4.3.10母婴保健技术服务执业机构与人员情况年报表 表号:卫统58表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018]50号 有效期至:2021年04月 省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县(市、区) 行政区划代码:口口口口口口 代码 计量单位 取得母婴保健技术服务执业许可的机 婚前医学检查 产前诊断 助产技术 结扎手术 12345 个个个个个 终止妊娠手术 、取得母婴保健技术服务资质的人员数 婚前医学检查 产前诊断 助产技术 其中:产科医师 2233 助产士 人人人人人人 结扎手术 终止妊娠手术 单位负责人 填表人 联系电话 报出日期: 填报说明:1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报, 2.统计范围为当年在有效期内,经许可的本辖区内的母婴保健技术服务执业机构和人员数 3.本表为年报,报送时间为下年3月25日前,以网络直报方式上报
15 4.3.10 母婴保健技术服务执业机构与人员情况年报表 20 年 省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区） 行政区划代码：□□□□□□ 指标名称 代码 计量单位 数量 一、取得母婴保健技术服务执业许可的机构数 - - - 婚前医学检查 产前诊断 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 11 12 13 14 15 个 个 个 个 个 二、取得母婴保健技术服务资质的人员数 婚前医学检查 产前诊断 助产技术 其中：产科医师 助产士 结扎手术 终止妊娠手术 - 21 22 23 231 232 24 25 - 人 人 人 人 人 人 人 - 单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日 填报说明：1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报。 2.统计范围为当年在有效期内，经许可的本辖区内的母婴保健技术服务执业机构和人员数。 3.本表为年报，报送时间为下年 3 月 25 日前，以网络直报方式上报。 表 号：卫统 58 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
4311出生医学信息报告卡 表号:卫健统59表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018]50号 有效期至:2021年04月 生医学证明编号口口口口囗口口口囗囗 新生儿姓名 新出生时间 月_日时_分 儿出生孕周 出生体重 克(g)出生身长厘米(cm) 出生地点 县(区)出生地点行政区划代码口口口口口口 医疗机构名称 接生人员 母亲姓名 病案号 母母亲出生日期 母亲年龄 母亲国籍 母亲民族 母亲户籍所在地 省(区、市)母亲户籍所在地省级行政区划代码口囗 母亲住址 母亲有效身份证件类别 母亲有效身份证件号码 父亲姓名 父亲出生日期 父亲年龄 父亲国籍 父亲民族 父亲住址 父亲有效身份证件类别 父亲有效身份证件号码 姓名 与新生儿关系 人|有效身份证件类别 有效身份证件号码 签机构名称 行政区划代码口口口口口口 机|组织机构代码口口口口口口口囗口 机构类别代码口口口口 构签发人员 签|签发类型 原出生医学证明编号口口口口口口口口口口 发原证件正副页交回情况 换发原因类别 息|补发原因类别 签发日期 日 填报单位 联系电话 填报日期年 填报说明:1.本表由出生医学证明签发机构填报。 2.本单位签发的出生医学证明均需填报,换发、补发证件需重新填报 3.证件签发10日内通过省级出生医学证明管理信息系统网络报告
16 4.3.11 出生医学信息报告卡 出生医学证明编号 □ □□□□□□□□□ 新 生 儿 信 息 新生儿姓名 性别 出生时间 年 月 日 时 分 出生孕周 周 出生体重 克（g） 出生身长 厘米（cm） 出生地点 省 市 县（区） 出生地点行政区划代码□□□□□□ 医疗机构名称 接生人员 母 亲 信 息 母亲姓名 病案号 母亲出生日期 母亲年龄 母亲国籍 母亲民族 母亲户籍所在地 省（区、市） 母亲户籍所在地省级行政区划代码□□ 母亲住址 母亲有效身份证件类别 母亲有效身份证件号码 父 亲 信 息 父亲姓名 父亲出生日期 父亲年龄 父亲国籍 父亲民族 父亲住址 父亲有效身份证件类别 父亲有效身份证件号码 领 证 人 姓名 与新生儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 签 发 机 构 机构名称 行政区划代码 □□□□□□ 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 机构类别代码 □□□□ 签发人员 签 发 信 息 签发类型 原出生医学证明编号 □ □□□□□□□□□ 原证件正副页交回情况 换发原因类别 补发原因类别 签发日期 年 月 日 填报单位 填报人 联系电话 填报日期 年 月 日 填报说明：1.本表由出生医学证明签发机构填报。 2.本单位签发的出生医学证明均需填报，换发、补发证件需重新填报。 3.证件签发 10 日内通过省级出生医学证明管理信息系统网络报告。 表 号：卫健统 59 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
