指标名称 代码 计量单位 数量 孕产妇内科合并症死亡人数 孕产妇羊水栓塞死亡人数 人人人 孕产妇其它原因死亡人数 515 六、围产儿情况 低出生体重儿数 巨大儿数 人人人 早产儿数 死胎死产数 0-6天内死亡人数 男女 人人人 性别不明 单位负责人 填表人 联系电话 报出日期 填报说明:1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报 2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍孕产妇 3.本表为年报,报送时间为下年3月25日前,以网络直报方式上报
5 续表 指标名称 代码 计量单位 数量 孕产妇内科合并症死亡人数 513 人 孕产妇羊水栓塞死亡人数 514 人 孕产妇其它原因死亡人数 515 人 六、围产儿情况 - - 低出生体重儿数 61 人 巨大儿数 62 人 早产儿数 63 人 死胎死产数 64 人 0-6 天内死亡人数 65 男 651 人 女 652 人 性别不明 653 人 单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日 填报说明：1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报。 2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍孕产妇。 3.本表为年报，报送时间为下年 3 月 25 日前，以网络直报方式上报
4.3.2住院分娩情况月报表 表号:卫健统52-1表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018]50号 有效期至:2021年04月 省(自治区、直辖市) 市(地、州)_县(市、区),行政区划代码:口口口囗口口 指标名称 计量单位 数量 住院分娩总活产数 人人人人 性别不明 不同机构住院分娩活产数 妇幼保健院及妇产(科)医院 综合医院 567 人人人 其他医疗卫生机构 单位负责人 填表人 联系电话 报出日期 填报说明:1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报 2.统计范围为本省(自治区、直辖市)所有孕产如 3.本表为月报,报送时间为次月20日前,以网络直报方式上报
6 4.3.2 住院分娩情况月报表 20 年 省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□ 指标名称 代码 计量单位 数量 住院分娩总活产数 1 人 男 2 人 女 3 人 性别不明 4 人 不同机构住院分娩活产数 - 妇幼保健院及妇产(科)医院 5 人 综合医院 6 人 其他医疗卫生机构 7 人 单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日 填报说明：1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报。 2.统计范围为本省(自治区、直辖市)所有孕产妇。 3.本表为月报，报送时间为次月 20 日前，以网络直报方式上报。 表 号：卫健统 52-1 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
4.3.3产妇分娩信息登记表 表号:卫健统52-2表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018]50号 有效期至:2021年04月 医疗卫生机构名称: 组织机构代码口口口口口口口口-口 机构所在地:省(区、市)市(地、州)_县(区)行政区划代码口口口口口口 是否助产机构(1是,2否)口 1.产妇姓名 2.产妇住院病案号 3.产妇证件类型(1身份证,2户口簿,3护照,4,军官证,5驾驶证,6台港澳通行证,9其他)口 4.产妇身份证件号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口 5.产妇出生日期年月日 6.产妇国籍口口口 7.产妇民族(限中国及台港澳居民填)口口 8.产妇户籍所在地:省(区、市)_市(地、州)县(区)行政区划代码口口口口囗口 9.产妇实际居住地:省(区、市) 打(地、州) 县(区)行政区划代码口口口口口口 10.孕次(含本次) 11.产次(含本次) 12.孕周 13.妊娠风险分级(1绿色2黄色3橙色4红色5紫色)口 14.分娩地点(1医疗机构内,2医疗机构外)口 15.分娩方式(1阴道产,2剖宫产)口 16.分娩日期年月日 17.妊娠结局 本次为:①单胎妊娠②双胎妊娠③多胎妊娠(三胎及以上) 胎儿一:性别(1男,2女,9性别不明)口,妊娠结局(1活产,2死胎死产)口, 1分钟 Apgar评分分 胎儿二:性别(1男,2女,9性别不明)口,妊娠结局(1活产,2死胎死产)口, 1分钟 Apgar评分分 胎儿三:性别(1男,2女,9性别不明)口,妊娠结局(1活产,2死胎死产)口, 1分钟 Apgar评分分 胎儿四:性别(1男,2女,9性别不明)口,妊娠结局(1活产,2死胎死产)口, 1分钟 Apgar评分分 单位负责人 填表人 联系电话 报出日期:年月日 填表说明:1.本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。县(区、市)妇幼 保健机构负责催报并审核本辖区助产机构报送的数据。 2.产妇分娩包括住院分娩和医疗机构外分娩。乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责收集并报送本 辖区医疗机构外产妇分娩信息 产妇分娩10日内通过国家卫生统计网络直报系统报送
