死亡的尊严 迷不醒的植物人状态。医生说平常这种病状维持不了半天,病人就会死去。 但是,寇太太并未当天死去,却以植物人状态维持着生命,医生认为多半会 直这样拖下去。寇尔与子女商量好以后,向法院申请除去患者的人工呼 吸器,但被法院拒绝。奇妙的是,六天之后寇太太醒过来了,不久便痊愈了 她并未责怪丈夫曾向法院为她申请安乐死的做法。寇氏自己说:“如果她 直以植物人状态活下去,这不但为全家带来不可言喻的精神负担,而且经济 上我们还得付出3万美元以上的医药费用,这叫我们如何能承受下去呢?” 这件案子也同时说明了,非自愿的安乐死在道德上、法律上远较自愿的 安乐死严重而且困难。安乐死如系自愿,则不论结果对错如何,毕竟是出于 本人的自由选择,由其本人来承担,问题不会复杂。因此,近年来美国各州 都在鼓励人民,平常就事先准备好自己的遗嘱,明白表示一旦患有绝症(如 脑死亡),自愿拒绝医药治疗,以便能够有尊严地早日死亡。由于自愿的安 乐死较无道德上、法律上的困难,事先准备遗嘱以备万一的美国人愈来愈 多,值得我们参考。 依我的推测,随着现代社会的日益多元化、开放化、自由化,现代人会逐 渐从传统以来对于自杀与安乐死的负面论调中“解放”出来,会逐渐强调个 人的自主权利与死亡的尊严权利。这并不等于说,我们对于自杀与安乐死 可以完全放任不管,在道德上与法律上丝毫不必加以约束。如何在个人自 由选择原则与社会道德、世间法律之间采取中庸之道?这将继续成为一项 重要的探讨课题。 C的3末期患者的精神状态②分 库布勒·罗斯医师的“五阶段”模型 美国死亡学研究的开拓者之一库布勒·罗斯( Elizabeth Kubler-Ros9)是 著名的精神医学专家,1969年出版《死亡与临终》( On Death and Dying),售 出数百万册,此书今日已被看成死亡学研究的一部经典名著,她也随着此书 的出版而大大出名。除此书外,她的著作还包括《关于死亡与临终的问答》 ( Questions and Answers on Death and Dying,1974)、《死亡—(生命)成长的 最后阶段》( Death: The Final Stage of growth,1975)、《生活下去,直到我们
死亡的尊严与生命的尊严 Dignity of eath and Respect for life 说声再见》( To Live Until We Say Goodbye,1978)、《谈儿童与死亡》( On Chil dren and death,1983)等书。这些书都有日译本,构成一套《死的瞬间》丛 书,由读卖新闻社发行,在日本一直畅销多年。她的从诞生到1969年为止的 传记,由吉尔( Derek G诅)撰成,书名是《探索——伊丽莎白·库布勒·罗斯 的生涯》( Quest: The Life of Elizabeth Kubler-Ross),1980年出版。这本书也有 读卖新闻社发行的日译本,书名改为《“死的瞬间”之诞生——库布勒·罗斯 的五十年》,1985年出版。由此不难窥知库布勒·罗斯女士的著作影响日本 死亡学与临终精神医学研究的一斑,值得国人注目。 1926年7月8日,库布勒·罗斯出生在瑞土一个新教家庭,是三胞胎中 的第一个。“二战”后不久在欧洲各地流浪过一段时间,亲身体验到战争带 来的罪恶痛苦与灾难。她访问过集中营,从中感受到死亡问题探索的意 义。她回到瑞士之后考进一家医科大学,认识了班上一位美国同学,并同他 结婚。毕业之后双双飞往纽约,在一家医院开始行医。1960年搬到芝加哥, 她在芝加哥大学讲授“死亡与临终”课程,倡导死亡学的研究,对医学院学生 与神学院学生以及教会人士颇有影响。她认为,一般医生都以救命为其天 职,对于已无希望的绝症患者的精神状态则毫不关心。教会人士如神父或 牧师则只关心末期患者的宗教解脱,并不太了解照顾死亡过程中患者(负 面)精神状态的必要性。经过她对死亡学研究的提倡,大家才逐渐了解到, 医生、护士、精神医学专家教会人士与末期患者的家人需要合作,共同帮助 处于“生命成长的最后阶段”亦即死亡过程当中的患者解决负面精神问题。 