《外科护理学》课程阅读资料（泌尿外科治疗指南）女性压力性尿失禁诊断治疗指南-2010年版

也有作者采用最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure,MUCP) 进行区分，MUCP<20 cmH2OU4或<30cmHO1提示ISD型。 2.腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型I5 I型压力性尿失禁：ALPP≥90cmH2O Ⅱ型压力性尿失禁：ALPP60~90cmHO Ⅲ型压力性尿失禁：ALPP≤60cmlH2O 目前认为，大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿 道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单16。此外，确诊1SD的方法尚存争议 MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证I,18 (四)常见合并疾病诊断 L.膀胱过度活动症怀疑合并有膀胱过度活动症者参照OAB诊治指南进 行评估，推茬行尿动力学检查。 2.盆腔脏器脱垂压力性尿失禁常与盆腔脏器脱垂合并存在，盆腔脏器脱 垂诊断主要依靠妇科检查，详见附录五。 3.排尿困难对有排尿困难主诉的患者，高度推茬尿流率及剩余尿测定。 对尿流率低及有较多剩余尿者，推差行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼 尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。主要检查方法及指标有：压力-流率测定、影像 尿动力学检查、最大逼尿肌收缩压和等容逼尿肌收缩压测定等92。由于女性膀 胱出口梗阻发生机制及病理生理演变在许多方面均有别于男性，而现行膀胱出口 梗阻尿动力学评估标准主要来源于男性病例资料，时常不能满足诊断需要。因此， 在深入分析尿动力学检测结果的同时，详细的病史、妇科检查、骶髓相关神经系 统检查、泌尿腔镜检查及影像学检查亦具有重要的参考价值。 参考文献 1.The American Urological Association Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines 2.Campbell's Urology[M.Eighth Edition:Chapter 27-Urinary Incontinence 3.EuropeanAssociation of Urology Guidelines on Urinary Incontinence 2005 4.CORCOS J,GAJEWSKIJ,HERITZ D,et al.Canadian Urological Association.Canadian Urological Association guidelines on urinary incontinence[]CanJUrol,06.13:3127-38

也有作者采用最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure, MUCP） 进行区分，MUCP<20 cmH2O [14]或<30 cmH2O[15]提示 ISD 型。 2. 腹压漏尿点压（ALPP）结合影像尿动力学分型[15] Ⅰ 型压力性尿失禁：ALPP≥90 cmH2O Ⅱ 型压力性尿失禁：ALPP 60～90 cmH2O Ⅲ 型压力性尿失禁：ALPP ≤60 cmH2O 目前认为，大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿 道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单［16］。此外，确诊 ISD 的方法尚存争议， MUCP 和 ALPP 的检测有待规范，其临界值也需进一步验证［17,18］。 （四）常见合并疾病诊断 1. 膀胱过度活动症 怀疑合并有膀胱过度活动症者参照 OAB 诊治指南进 行评估，推荐行尿动力学检查。 2. 盆腔脏器脱垂 压力性尿失禁常与盆腔脏器脱垂合并存在，盆腔脏器脱 垂诊断主要依靠妇科检查，详见附录五。 3. 排尿困难 对有排尿困难主诉的患者，高度推荐尿流率及剩余尿测定。 对尿流率低及有较多剩余尿者，推荐行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼 尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。主要检查方法及指标有：压力-流率测定、影像 尿动力学检查、最大逼尿肌收缩压和等容逼尿肌收缩压测定等[19-21]。由于女性膀 胱出口梗阻发生机制及病理生理演变在许多方面均有别于男性，而现行膀胱出口 梗阻尿动力学评估标准主要来源于男性病例资料，时常不能满足诊断需要。因此， 在深入分析尿动力学检测结果的同时，详细的病史、妇科检查、骶髓相关神经系 统检查、泌尿腔镜检查及影像学检查亦具有重要的参考价值。 参考文献 1. The American Urological Association Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines 2. Campbell’s Urology[M. Eighth Edition: Chapter 27 - Urinary Incontinence 3. European Association of Urology Guidelines on Urinary Incontinence 2005 4. CORCOS J, GAJEWSKI J, HERITZ D, et al. Canadian Urological Association. Canadian Urological Association guidelines on urinary incontinence[J]. Can J Urol, 2006, 13:3127-38

