课程体格检查总计：，5学时名称课程学分讲课：4学时专业必修课类别实验：1学时任课白骗职称上机：0学时副主任医师教师授课共4个班专业班级：22013级五年制班对象教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：1.掌握诊断学的概念、学习内容。2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。3.熟悉诊断学学习的要求方法。教学重点及难点：诊断学的概念、内容和学习方法。方法及教学基本内容手段多媒体心脏检查讲解心脏视、触、即诊举例讲视诊Inspection解-正常心前区一心前区隆起一心尖搏动：正常心尖搏动、心尖搏动的移位、强度与范围的改变、负性音像讲解心尖搏动心前区异常搏动触诊palpation心尖搏动一展颜心包摩擦感即诊Percussion一叩诊法一叩诊顺序一心浊音界改变及意义一、视诊Inspection（一）视诊方法：胸廓的切线位平视、胸部正位观察（二）、视诊内容：1、正常心前区(NormalPrecordium)：左右对称2、心前区隆起与凹陷（1）心前区隆起：肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。是儿童先天性心脏病的一种，也是最为严重的一种，是最为常见的紫结型先心病，由1
1 课 程 名 称 体格检查 总计： 5 学时 课 程 类 别 专业必修课 学分 讲课： 4 学时 实验： 1 学时 上机： 0 学时 任 课 教 师 白骕 职称 副主任医师 授 课 对 象 专业班级： 2013 级五年制班 共 4 个班 教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）： 1.掌握诊断学的概念、学习内容。 2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。 3.熟悉诊断学学习的要求方法。 教学重点及难点： 诊断学的概念、内容和学习方法。 教 学 基 本 内 容 方法及 手段 心 脏 检 查 心脏视、触、叩诊 • 视诊 Inspection – 正常心前区 – 心前区隆起 – 心尖搏动：正常心尖搏动、心尖搏动的移位、强度与范围的改变、负性 心尖搏动 – 心前区异常搏动 • 触诊 palpation – 心尖搏动 – 震颤 – 心包摩擦感 • 叩诊 Percussion – 叩诊法 – 叩诊顺序 – 心浊音界改变及意义 一、 视诊 Inspection （一） 视 诊 方 法：胸廓的切线位平视、胸部正位观察 （二）、视 诊内容： 1、正常心前区(Normal Precordium)： 左右对称 2、心前区隆起与凹陷 • （1）心前区隆起：肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。 • 先天性：法鲁氏四联征 、肺动脉瓣狭窄。 • 是儿童先天性心脏病的一种，也是最为严重的一种，是最为常见的 紫绀型先心病，由 多媒体 讲解 举例讲 解 音像讲 解
肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨及右室肥厚四种畸形组成，故叫法洛四联症。后天性：风湿性心脏病（2）心前区饱满：大量心包积液挤压心前区使之饱满。心包积液、主动脉扩张（3）心前区凹陷：胸廓的骨性改变。向倭病性胸廓3、心尖搏动（Apicalimpulse（1）定义：主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。（2）正常心尖搏动：位置：成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5---1.0cm处。范围：以直径计为2.0---2.5cm4、心尖搏动移位一一心尖搏动位置的改变（1）生理性：体位改变、胖瘦、小儿、妊娠：（2）病理性：心脏原因：右心室扩大：心尖搏动向左侧移位：左心室扩大：心尖搏动向左下移位双心室扩大：心尖搏动向左下移位，伴心界向两侧扩大心脏外原因：肺或胸腔变、腹部病变5、心尖搏动强度与范围的改变（1）减弱：生理性：胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄病理性：扩张型心肌病、急性心梗，心包积液、缩窄性心包炎；肺气肿、胸水或气胸、心肌炎；（2）增强：生理性：胸壁薄、肋间隙增宽、剧烈运动、情绪激动病理性：高热、严重贫血、甲亢、左心室肥大6、负性心尖搏动（Inwardimpulse）（1）概念：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。（2）意义：心包与周围组织的粘连，粘连性心包炎：重度右心室肥厚。7、异常搏动（AbnormalImpulse）（1）胸骨左缘3一4肋间搏动：右心室肥厚（rightventricularhypertrophy）、房间隔缺损(pathogenesy)（2）剑突下搏动：右心室肥大（rightventricularhypertrophy）、肺源性心脏病■剑突下搏动右心室收缩期搏动与腹主动脉搏动的鉴别：两种方法：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。（3）心底部搏动■胸骨左缘2肋间一肺动脉高压、肺动脉扩张■胸骨右缘2肋间一升主动脉扩张、主动脉弓动脉瘤。2