当她出版那本名著《死亡与临终》之时,《生活画报》即派人探访,向全世界介 绍她在死亡学方面的业绩,库布勒·罗斯由此一跃成为家喻户晓的人物。 为了全心全力从事于死亡教育工作、末期患者的精神治疗以及世界各地的 讲演,她辞去了芝加哥大学的教授职位,开始她那日日忙碌的终身工作,直 至今日 每当讲授库布勒·罗斯《死亡与临终》之时,我总要放映一部将近一小 时长的电视节目“生活下去,至死为止”( To Live until you die),专门介绍她 的终身工作。我提醒学生们要特别注意节目中的下列几点:第一,据她的观 察,在西方社会大家向来偏重如何过好生活,却尽量避谈死亡(这一点受过 偏重世俗的儒家影响的中国人亦然),误将死亡看成一种威胁( a threat)。其 题30⑧2
二死亡的尊严 实从更深一层来看,死亡并不是威胁,而是对于我们的一种挑战( a chal lenge)。问题在于,我们如何面对死亡的挑战,去建立真实的人生。第二,她 又强调,我们的人生可以说是践行我们各别任务的整个过程。我们如能了 解末期患者必须经历的那段过程,即是“生命成长的最后阶段”(意谓精神层 面的生命仍在成长),则当会同时体会到,末期患者尚有“还未做完的事” ( unfinished business)。譬如对于自已死后的子女养育做一些经济安排、对于 配偶给他(她)的幸福表示由衷感激等。第三,人对人的爱是绝对无条件的, 有条件的爱是假爱而非真爱。我们自己有一天患上绝症之时,最能领悟到 这种无条件的爱的真谛。臂如临终的太太会对在一旁照顾自己的丈夫说: “想当年我多么愚螽,对于你我之间的爱情总加上某种条件:假如你能送我 串很值钱的项链作为生日礼物,才算爱我,等等。我现在快要与你永别 了,回顾过去带有条件的爱情表达,说来实在惭愧。”如果此时夫妻双方能够 最后分享无条件的爱的真谛,这不但能给临终的太太带来死亡的(尊严)品 质,也能帮助丈夫提高生活的品质。 库布勒·罗斯在《死亡与临终》的自序中说道:“本书不是讨论如何处理 末期患者的教科书,而是叙述我有极富挑战性的机缘,去重新关注作为活生 生的人的患者,与他(她)对谈,从他(她)那里学到医院处理患者的得失所 在。我请他(她)做我们的教师,以便学到更多有关生命最终阶段的一切忧 虑、恐惧与希望。我只不过是记述了与我们分享苦痛、期待与挫折的患者的 故事而已。希望我的记述将会鼓励大家不从‘没有希望的病人身边逃去, 而是更接近他们,在他们生命的最后关头能助一臂之力。能够做到这一点 的极少数人当会发现,这是对他们自己与患者双方都一样有益的体验。他 们当会学到更多关于人类的心灵功能、生命存在的独特人性层面,也可能通 过这一体验的丰富化,而对他们本身的生命终结性更少感到忧虑。库布 勒·罗斯在这里所说的“只不过是记述了与我们分享痛苦、期待与挫折的患 者的故事而已”,未免太过谦虚,因为她那末期患者精神状态五阶段模型,并 不是简单的“故事”,而是根据她与许多末期患者之间极有耐性的直接对谈 以及精细的科学观察,加以总结而建构起来的。我虽认为此一模型有待修 正(容后讨论),但二十多年来,它已俨然成为记述末期患者精神状态的权威 性典范,一般临床医学以及临终精神医学用书总要予以引述。 的31③2
死亡的尊严与生命的尊严 Respect for life 依据库布勒·罗斯的五阶段模型,末期患者的精神状态大体上要经过 下列五个阶段:(1)否认与孤离( denial and isolation)→(2)愤怒( anger)→ (3)讨价还价( bargain)→(4)消沉抑郁( depression)→(5)接受( accept- ance)。关于第一阶段的“否认”,库布勒·罗斯说,她所访谈的200位以上 的末期患者,在刚刚意识到患有绝症的时候,总想否认说:“不,绝不是我,不 可能是真的。”几乎所有的末期患者在开始都至少要作部分的否认,甚至过 了第一阶段之后,情绪上有时仍有想要否认的倾向。从某一方面看,“否认” 的态度对于容易引起精神休克的坏消息,可以起到暂时缓冲的作用。因为 有这一缓冲功能,我们不能轻易抹杀“否认”的心理意义。