5.GILLERAN JPAND ZIMMERN PHILIPPE.An evidence-based approach to the evaluation and management of stress incontinence in women[J].Curr Opin Urol,2005,15:236-243 6.VIKTRUPL KOKES.BURGIO KL et al.Stress urinary incontinence in active elderly women[J].South MedJ,2005.98:79-89 7.CLAYDON CS.The Evaluation of Pelvic Organ Prolapse[J].J Pelvie Med Surg,2004. 10:173-192 8.STASKIND.HILTON P Initial assessment of incontinence.In:3th International Consultation of Incontinence.Monte Carlo Manaco,2004.485-518 9.DONOVAN J,BOSCHR.Symptom and quality of life assessment.In:3th International Consultation of Incontinence.Monte Carlo Manaco,2004.519-584 10.ABRAMS P.BLAIVAS JG.STANTON SL.et al.The standardisation of terminology of lower urinary tract function.The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology[J].Scand J Urol Nephrol Suppl,1988,114:5-19 Society[J].Neurourol Urodyn,1997,16:149-151 12.BLAIVASJGStress incontinence:classification and surgical approach[]J Urol,198. 139:727-731 13.BLAIVAS JGClassifying stress urinary incontinence[].Neurourol Urodyn,1999,18:71-72 14.MCGUIRE EJ,LYTTON B.KOHORN EI,et al.The value of urodynamic testing in stress urinary incontinence[J].J Urol,1980,124:256-258 15.PAJONCINIC.COSTANTINI E.GUERCINI F.et al.Intrinsic sphincter deficiency:do the maximum urethral closure pressure and the Valsalva leak-point pressure identify different pathogenic mechanisms?[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2002,13:30-35 16.FLEISCHMANN N.FLISSERAJ,BLAIVAS JG.et al.Sphineteric urinary incontinence relationship of vesical leak point pressureurethral mobility and severity of incontinence JUrol 2003,169:999-1002 17.HOMMA Y.BATISTA J.BAUER S,et al.Urodynamics.In Abrams P.Cardozo L,Khoury S. Wein Aeds,Incontinence[M).2nd eds.Plymouth:Health Publication Ltd,002:319-72.[IV] 18.CHAPPLE CR.WEINAJ.ARTIBANI W.et al.Acritical review of diagnostic criteria for evaluating patients with symptomatic stress urinary incontinence[J].BJU Int,2005,95:327-34

5. GILLERAN JP AND ZIMMERN PHILIPPE. An evidence-based approach to the evaluation and management of stress incontinence in women[J]. Curr Opin Urol, 2005, 15:236-243 6. VIKTRUP L, KOKE S, BURGIO KL, et al. Stress urinary incontinence in active elderly women[J]. South Med J, 2005, 98:79-89 7. CLAYDON CS. The Evaluation of Pelvic Organ Prolapse[J]. J Pelvic Med Surg, 2004, 10:173-192 8. STASKIN D, HILTON P. Initial assessment of incontinence. In: 3th International Consultation of Incontinence. Monte Carlo Manaco, 2004. 485-518 9. DONOVAN J, BOSCH R. Symptom and quality of life assessment. In: 3th International Consultation of Incontinence. Monte Carlo Manaco, 2004. 519-584 10. ABRAMS P, BLAIVAS JG, STANTON SL, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology[J]. Scand J Urol Nephrol Suppl, 1988, 114:5-19 11. Definition and classification of urinary incontinence: recommendations of the Urodynamic Society[J]. Neurourol Urodyn, 1997, 16:149-151 12 .BLAIVAS JG .Stress incontinence: classification and surgical approach[J]. J Urol, 1988, 139:727-731 13. BLAIVAS JG .Classifying stress urinary incontinence[J]. Neurourol Urodyn, 1999, 18:71-72 14. MCGUIRE EJ, LYTTON B, KOHORN EI,et al. The value of urodynamic testing in stress urinary incontinence[J]. J Urol, 1980, 124:256-258 15. PAJONCINI C, COSTANTINI E, GUERCINI F, et al. Intrinsic sphincter deficiency: do the maximum urethral closure pressure and the Valsalva leak-point pressure identify different pathogenic mechanisms? [J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2002, 13:30-35 16. FLEISCHMANN N, FLISSER AJ, BLAIVAS JG, et al. Sphincteric urinary incontinence: relationship of vesical leak point pressure, urethral mobility and severity of incontinence[J]. J Urol, 2003, 169:999-1002 17. HOMMA Y, BATISTA J, BAUER S, et al. Urodynamics. In Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A eds, Incontinence[M], 2nd eds. Plymouth: Health Publication Ltd, 2002: 319-72.[IV] 18. CHAPPLE CR, WEIN AJ, ARTIBANI W, et al. A critical review of diagnostic criteria for evaluating patients with symptomatic stress urinary incontinence[J]. BJU Int, 2005, 95:327-34