4312出生医学证明入库登记表 1证件入库登记 表号:卫健统59-1表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018]50号 填报单位 组织机构代码口口口口口口口口口 有效期至:2021年04月 行政区划代码口口囗口口口 1.证件提供机构名称 2.证件提供机构的组织机构代码口口口口口口口口口口 3.入库日期口口口口年囗口月口口日 4.入库证件起始编号口口口口口口口口口口 5.入库证件终止编号口口口口口口口口口口 6.入库证件数量 7.入库类型(①申领入库②调剂入库)口 负责人 填报人 联系电话 填报日期 填报说明:1.本表由出生医学证明管理机构和签发机构在证件入库登记时填报。按批次填报。 2.证件入库当日通过省级出生医学证明管理信息系统网络报告
17 4.3.12 出生医学证明入库登记表 1.证件入库登记 填报单位 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 行政区划代码 □□□□□□ 1. 证件提供机构名称 2. 证件提供机构的组织机构代码 □□□□□□□□□-□ 3. 入库日期 □□□□年□□月□□日 4. 入库证件起始编号 □ □□□□□□□□□ 5. 入库证件终止编号 □ □□□□□□□□□ 6. 入库证件数量 7. 入库类型（①申领入库 ②调剂入库）□ 负责人 填报人 联系电话 填报日期 年 月 日 填报说明：1.本表由出生医学证明管理机构和签发机构在证件入库登记时填报。按批次填报。 2.证件入库当日通过省级出生医学证明管理信息系统网络报告。 表 号：卫健统 59-1 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
4.313出生医学证明出库登记表 2证件出库登记 表号:卫健统59-2表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018]50号 有效期至:2021年04月 填报单位 组织机构代码口口口口口口口口-口行政区划代码口口口口口口 1.证件接收机构名称 2.证件接收机构的组织机构代码口口口口口口口口-口 3.出库日期口口口口年口口月口口日 4.出库证件起始编号口口口口口口口口口口 5.出库证件终止编号口口口口口口口口口囗 6.出库证件数量 7.出库类型(①申领出库②调剂出库③签发打印④废证)口 8.废证原因(①打印错误②遗失③毁损④其他 9.废证经办人 负责人_ 填报人 联系电话 填报日期 填报说明:1.本表由出生医学证明管理机构和签发机构在证件出库或废证登记时填报 2.第7项(出库类型)选择“①”、“②”、“③”的,不填报第8、9项:第7项(出库类型) 选择“④废证”的,不填报第1、2项,单张废证的“第4项与第5项一致。某个证件管 理机构或签发机构年内入库和出库的证件数量应该一致, 3.证件出库或作废当日通过省级出生医学证明管理信息系统网络报告
18 4.3.13 出生医学证明出库登记表 2.证件出库登记 填报单位 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 行政区划代码 □□□□□□ 1. 证件接收机构名称 2. 证件接收机构的组织机构代码 □□□□□□□□-□ 3. 出库日期 □□□□年□□月□□日 4. 出库证件起始编号 □ □□□□□□□□□ 5. 出库证件终止编号 □ □□□□□□□□□ 6. 出库证件数量 7. 出库类型（①申领出库 ②调剂出库 ③签发打印 ④废证）□ 8. 废证原因（①打印错误 ②遗失 ③毁损 ④其他 ）□ 9. 废证经办人 负责人 填报人 联系电话 填报日期 年 月 日 填报说明： 1.本表由出生医学证明管理机构和签发机构在证件出库或废证登记时填报。 2.第 7 项（出库类型）选择“①”、“②”、“③”的，不填报第 8、9 项；第 7 项（出库类型） 选择 “④废证”的，不填报第 1、2 项，单张废证的“第 4 项与第 5 项一致。某个证件管 理机构或签发机构年内入库和出库的证件数量应该一致。 3.证件出库或作废当日通过省级出生医学证明管理信息系统网络报告。 表 号：卫健统 59-2 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月