课程名称外科学授课题目食管癌授课对象临床医学专业时间分配食管癌的流行病学及病因学10分钟：临床表现20分钟；诊断及鉴别诊断10分钟；治疗20分钟。课时目标掌握食管癌的临床表现、诊断及治疗；熟悉病理及扩散转移途径：了解食管癌病因及流行病学。授课重点：食管癌的临床表现、诊断、治疗。授课难点：食管癌的临床病理分期、病理类型与临床联系。授课形式多媒体授课方法课堂讲授参考文献第七版《诊断学》主编陈文彬潘祥林：第七版《外科学》主编吴在德吴肇汉：《顾恺时胸心外科学》主编顾恺时思考题1、食管癌的临床表现有哪些2、食管癌的主要治疗手段第一节食管癌一、流行病学(Epidemiology)我国是世界上食管癌高发区之一。据统计：其发病率在30/10万以上：有的高达300/10万：病人男性多于女性（2:1）：80%年龄在50岁以上。食管癌死亡率在我国恶性肿瘤中占第四位。占各部位癌症死亡的第二位，达17.04/10万。我国地理流行病学以华北地区发病率最高，其中以河南省占首位，其次为江苏、山西、河北、福建、陕西、湖南等地，其食管癌死广率均显著高于全国其它地方。四川省、重庆市则主要集中在川西北的盐亭、阅中及南部三县交界地区。二、病因及病理1、饮食（diet)（1）亚硝胺：亚硝胺类化合物有高度致癌性。食管癌高发区居民吃酸菜较多，其中含有致癌亚硝酸物及其前身亚硝酸盐、硝酸盐。特点：溶解性强；致癌性强；作用范围广：特异的器管亲和性。（2）霉变食物：真菌、霉菌及霉变食物与亚硝胺有协同促癌作用
课程名称 外科学 授课题目 食管癌 授课对象 临床医学专业 时间分配 食管癌的流行病学及病因学 10 分钟； 临床表现 20 分钟； 诊断及鉴别诊断 10 分钟； 治疗 20 分钟。 课时目标 掌握食管癌的临床表现、诊断及治疗； 熟悉病理及扩散转移途径； 了解食管癌病因及流行病学。 授课重点：食管癌的临床表现、诊断、治疗。 授课难点：食管癌的临床病理分期、病理类型与临床联系。 授课形式 多媒体 授课方法 课堂讲授 参考文献 第七版《诊断学》主编 陈文彬 潘祥林； 第七版《外科学》主编 吴在德 吴肇汉； 《顾恺时胸心外科学》主编 顾恺时 思考题 1、食管癌的临床表现有哪些 2、食管癌的主要治疗手段 第一节 食管癌 一、流行病学 (Epidemiology) 我国是世界上食管癌高发区之一。据统计：其发病率在 30/10 万以上；有的高达 300/10 万； 病人男性多于女性（2:1）；80%年龄在 50 岁以上。食管癌死亡率在我国恶性肿瘤中占第四位。 占各部位癌症死亡的第二位，达 17.04/10 万。我国地理流行病学以华北地区发病率最高， 其中以河南省占首位，其次为江苏、山西、河北、福建、陕西、湖南等地，其食管癌死亡率 均显著高于全国其它地方。四川省、重庆市则主要集中在川西北的盐亭、阆中及南部三县交 界地区。 二、病因及病理 1、饮食（diet) （1）亚硝胺：亚硝胺类化合物有高度致癌性。食管癌高发区居民吃酸菜较多，其中含有致 癌亚硝酸物及其前身亚硝酸盐、硝酸盐。特点：溶解性强；致癌性强；作用范围广；特异的 器管亲和性。 （2）霉变食物：真菌、霉菌及霉变食物与亚硝胺有协同促癌作用
（3）饮食习惯：进食物烫，粗糙和速度过快，易损伤食管上皮，增加致癌物的敏感性。过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可能是食管癌的危险因素。（4）维生素及微量元素缺乏：蔬菜、水果、肉类摄入很少，食物中维生素A、B1、B2和C及蛋白质摄入甚低。食物中钼、铁、锌、氟等元素缺乏。2、环境(enviroment)（1）饮水污染：水源中产生的硝酸盐、亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。（2）由于地区关系：食管癌高发区的土壤中钼、锌，饮水中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、镍、锰、铁含量较低。3、遗传因素(geneticfactor)流行病学调查食管癌病人中有家族史的可高达60%，河南林县有一家几代均死于食管癌的报道，但也有夫妻同患食管癌死亡者，他们之间并无血缘关系，用共同的生活环境来解释似乎更能说明问题。但究竞与遗传有关还是与相同的饮食习惯有关，尚待研究。4、癌前病变(precancerousdisease)食管上皮重度增生是食管癌的癌前病变。慢性食管炎与癌变有密切关系。此外，食管疤痕狭窄、Barrett食管、食管裂孔疝、返流性食管炎、责门失驰缓症、食管憩室也是危险因素。这些疾病的存在致食管慢性炎症及食物潴留并发食管癌有关。三、病理（一）食管的分段：我国食管分段标准（3段）：上段：食管入口一一主动脉弓上缘（距门齿15cm——25cmT4)中段：主动脉弓上缘一一一下肺静脉下缘(约25cmT4——32cmT8)下段：下肺静脉下缘一贯门部(约32cmT840cm)-
