西藏民族大学：《诊断学》课程教学资源（教案）13 诊疗技术检查.docx

位选择适宜穿刺点。■3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医响测体重、量腹围，以便观察病情变化。■4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。术前准备1、操作室消毒2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料■3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑争取充分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6、术前瞩病人排尿，以防刺伤膀胱7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。■8、戴好帽子、口罩。■9、引导病人进入操作室。操作步骤1、部位选择■（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm。■（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处（反麦氏点)。■（3）侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。■2、体位可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。■3.穿刺术(1)、消毒、铺巾(2)、局部麻醉以5ml注射器抽取2%利多卡因作局部麻醉。■（3）穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。■（4）术后处理■抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人2

2 位选择适宜穿刺点。 ◼3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。 ◼4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。术前准备 ◼1、操作室消毒 ◼2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料 ◼3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手） ◼4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑争取充分合作。 ◼5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征 ◼6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱 ◼7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml 注射器、20ml 注射器、50ml 注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml 生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。 ◼8、戴好帽子、口罩。 ◼9、引导病人进入操作室。操作步骤 1、部位选择 ◼（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方 lcm、偏左或右 1～2cm。 ◼（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中 1/3 与外 1/3 交界处(反麦氏点)。 ◼（3）侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 ◼2、体位可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。 ◼3.穿刺术 ◼⑴、消毒、铺巾 ◼⑵、局部麻醉以 5ml 注射器抽取 2％利多卡因作局部麻醉。 ◼（3）穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用 20ml 或 50ml 注射器及适当针头进行。 ◼（4）术后处理 ◼抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人

回病房。瞩患者卧床休息。观察术后反应。注意事项：1.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。=2.放液不宜过快、过多，肝硬化惠者一次放液一般不超过3000ml。3.术后嘱惠者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。■4、注意无菌操作，以防止腹腔感染。5、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。二、腰椎穿刺术【适应症】1.诊断性穿剩：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑餐液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。2治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。【禁忌症】1、病情危重者或败血症；2、穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染3、颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者；4、高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。【穿刺方法及步骤】1嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯于呈写形：或由助手在术者对面用一手抱住惠者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2.确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3一4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间限进行3.常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm.儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。■5.在放液前先接上测压管测量压力。■6.撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。■7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。■8.术后患者去枕平卧4一6小时，以免引起术后低颅压头痛。en

3 回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。注意事项： ◼1.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。 ◼2.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml。 ◼3.术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。 ◼4、注意无菌操作，以防止腹腔感染。 ◼5、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。二、腰椎穿刺术 ◼【适应症】 1．诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。 2．治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。 ◼【禁忌症】 1、病情危重者或败血症； 2、穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染； 3、颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者； 4、高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。【穿刺方法及步骤】 ◼1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 ◼2．确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第 3－4 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 ◼3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用 2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 ◼4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为 4-6cm,儿童则为 2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。 ◼5．在放液前先接上测压管测量压力。 ◼6．撤去测压管，收集脑脊液 2-5ml 送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 ◼7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 ◼8．术后患者去枕平卧 4－6 小时,以免引起术后低颅压头痛

【并发症的防治】■1.低颅压综合症■2.脑疝形成■3.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重■4.颅内感染和马尾部的神经根损伤【注意事项】■1.严格掌握禁忌证，凡疑有内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。■2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。三、骨髓穿刺术■（一）、适应证■1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。■2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。■3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。■（二）、禁息证■血友病患者禁作骨髓穿刺。操作方法■1.穿刺部位选择①髂前上棘：常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②前后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨柄：此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用；④腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。■5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。=6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。7.如未能抽得骨能液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。■8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压4

4 【并发症的防治】 ◼1．低颅压综合症 ◼2．脑疝形成 ◼3．原有脊髓、脊神经根症状的突然加重 ◼4.颅内感染和马尾部的神经根损伤【注意事项】 ◼1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 ◼2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 ◼3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。三、骨髓穿刺术 ◼（一）、适应证 ◼1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 ◼2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。 ◼3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。 ◼（二）、禁忌证 ◼血友病患者禁作骨髓穿刺。操作方法 ◼1.穿刺部位选择 ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方 1～2cm 处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②前后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用; ④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。 ◼2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。 ◼3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用 2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。 ◼4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约 1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约 1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成 30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。 ◼5.用干燥的 20ml 注射器，将内栓退出 1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以 0.1～0.2ml 为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片 5～6 张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。 ◼6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液 2～3ml 注入培养液内。 ◼7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。 ◼8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压