2 • 肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨及右室肥厚四种畸形组成， 故叫法洛四联症。 • 后天性：风湿性心脏病 • （2）心前区饱满：大量心包积液挤压心前区使之饱满。心包积液、主动脉 扩张 • （3）心前区凹陷：胸廓的骨性改变。佝偻病性胸廓 3、心尖搏动 (Apical impulse) （1）定义：主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位 而形成。 （2）正常心尖搏动：位置：成人心尖搏动位于第 5 肋间，左锁骨中线内侧 0.5-1.0cm 处。 范围：以直径计为 2.0-2.5cm. 4、心尖搏动移位——心尖搏动位置的改变 （1）生理性：体位改变、胖瘦、小儿、妊娠； （2）病理性：心脏原因：右心室扩大：心尖搏动向左侧移位； 左心室扩大：心尖搏动向左下移位 双心室扩大：心尖搏动向左下移位，伴心界向两 侧扩大 心脏外原因：肺或胸腔变、腹部病变 5、心尖搏动强度与范围的改变 （1）减弱：生理性：胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙狭窄 病理性：扩张型心肌病、急性心梗，心包积液、缩窄性心包 炎；肺气肿、胸水或气胸、心肌炎； （2）增强：生理性：胸壁薄、肋间隙增宽、剧烈运动、情绪激动 病理性：高热、严重贫血、甲亢、左心室肥大 6、负性心尖搏动 ( Inward impulse ） （1）概念：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。 （2）意义：心包与周围组织的粘连，粘连性心包炎；重度右心室肥厚。 7、异常搏动（Abnormal Impulse） （1）胸骨左缘３－４肋间搏动： 右心室肥厚 (right ventricular hypertrophy) 、房间隔缺损 （pathogenesy） （2）剑突下搏动：右心室肥大（right ventricular hypertrophy) 、肺源性心 脏病 ◼ 剑突下搏动右心室收缩期搏动与腹主动脉搏动的鉴别：两种方 法： 其一是患者深吸气后，搏动增强则为右心室搏动，减弱则为腹主 动脉搏动。 其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击 手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。 （3）心底部搏动 ◼ 胸骨左缘２肋间—肺动脉高压、肺动脉扩张. ◼ 胸骨右缘２肋间—升主动脉扩张、主动脉弓动脉瘤
二、触诊(Palpation）补充验证确定视诊所见-检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感-可以确定心脏处于收缩期（systolicperiod)或舒张期（diastolicperiod)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹、单指指腹进行触诊（一）、心尖搏动及其他搏动（ApexandOtherImpulse）1、正常情况：位置同上，可触及或不可触及2、异常情况（1）心尖区抬举性搏动：是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大。见于左心室肥大，是左心室肥大的可靠体征。（2）胸骨左下缘收缩期抬举性搏动：是右心室肥厚的可靠指征。（3）其他搏动：胸骨左缘3一4肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动：（二）、震颤（Thrill）猫喘1、定义：触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感。与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似。又称猫喘。为器质性心脏病的体征之一。2、产生机制（与杂音相同）：血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）。3、发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。4、心前区意领的临床意义（见147页表3-5-8）部位时相常见病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣收缩期胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣胸骨左缘第3-4肋间收缩期室间隔卸胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管心尖区舒张期二尖瓣猴心尖区收缩期重度二尖瓣关5、意义见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄(mitralstenosis)，主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)先天性心脏病。6、意义与分期（1）收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。（2）舒张期颜：二尖瓣狭窄（3）连续性震颠：动脉导管未闭（PDA）7、影响因素（1）声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。（2）心脏与胸壁的距离。3
3 二、触诊 (Palpation） ▪ 补充验证确定视诊所见 ▪ 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 ▪ 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期 (diastolic period) ▪ 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹、单指指腹进行触诊 （一）、心尖搏动及其他搏动（ Apex and Other Impulse） 1、正常情况：位置同上，可触及或不可触及 2、异常情况 （1）心尖区抬举性搏动：是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端 抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大。见于左 心室肥大，是左心室肥大的可靠体征。 （2）胸骨左下缘收缩期抬举性搏动：是右心室肥厚的可靠指征。 （3）其他搏动：胸骨左缘３－４肋间搏动、剑突下搏动、心底部搏动； （二）、震颤（ Thrill ）猫喘 1、定义：触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感。与 在猫喉部摸到的呼吸震颤类似。