19.PAJONCINIC.COSTANTINI E,GUERCINI F.et al.Intrinsic sphincter deficiency:do the maximum urethral closure pressure and the Valsalva leak-point pressure identify different pathogenic mechanisms?[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2002,13:30-35 20.IGLESIACB.SHOTTS.FENNER DE.etal.Effect of preoperative voiding mechanism on success rate of autologous rectus fascia suburethral sling procedure[J].Obstet Gynecol,1998. 91:577-581 21.AMEDA K.SULLIVAN MP.BAE RJ,et al.Urodynamic characterization of nonobstructive voiding dysfunction in symptomatic elderly men[Urol,:14-146

19. PAJONCINI C, COSTANTINI E, GUERCINI F, et al. Intrinsic sphincter deficiency: do the maximum urethral closure pressure and the Valsalva leak-point pressure identify different pathogenic mechanisms? [J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2002, 13:30-35 20. IGLESIA CB, SHOTT S, FENNER DE, et al. Effect of preoperative voiding mechanism on success rate of autologous rectus fascia suburethral sling procedure[J]. Obstet Gynecol, 1998, 91:577-581 21. AMEDA K, SULLIVAN MP, BAE RJ, et al. Urodynamic characterization of nonobstructive voiding dysfunction in symptomatic elderly men[J]. J Urol, 1999, 162:142-146

三、非手术治疗 (一)保守治疗 1.高度推茬盆底肌训练 盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT)对女性压力性尿失禁的预 防和治疗作用己为众多的荟萃(meta)分析和随机对照研究(randomized controlled trials,,RCTS)所证实-。此法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失 禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确，缺乏长期随机对照研究4，]。 目前尚无统一的训练方法，共识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能 有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2~6秒，松弛休息2~ 6秒，如此反复10~15次。每天训练3~8次，持续8周以上或更长1,6。 盆底肌训练也可采用特殊仪器设备，通过生物反馈实施。与单纯盆底肌训练 相比，生物反馈更为直观和易于掌握，疗效与单纯盆底肌训练相当可，或优于单 纯盆底肌训练剧，并有可能维持相对长的有效持续时间。 2.推荐减肥 肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失 禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重5%~10%，尿失禁次数将 减少50%以上10,1。 3.可选 (1)戒烟：吸烟与尿失禁相关的证据仍不充分，有证据显示吸烟能增加发 生压力性尿失禁的风险]，但目前却无证据表明戒烟能缓解压力性尿失禁症状。 (2)改变饮食习惯：尚无明确证据表明饮水量，咖啡因，酒精与压力性尿 失禁的发生率有明确关系，但改变饮食习惯可有助于治疗压力性尿失禁程度 131均。 (3)阴道重锤训练 原理：阴道内放入重物(20g或40g),为避免重物脱出而加强盆底肌收缩 以训练盆底肌61。 疗效：尚有争议，有作者认为可能与盆底肌训练基本相当7，。此类治疗 般依从性较差，对重度尿失禁疗效不佳。 副作用：腹痛、阴道炎和阴道出血等