（3）饮食习惯：进食物烫，粗糙和速度过快，易损伤食管上皮，增加致癌物的敏感性。过 量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可能是食管癌的危险因素。 （4）维生素及微量元素缺乏：蔬菜、水果、肉类摄入很少，食物中维生素 A、B1、B2 和 C 及蛋白质摄入甚低。食物中钼、铁、锌、氟等元素缺乏。 2、环境(enviroment) （1）饮水污染：水源中产生的硝酸盐、亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来 源。 （2）由于地区关系：食管癌高发区的土壤中钼、锌，饮水中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮 食中钼、镍、锰、铁含量较低。 3、遗传因素(genetic factor) 流行病学调查食管癌病人中有家族史的可高达 60%，河南林县有一家几代均死于食管癌 的报道，但也有夫妻同患食管癌死亡者，他们之间并无血缘关系，用共同的生活环境来解释 似乎更能说明问题。但究竟与遗传有关还是与相同的饮食习惯有关，尚待研究。 4、癌前病变(precancerous disease) 食管上皮重度增生是食管癌的癌前病变。慢性食管炎与癌变有密切关系。此外，食管疤 痕狭窄、Barrett 食管、食管裂孔疝、返流性食管炎、贲门失驰缓症、食管憩室也是危险因 素。这些疾病的存在致食管慢性炎症及食物潴留并发食管癌有关。 三、病理 （一）食管的分段： 我国食管分段标准（3 段）： 上段：食管入口——主动脉弓上缘 （距门齿 15cm——25cm T4) 中段：主动脉弓上缘——下肺静脉下缘 (约 25cm T4——32cm T8) 下段：下肺静脉下缘——贲门部 (约 32cm T8 ——40cm)
（注：跨段病变以病变中点归段）食管癌的好发部位是中1/3段占50%，其次是下1/3段占30%，上1/3段较少，约20%。（二）组织学特征食管癌大多数是鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)，约占95%以上，少数发生于腺体为腺癌(adenocarcinoma)，多位于食管末端。责门癌多为腺癌，也可延伸侵及食管，其他如小细胞癌(smallcellcarcinoma)。食管癌有多点起源呈多发灶，是术后复发的重要原因。1、早期食管癌：指食管癌局限于食管粘膜或粘膜下层未累及肌层，亦无淋巴结转移大体形态上分为4型：隐伏型糜烂型斑块型乳头型2、中晚期食管癌：均有临床症状。大体形态上分为4型：髓质型占60%覃伞型占15%溃疡型占12%缩窄型占10%春咽困难的程度与食管癌累及食管周径的范围有关。草伞型手术切除率较高，预后也较好，髓质型及溃疡型次之，缩窄型最差。3、食管癌的扩散与转移（1）直接扩散：（a）在食管壁内向上、下、左、右扩散，有时呈跳跃性发展，（b)穿透食管肌层、外膜后侵犯周围组织器官（气管、支气管、肺、胸膜、主动脉外膜、喉返神经、隔肌及胃责门区）
（注：跨段病变以病变中点归段） 食管癌的好发部位是中 1/3 段占 50%，其次是下 1/3 段占 30%，上 1/3 段较少，约 20% 。 （二）组织学特征 食管癌大多数是鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)，约占 95%以上，少数发生于腺体 为腺癌(adenocarcinoma)，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵及食管，其他如 小细胞癌(small cell carcinoma)。食管癌有多点起源呈多发灶，是术后复发的重要原因。 1、早期食管癌：指食管癌局限于食管粘膜或粘膜下层未累及肌层，亦无淋巴结转移。 大体形态上分为 4 型： 隐伏型 糜烂型 斑块型 乳头型 2、中晚期食管癌：均有临床症状。 大体形态上分为 4 型： 髓质型占 60% 蕈伞型占 15% 溃疡型占 12% 缩窄型占 10% 吞咽困难的程度与食管癌累及食管周径的范围有关。 蕈伞型手术切除率较高，预后也较好，髓质型及溃疡型次之，缩窄型最差。 3、食管癌的扩散与转移 （1）直接扩散：（a）在食管壁内向上、下、左、右扩散，有时呈跳跃性发展，(b)穿透食管 肌层、外膜后侵犯周围组织器官（气管、支气管、肺、胸膜、主动脉外膜、喉返神经、膈肌 及胃贲门区）
