫生机构监测报告的口(3)社会举报的口 (4)上级卫生健康行政机关交办的口(5)下级卫生健康行政机关报请的口(6)有关部门移送的口 3.违法事实:(可多选) (1)违反饮用水工程项目验收的有关规定口 (2)违反供水单位卫生许可的有关规定口 (3)违反供、管水人员健康管理的有关规定口 (4)违反生活饮用水卫生标准的有关规定囗 (5)违反集中式供水单位水源保护的有关规定口 (6)生产和销售的涉及饮用水卫生安全产品违反卫生许可的有关规定囗 4.处罚依据: 5.处罚程序:(1)简易程序口(2)一般程序口(组织听证口) 6.处罚过程:立案日期:口口口口年口口月口口日 作出行政处罚决定日期:口口口口年口囗月口旦日 7.行政处罚决定:(可多选)处罚文号或编号 (1)罚款口罚款金额口口口口口口元(2) 8.行政处罚机关: 9.相关行政措施:(可多选)责令限期改进口其他口 10.行政复议:维持口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法口 11.行政诉讼:驳回原告诉讼请求口撤销口部分撤销口重新作出具体行政行为口 期履行口 变更口确认违法或无效口 12.结案情况:(1)执行方式:自觉履行口强制执行口 (2)执行结果:完全履行口不完全履行口未履行口 实际履行罚款金额口口口口口 加处罚款口加处罚款金额口口口口口口元 (3)不予行政处罚口 16
16 2.3.7 生活饮用水卫生监督案件查处信息卡 被查处单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被查处单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被查处单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否在学校内：是□ 否□ 二、单位类别 1．集中式供水：（1）公共供水：城市□ 乡镇□ （2）自建设施供水□ （3）分质供水□ 2．二次供水：（1）居民住宅□ （2）单位□ 3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□ 4. 涉及饮用水卫生安全产品在华责任单位□ 5．涉及饮用水卫生安全产品销售单位□ 三、案件查处情况 1．案件名称： 2．案件来源： （1）在卫生健康监督检查中发现的□（2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□ （4）上级卫生健康行政机关交办的□ （5）下级卫生健康行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 3．违法事实：（可多选） （1）违反饮用水工程项目验收的有关规定□ （2）违反供水单位卫生许可的有关规定□ （3）违反供、管水人员健康管理的有关规定□ （4）违反生活饮用水卫生标准的有关规定□ （5）违反集中式供水单位水源保护的有关规定□ （6）生产和销售的涉及饮用水卫生安全产品违反卫生许可的有关规定□ 4．处罚依据： 5．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□（组织听证□） 6．处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日 作出行政处罚决定日期：□□□□年□□月□□日 7．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号： （1）罚款□ 罚款金额□□□□□□元 （2）其他□ 8． 行政处罚机关： 9．相关行政措施：（可多选）责令限期改进□ 其他□ 10．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 11．行政诉讼：驳回原告诉讼请求□ 撤销□ 部分撤销□ 重新作出具体行政行为□ 限期履行□ 变更□ 确认违法或无效□ 12．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□ （2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 实际履行罚款金额□□□□□□元 加处罚款□ 加处罚款金额□□□□□□元 （3）不予行政处罚□ 表 号：卫健统 13 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