“否认”多半是暂 时的心理防卫,不久将由部分的接受(事实)所取代。末期患者在否认患有 绝症的同时,也常产生一种孤立或被隔离的感觉。 第一阶段的否认很难继续下去,到了第二阶段就为愤怒、妒羡、怨恨等 负面情绪所取代。末期患者开始自问:“为什么偏偏是我?为什么我要这样 倒霉?”与第一阶段相比,这个阶段对于家属与医生、护士来说,极难应付,因 为患者的负面情绪动辄会发泄到周围人们的身上。如果在一旁照顾患者的 人能够体谅患者的不平情绪,同时带着耐心、诚意与无条件的爱心来看护他 (她)、安慰他(她),他(她)就容易逐渐克制不平情绪,恢复平静,感到他 (她)有生存的价值,并不孤立。 第三阶段的“交易”或“讨价还价”,并不是每一位末期患者都会经历的, 这一阶段也相当短暂。所谓“讨价还价”,多半指末期患者对于上帝的私自 请愿,希望上帝能够延长他(她)的生命期限。作为“交易”条件,他(她)自 内心发誓,愿意康复之后“重新去做好人”、“为教会终身服务”、“此生献身 于显耀上帝荣光的有益工作”等等。这一“交易”充分反映了末期患者陷于 完全无依、无靠、无力,而又同时需要借诸外力(如上帝的恩典)维持自我生 存的特殊状态,与第二阶段的愤怒情绪相比,大不相同。 到了第四阶段,末期患者由于发现自己病情日益严重,或由于更加消瘦 虚弱,不但不会继续“否认”,连愤怒不平的情绪也会被一种自我丧失的感觉 取代,表现出来的情绪或感情状态,可用“消沉抑郁”来概括。据库布勒·罗 斯的考察,“消沉抑郁”可分为两种:“反应的”( reactive)与“预备的”(pre paratory)。前者指患者对于已经损失或丧失的东西所表现出的负面反应情 32(2
二死亡的尊严 绪。譬如乳癌患者切除胸乳之后,感到失去了女性美而消沉抑郁;以歌唱为 专业的末期患者,手术之后发现脸庞、声音受损而消沉抑郁等。对于患者的 此种反应,医院人员与家属友朋需要合作,帮助患者自我尊重(self- esteem) 后者指患者对于即将来临的种种损失的负面反应情绪,譬如他(她)因忧虑 子女无人照顾或忧虑以后的医药费负担而消沉抑郁。周围的人们应该鼓励 他(她)多看较好、较光明的一面,不要把人生看得毫无希望。但是,如果患 者已快接近死亡,而他(她)的消沉抑郁变成一种接受死亡之前的预备情绪 之时,任何鼓励或疑虑消除办法都会失去意义。我们应让患者表达悲伤悲 痛,我们也尽量与他(她)分享悲伤悲痛,使他(她)深深感到人间的温暖,以 及周围人们的爱心的可贵。此时,大家应尽量保持缄默,不必说太多的话, 最重要的是患者与周围人们的心灵相通。 末期患者已经接近死亡而即将告别人间的时刻,就是最后的阶段,库布 勒·罗斯以“接受”一词来表示,并说:“接受’不应误解为一种愉快的阶 段,其实是几乎没有情绪感情可言的,就如同苦痛已去、挣扎已过一般。也 正如一位患者所表达的,是‘长途旅行之前的最后歇息'( the final rest before the long journey)。在这时刻,家属比患者更需要帮助、了解与支持。末期患 者已能心平气和地接受死亡,他只希望不被外界干扰。”库布勒·罗斯又说, 有些末期患者一直挣扎到最后一秒,一直抱着康复的希望,故几乎不可能进 入“接受”阶段。已无希望的末期患者越是挣扎,越是想要回避不可避免的 死亡,他(她)所付出的精神代价也就越大,也就越难于接受死亡,越难于心 平气和而带有尊严地死去。 我在这里想补充一下库布勒·罗斯对于“接受”的说明。依我的看法, “接受”至少可以分为四类:第一类是“不愿接受地被迫接受”,或者说“挣扎 抵抗到底,不愿接受拒绝接受(死亡的事实)”。这类末期患者根本不可能 死得甘心,死得心平气和,死亡的尊严与他们无缘。第二类是“莫名所以、无 可奈何地被动接受”,这类末期患者既不再抱有希望也不再挣扎,但也难于 心平气和而带有尊严地死去,只是以一种“无可奈何的”莫名心情被动地等 待死亡的来临而已。第三类是“自然而然、平安自在地接受”,这类末期患者 多半感到,死亡也是自然现象,犹如春天花开、秋日叶落一样,与其挣扎抵 抗,不如自自然然地接受死亡。我们在此类患者身上可以看到起码条件意