三、 非手术治疗 （一）保守治疗 1. 高度推荐 盆底肌训练 盆底肌训练（pelvic floor muscle training, PFMT）对女性压力性尿失禁的预 防和治疗作用已为众多的荟萃（meta）分析和随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）所证实[1-3]。此法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失 禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确，缺乏长期随机对照研究[4,5]。 目前尚无统一的训练方法，共识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能 有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～ 6秒，如此反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周以上或更长[1,6]。 盆底肌训练也可采用特殊仪器设备，通过生物反馈实施。与单纯盆底肌训练 相比，生物反馈更为直观和易于掌握，疗效与单纯盆底肌训练相当[7]，或优于单 纯盆底肌训练[8]，并有可能维持相对长的有效持续时间[9]。 2. 推荐 减肥 肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失 禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重 5%～10%，尿失禁次数将 减少 50%以上[10,11]。 3. 可选 （1）戒烟：吸烟与尿失禁相关的证据仍不充分，有证据显示吸烟能增加发 生压力性尿失禁的风险[12]，但目前却无证据表明戒烟能缓解压力性尿失禁症状。 （2）改变饮食习惯：尚无明确证据表明饮水量，咖啡因，酒精与压力性尿 失禁的发生率有明确关系，但改变饮食习惯可有助于治疗压力性尿失禁程度 [13-15]。 （3）阴道重锤训练 原理：阴道内放入重物（20g或40 g），为避免重物脱出而加强盆底肌收缩， 以训练盆底肌[16]。 疗效：尚有争议，有作者认为可能与盆底肌训练基本相当[17,18]。此类治疗一 般依从性较差，对重度尿失禁疗效不佳[19]。 副作用：腹痛、阴道炎和阴道出血等[13]

(4)电刺激治疗 原理：①电流反复刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收缩力2；②反馈抑制交 感神经反射，降低膀胱活动度21,221。 疗效：报道差异较大2327，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。 副作用：阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部分患者不易接受。 (5)磁刺激治疗 原理：与电刺激治疗原理基本相似，不同之处在于本治疗是利用外部磁场进 行刺激。 疗效：可以有效改善患者的主、客观症状82。但应用时间较短，仍需大样 本随机对照研究。 副作用：尚无有关并发症的报道。 (二)药物治疗 主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有 以下几种： 1.推茬：选择性αl-肾上腺素受体激动剂 原理：激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元30,3训，增加尿道阻力21。 副作用：高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严重者可发作脑中风333)， 常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。2000年，美国 FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗36。 疗效：有效3刃，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好)。 2.可选 (1)丙咪嗦 原理：抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5羟色胺再吸收，增加尿 道平滑肌的收缩力B81:并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能3列；抑制 膀胱平滑肌收缩，缓解急迫性尿失禁4。 用法：50~150mg/1。 疗效：尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增 加尿道闭合压41,421，其疗效仍需随机对照临床试验(RCT)研究加以证实。 副作用：口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻

（4）电刺激治疗 原理：①电流反复刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收缩力[20]；②反馈抑制交 感神经反射，降低膀胱活动度[21,22]。 疗效：报道差异较大[23-27]，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。 副作用：阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部分患者不易接受[24]。 （5）磁刺激治疗 原理：与电刺激治疗原理基本相似，不同之处在于本治疗是利用外部磁场进 行刺激。 疗效：可以有效改善患者的主、客观症状[28,29]。但应用时间较短，仍需大样 本随机对照研究。 副作用：尚无有关并发症的报道。 （二）药物治疗 主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有 以下几种： 1. 推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂 原理：激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元[30,31]，增加尿道阻力[32]。 副作用：高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严重者可发作脑中风[33-35]， 常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。2000年，美国 FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗[36]。 疗效：有效[37]，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好[33]。 2. 可选 （1）丙咪嗪 原理：抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收，增加尿 道平滑肌的收缩力[38]；并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能[39]；抑制 膀胱平滑肌收缩，缓解急迫性尿失禁[40]。 用法：50～150 mg/d。 疗效：尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增 加尿道闭合压[41,42]，其疗效仍需随机对照临床试验（RCT）研究加以证实。 副作用：口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