(4)结案日期:口口口口年口口月口口日 四、其他处理情况 1.移送司法机关口移送日期:口口口口年口口月口口日 2.通报有关部门口 其他口 报告单位 报告单位负责人 报告人 报告日期 填报说明: 1.本卡由各级卫生健康监督机构填报 2.本卡报告范围为辖区内以《生活饮用水卫生监督管理办法》为主要法律依据进行查处的案件,包括立 案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件 3.本卡为实时报告,具体要求如下 (1)一般程序案件应在作出行政处罚决定之日起5个工作日内填报,在结案后5个工作日内对原信息卡 就结案情况进行补充报告。 (2)简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件,应在结案后5个工作日内报告。 (3)发生行政复议、行政诉讼的案件,应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起5个工作日内对信息卡 相应内容进行补充、修正 17
17 （4）结案日期：□□□□年□□月□□日 四、其他处理情况 1．移送司法机关□ 移送日期：□□□□年□□月□□日 2．通报有关部门□ 3．其他□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明： 1．本卡由各级卫生健康监督机构填报。 2．本卡报告范围为辖区内以《生活饮用水卫生监督管理办法》为主要法律依据进行查处的案件，包括立 案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件。 3．本卡为实时报告，具体要求如下： （1）一般程序案件应在作出行政处罚决定之日起 5 个工作日内填报，在结案后 5 个工作日内对原信息卡 就结案情况进行补充报告。 （2）简易程序案件、立案后不予行政处罚和仅实施相关行政措施的案件，应在结案后 5 个工作日内报告。 （3）发生行政复议、行政诉讼的案件，应在收到复议决定书或诉讼判决书之日起 5 个工作日内对信息卡 相应内容进行补充、修正
2.3.8涉及饮用水卫生安全产品被监督单位信息卡 表号:卫健统14表 被监督单位(个人): 制定机关:国家卫生健康委 注册地址: 批准机关:国家统计局 地址: 批准文号:国统制[2018]50号 行政区划代码:口口口口口旦 效期至:2021年04月 被监督单位统一社会信用代码:口口口口口口口口口口口口口口口口口旦 被监督单位经济类型代码:口旦 、基本情况 法定代表人(负责人 身份证件名称 证件号码:口口口囗囗囗口口口口口口口口口口口口在岗职工数口口口口 专职从业人员数口口口口持健康合格证明人数囗口口口卫生知识培训合格人数口口口口 二、单位类别 生产企业口在华责任单位口 三、产品类别 1.输配水设备口口:管材/管件口口蓄水容器口口无负压供水设备口囗 饮水机口口密封/止水材料口囗 2.防护材料口口:环氧树脂涂料口口聚酯涂料(含醇酸树脂)口口 丙烯酸树脂涂料口旦聚氨酯涂料口旦 3.水处理材料口口 4.化学处理剂口囗:絮凝剂/助凝剂口旦阻垢剂口口消毒剂 5.水质处理器口口:以市政自来水为原水的水质处理器口口口以地下水或地表水为水源的水质处理设备(每 小时净水流量≤25n3/h)旦口旦饮用水消毒设备旦旦 6.与饮用水接触的新材料、新工艺和新化学物质口口 四、检验能力 1.检验室:有口无口 2.检验员数:口口 3.可检项目口口项 五、持有效的涉水产品卫生许可批件数口口口 六、营业状态 1.正常口2.关闭口 报告单位 报告单位负责人 报告人 报告日期: 填报说明 1.本卡由各级卫生健康监督机构填报, 2.本卡报告范围为辖区内已取得卫生许可批件的涉及饮用水卫生安全产品生产企业和进口涉水产品在华 责任单位 3.本卡为实时报告,应在涉水产品生产企业完成卫生许可批件新发、变更、延续、注销后5个工作日内 填报。在监督过程中发现信息发生变动后5个工作日内进行补充或修正填报
18 2.3.8 涉及饮用水卫生安全产品被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 在岗职工数□□□□ 专职从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□□ 卫生知识培训合格人数□□□□ 二、单位类别 生产企业□ 在华责任单位□ 三、产品类别 1．输配水设备□□： 管材/管件□□ 蓄水容器□□ 无负压供水设备□□ 饮水机□□ 密封/止水材料□□ 2. 防 护 材 料□□：环氧树脂涂料□□ 聚酯涂料（含醇酸树脂）□□ 丙烯酸树脂涂料□□ 聚氨酯涂料□□ 3. 水处理材料□□ 4. 化学处理剂□□：絮凝剂/助凝剂□□ 阻垢剂□□ 消毒剂□□ 5. 