又称猫喘。为器质性心脏病的体征 之一。 2、 产生机制（与杂音相同）：血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡 流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。一般与病变程度呈正 比关系（过分严重时减弱）。 3、 发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确 定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临 床意义。 4、心前区震颤的临床意义( 见 147 页 表 3-5-8 ) 部 位 时 相 常见病变 胸骨右缘第 2 肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3-4 肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 5、 意义 见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄(mitral stenosis)，主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis) ， 先天性心脏病。 6、 意义与分期 （1）收缩期震颤：主动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。 （2）舒张期震颤：二尖瓣狭窄 （3）连续性震颤：动脉导管未闭（PDA） 7、 影响因素 （1）声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。 （2）心脏与胸壁的距离
（三）、心包摩擦感1、定义：心脏收缩时心包脏壁两层摩擦产生的振动，传到胸壁。2、机理：心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，脏、壁二层摩擦而产生的振动。3、意义：各种心包炎(pericarditis)4、触诊部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间。■收缩期、舒张期皆可触及。■以收缩期、前倾坐位、呼气末更为明显。■心包积液(pericardioleffusion)时消失。三、叩诊（Percussion）1、目的：确定心界大小及其形状。绝对浊音界（不被肺遮盖的部分）相对浊音界（心脏左右缘被肺遮盖的部分）相对浊音界反映心脏的实际大小2、诊方法：间接叩诊法。以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，以右手中指借右腕关节活动均匀击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。3、心脏叩诊的顺序：（1）先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2一3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界即诊先即出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上即诊，直至第2肋间。（2）对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。4、正常心界的测量正常成人心相对浊音界肋间右界(cm)左界(cm)II2-32-3II2-33.5-4.53-4IV5-6V7-9(左锁中线距胸骨中线为8-10cm)5、心浊音界各部分的组成（1）左界：2肋间处：肺动脉段3肋间处：左心耳4、5肋间：左心室（2）右界：·2肋间处：升主动脉和上腔静脉·3肋间以下为右心房（3）心底部：·2肋间以上为心底部·主动脉到左心室之间为心腰部·心尖部由左心室构成4
4 （三）、心包摩擦感 1、定义：心脏收缩时心包脏壁两层摩擦产生的振动，传到胸壁。 2、机理：心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，脏、壁二层摩擦而产 生的振动。 3、意义：各种心包炎(pericarditis) 4、触诊部位：心前区或胸骨左缘第 3、4 肋间。 ◼ 收缩期、舒张期皆可触及。 ◼ 以收缩期、前倾坐位、呼气末更为明显。 ◼ 心包积液(pericardiol effusion)时消失。 三、叩诊（Percussion） 1、目的：确定心界大小及其形状。 绝对浊音界（不被肺遮盖的部分）相对浊音界（心脏左右缘被肺遮盖的部分） – 相对浊音界反映心脏的实际大小 2、 叩诊方法：间接叩诊法。 以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，以 右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到 声音由清变浊来确定心浊音界。 3、心脏叩诊的顺序： （1）先叩左界，后叩右界。 左侧在心尖搏动外 2—3cm 处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊， 直至第 2 肋间。 （2）对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距 离。 4、正常心界的测量 正常成人心相对浊音界 右界(cm) 肋间 左界(cm) 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 (左锁中线距胸骨中线为 8-10cm) 5、心浊音界各部分的组成 （1）左界：2 肋间处：肺动脉段 3 肋间处；左心耳 4、5 肋间：左心室 （2）右界： • 2 肋间处：升主动脉和上腔静脉 • 3 肋间以下为右心房 （3）心底部： • 2 肋间以上为心底部 • 主动脉到左心室之间为心腰部 • 心尖部由左心室构成