（2）淋巴源性转移：（a)瘤细胞首先侵入粘膜下淋巴管，穿过肌层到达食管旁淋巴结，然后再达远处淋巴结。(b)肿瘤在上中段者大都倾向头端转移（锁骨下、锁骨上），而中下段向下（门、胃左血管旁）但各段均可流向头端或尾端。（3）血源性转移：食管癌经血行转移较为少见，主要见于疾病晚期未经特殊治疗的患者，大多在确诊后数月死于恶病质或继发于梗阻及食管气管瘘引起的吸入性肺炎。户体解剖时有1/3病例肿瘤仍局限于食管周围组织，但有50%发现内脏转移，最常见的转移部位为肝，占30%，其次是肺和胸膜约占20%，第三位是骨骼占8%及身体其它部位。4、早期食管癌的病理类型基底细胞癌(basalcellcarcinoma)：癌细胞局限于基底层细胞或侵占上皮层的大部分，但表层细胞的分化仍属正常。属食管癌的最早期。原位癌(sitecarcinoma)：癌细胞仅限于粘膜上皮内，基底膜完整。早期侵润癌(earlyinvasion carcinoma)：癌细胞累及基底膜并侵入粘膜下层，但未侵及肌层，亦未见血管内瘤栓形成或淋巴结转移。四、临床表现1、早期食管癌症状：（1）咽下食物梗嘻感（2）胸骨后疼痛（3）食管内异物感（4）食管通过缓慢并有滞留感（5）剑突下疼痛（6）咽喉部于燥与异物感（7）胸骨后闷胀不适2、中期食管癌症状：（1）吞咽困难：呈进行性，程度取决于食管周径受侵范围。（2）吐粘液物：在梗阻明显者尤甚，吐出物为咽下的唾液及增加的食管腺分泌物
（2）淋巴源性转移：(a)瘤细胞首先侵入粘膜下淋巴管，穿过肌层到达食管旁淋巴结，然后 再达远处淋巴结。(b)肿瘤在上中段者大都倾向头端转移（锁骨下、锁骨上），而中下段向下 （贲门、胃左血管旁）但各段均可流向头端或尾端。 （3）血源性转移：食管癌经血行转移较为少见，主要见于疾病晚期未经特殊治疗的患者， 大多在确诊后数月死于恶病质或继发于梗阻及食管气管瘘引起的吸入性肺炎。尸体解剖时有 1/3 病例肿瘤仍局限于食管周围组织，但有 50%发现内脏转移，最常见的转移部位为肝，占 30%，其次是肺和胸膜约占 20%，第三位是骨骼占 8%及身体其它部位。 4、早期食管癌的病理类型 基底细胞癌(basal cell carcinoma)：癌细胞局限于基底层细胞或侵占上皮层的大部分，但表层 细胞的分化仍属正常。属食管癌的最早期。 原位癌(site carcinoma)：癌细胞仅限于粘膜上皮内，基底膜完整。 早期侵润癌(early invasion carcinoma)：癌细胞累及基底膜并侵入粘膜下层，但未侵及肌层， 亦未见血管内瘤栓形成或淋巴结转移。 四、临床表现 1、早期食管癌症状： （1）咽下食物梗噎感 （2）胸骨后疼痛 （3）食管内异物感 （4）食管通过缓慢并有滞留感 （5）剑突下疼痛 （6）咽喉部干燥与异物感 （7）胸骨后闷胀不适 2、中期食管癌症状： （1）吞咽困难：呈进行性，程度取决于食管周径受侵范围。 （2）吐粘液物：在梗阻明显者尤甚，吐出物为咽下的唾液及增加的食管腺分泌物
（3）胸背疼痛：肿瘤侵及纵隔胸膜，下段肿瘤的疼痛可发生在腹部。（4）体重减轻。3、晚期食管癌症状：多属癌肿的压迫症状及并发症。(1））压迫气管一一咳嗽、呼吸困难。(2）侵犯喉返神经一一声嘶。(3）晚期出现远处转移、恶液质等。4、食管癌TNM分期临床分期国际TNM分期我国分期0TisNOMO01T1NOMO-IaT2NOMOIIT3NOMOIIII bT1
（3）胸背疼痛：肿瘤侵及纵隔胸膜，下段肿瘤的疼痛可发生在腹部。 （4）体重减轻。 3、晚期食管癌症状： 多属癌肿的压迫症状及并发症。 （1）压迫气管——咳嗽、呼吸困难。 （2）侵犯喉返神经——声嘶。 （3）晚期出现远处转移、恶液质等。 4、食管癌 TNM 分期 临床分期 国际 TNM 分期 我国分期 0 Tis N0 M0 0 I T1 N0 M0 I Ⅱa T2 N0 M0 Ⅱ T3 N0 M0 Ⅲ Ⅱb T1