水质处理器□□：以市政自来水为原水的水质处理器□□□ 以地下水或地表水为水源的水质处理设备（每 小时净水流量≤25m3/h）□□□ 饮用水消毒设备□□ 6. 与饮用水接触的新材料、新工艺和新化学物质□□ 四、检验能力 1．检验室：有□ 无□ 2．检验员数：□□ 3．可检项目□□项 五、持有效的涉水产品卫生许可批件数□□□ 六、营业状态 1．正常□ 2．关闭□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 填报说明： 1．本卡由各级卫生健康监督机构填报。 2．本卡报告范围为辖区内已取得卫生许可批件的涉及饮用水卫生安全产品生产企业和进口涉水产品在华 责任单位。 3．本卡为实时报告，应在涉水产品生产企业完成卫生许可批件新发、变更、延续、注销后 5 个工作日内 填报。在监督过程中发现信息发生变动后 5 个工作日内进行补充或修正填报。 表 号：卫健统 14 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
2.3.9涉及饮用水卫生安全产品监督检查信息卡 被监督单位(个人): 表号:卫健统15表 制定机关:国家卫生健康委 注册地址 批准机关:国家统计局 地址: 批准文号:国统制[2018]50号 行政区划代码:口口口口口旦 有效期至:2021年04月 被监督单位统一社会信用代码:口口口口口口口口口口口口口口口口口旦 被监督单位经济类型代码:口旦 基本情况 法定代表人(负责人) 身份证件名称 证件号码:口口口口囗口口口口口口口口口口口口口 二、监督类别 1.生产企业口2.在华责任单位口3.销售单位口 三、监督检查形式 日常检查口专项检查口 四、监督检查内容 (一)生产企业 1.持有效卫生许可批件 是口否口未检查口 2.持有效体检合格证 是口否口未检査口合理缺项口 3.从业人员经卫生知识培 是口否口未检查口 4.开展产品检测 是口否口未检查口 5.涉水产品标签和说明书符合要求 是口否口未检查 6.产品配方和生产工艺符合要求 是口否口未检查口 (二)在华责任单位 1.持有效卫生许可批件 是口否口未检查口 2.涉水产品标签和说明书符合要求 是口否口未检查口 (三)销售单位 1.涉水产品批件索证情况 是口否口未检查口 2.持有效卫生许可批件 是口否口未检查口 3.涉水产品标签和说明书符合要求 是口否口未检查口 五、监督抽检(可多选) 1.输配水设备:管材/管件口蓄水容器口无负压供水设备口饮水机口密封/止水材料口 2.防护材料:环氧树脂涂料口聚酯涂料(含醇酸树脂)口丙烯酸树脂涂料口聚氨酯涂料口 3.水处理材料口 4.化学处理剂:絮凝剂/助凝剂口阻垢剂口消毒剂口 5.水质处理器:以市政自来水为水源的水质处理器口以地下水或地表水为水源的水质处理设备(每小时净水 流量≤25m3/h)口 饮用水消毒设备口 6.与饮用水接触的新材料和新化学物质口 抽检件数口口口合格件数口口口
19 2.3.9 涉及饮用水卫生安全产品监督检查信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、监督类别 1.生产企业□ 2.在华责任单位□ 3.销售单位□ 三、监督检查形式 日常检查□ 专项检查□ 四、监督检查内容 （一）生产企业 1. 持有效卫生许可批件 是□ 否□ 未检查□ 2. 持有效体检合格证 是□ 否□ 未检查□ 合理缺项□ 3．从业人员经卫生知识培训 是□ 否□ 未检查□ 4．开展产品检测 是□ 否□ 未检查□ 5．涉水产品标签和说明书符合要求 是□ 否□ 未检查□ 6.产品配方和生产工艺符合要求 是□ 否□ 未检查□ （二）在华责任单位 1．持有效卫生许可批件 是□ 否□ 未检查□ 2．涉水产品标签和说明书符合要求 是□ 否□ 未检查□ （三）销售单位 1．涉水产品批件索证情况 是□ 否□ 未检查□ 2．持有效卫生许可批件 是□ 否□ 未检查□ 3．涉水产品标签和说明书符合要求 是□ 否□ 未检查□ 五、监督抽检（可多选） 1． 输配水设备：管材/管件□ 蓄水容器□ 无负压供水设备□ 饮水机□ 密封/止水材料□ 2. 防 护 材 料：环氧树脂涂料□ 聚酯涂料（含醇酸树脂）□ 丙烯酸树脂涂料□ 聚氨酯涂料□ 3. 水处理材料□ 4. 化学处理剂：絮凝剂/助凝剂□ 阻垢剂□ 消毒剂□ 5. 水质处理器：以市政自来水为水源的水质处理器□ 以地下水或地表水为水源的水质处理设备（每小时净水 流量≤25m3/h）□ 饮用水消毒设备□ 6. 与饮用水接触的新材料和新化学物质□： 抽检件数□□□ 合格件数□□□ 表 号：卫健统 15 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月