6、心脏浊音界的改变及其临床意义（1)、心脏本身病变①左心室增大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型。也称谓主动脉型心”或“靴形心”。见于高心病、主动脉瓣狭窄。②右心室增大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。见于肺源性心脏病、房间隔缺损。③双心室增大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。扩张型心肌病、全心衰。④左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”。二尖瓣狭窄③心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化。各种心包炎、心包积液（2）、心脏以外因素①气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleuraleffusion)：患侧心界不出：心界移向健侧。②胸膜粘莲、增厚与肺不张：心界移向患侧。③肺气肿（emphysema)：心脏浊音界缩小④腹腔巨大肿瘤或腹水：横隔抬高、心脏横位，以致心浊音界向左增大。③胸腔内有实性病变：患侧心界即不出四、心脏听诊听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查方法。它难以掌握，但有用而准确。某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断。1、听诊方法：患者体位：平卧位，必要时改变体位，或做深吸气或深呼气或适当运动后听诊。（对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱患者取左侧卧位：对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。2、听诊区：心脏瓣膜听诊区定义：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位。传统心脏瓣听诊区：4个瓣膜5个区3、听诊顺序：心尖区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区4、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。（一）、心率（HeartRate)：心率：指每分钟心搏的次数。正常人在安静、清醒的情况下心率范围60一100次1分。HR<60次/分为心动过缓，HR>100次/分为心动过速。·计数：在心尖部听诊数第一心音·心率变化：小儿心率快、老年人心率慢、女性稍快（二）、心律（CardiacRhythm）·心律：指心脏跳动的节律，即心跳是否整齐。正常人心律基本规则或轻度不齐。部分青年人可出现随呼吸改变的心律，i
5 6、心脏浊音界的改变及其临床意义 （1）、心脏本身病变 • ①左心室增大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型。也称谓“主动脉 型心”或“靴形心”。 见于高心病、主动脉瓣狭窄。 • ②右心室增大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。见于肺源性心脏 病、房间隔缺损。 • ③双心室增大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。 扩张型心肌病、全心衰。 • ④左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”。 二尖瓣狭 窄 • ⑤心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化。各种心包炎、心包积液 • （2）、心脏以外因素 • ①气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleural effusion)：患侧心界叩不出；心界移 向健侧。 • ②胸膜粘连、增厚与肺不张：心界移向患侧。 • ③肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩小 • ④腹腔巨大肿瘤或腹水：横隔抬高、心脏横位，以致心浊音界向左增大。 • ⑤胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出 四、 心脏听诊 听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查方法。它难以掌握，但有用而准确。 某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断。 1、听诊方法：患者体位：平卧位， 必要时改变体位，或做深吸气或深呼气或适当运 动后听诊。 （对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱患者取左侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐 位且上半身前倾。） 2、听诊区： 心脏瓣膜听诊区定义：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听 清的部位。 传统心脏瓣听诊区：4 个瓣膜 5 个区 3、 听诊顺序：心尖区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、 三尖瓣听诊区 4、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。 （一）、心率（Heart Rate) • 心率：指每分钟心搏的次数。正常人在安静、清醒的情况下心率范围 60—100 次 /分。 HR<60 次/分为心动过缓; HR>100 次/分为心动过速。 • 计数：在心尖部听诊数第一心音 • 心率变化：小儿心率快、老年人心率慢、女性稍快 （二）、心律（Cardiac Rhythm) • 心律：指心脏跳动的节律，即心跳是否整齐。 • 正常人心律基本规则或轻度不齐。部分青年人可出现随呼吸改变的心律