7 4.3.3 产妇分娩信息登记表 20 年 月 医疗卫生机构名称：________________________ 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 机构所在地：____省(区、市)____市(地、州)___县(区) 行政区划代码□□□□□□ 是否助产机构（1 是，2 否）□ 1. 产妇姓名_________________ 2. 产妇住院病案号_________________ 3. 产妇证件类型（1 身份证，2 户口簿，3 护照，4,军官证，5 驾驶证，6 台港澳通行证，9 其他）□ 4. 产妇身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 5. 产妇出生日期____年____月____日 6. 产妇国籍□□□ 7. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）□□ 8. 产妇户籍所在地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□ 9. 产妇实际居住地：____省（区、市）_____市（地、州）_____县（区）行政区划代码□□□□□□ 10. 孕次（含本次）________ 11. 产次（含本次）________ 12. 孕周________ 13. 妊娠风险分级（1 绿色 2 黄色 3 橙色 4 红色 5 紫色）□ 14. 分娩地点（1 医疗机构内，2 医疗机构外）□ 15. 分娩方式（1 阴道产，2 剖宫产）□ 16. 分娩日期______年____月____日 17. 妊娠结局： 本次为：①单胎妊娠 ②双胎妊娠 ③多胎妊娠（三胎及以上） 胎儿一：性别（1 男， 2 女，9 性别不明）□，妊娠结局（1 活产，2 死胎死产）□， 1 分钟 Apgar 评分____分 胎儿二：性别（1 男， 2 女，9 性别不明）□，妊娠结局（1 活产，2 死胎死产）□， 1 分钟 Apgar 评分____分 胎儿三：性别（1 男， 2 女，9 性别不明）□，妊娠结局（1 活产，2 死胎死产）□， 1 分钟 Apgar 评分____分 胎儿四：性别（1 男， 2 女，9 性别不明）□，妊娠结局（1 活产，2 死胎死产）□， 1 分钟 Apgar 评分____分 单位负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日 填表说明：1．本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。县（区、市）妇幼 保健机构负责催报并审核本辖区助产机构报送的数据。 2. 产妇分娩包括住院分娩和医疗机构外分娩。乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责收集并报送本 辖区医疗机构外产妇分娩信息。 3. 产妇分娩 10 日内通过国家卫生统计网络直报系统报送。 表 号：卫健统 52-2 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
4.3.4孕产妇死亡个案报告表 20年04月 表号:卫健统52-3表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018150号 有效期至:2021年04月 孕产妇姓名 身份证号 死亡时间年月_日_时家属联系电话 户籍地址省市区(县)_街道(乡)_居委会(村) 现居住地省市区(县)街道(乡)居委会(村)己在该地址居住2021年04月 常住地址省市区(县)街道(乡)居委会(村)(注:仅在现居住地居住未满6个 月者填写) 1.年龄: 2.民族:①汉族②少数民族(请选择) 3.孕次(含本次):①1次②2次③3次④≥4次 4.产次(如本次妊娠已分娩,则含本次):①0次②1次③2次④3次⑤≥4次 末次月经日期 6.产前检查:①无②有(初检孕周 产检次数 最后一次产前检查医疗卫生机构名称 7.死亡地点 ①医院(名称 等级 所在地 区县) 是否转自其它医院:(1)是(医院名称 所在地 省 区县)(2)否 该医院是否为首诊医院:(1)是(2)否(首诊医院名称 等级 所在地 区县) ②村卫生室 ③家中④途中⑤其他(请注明 8.初步判定的致死原因:①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症(请注明 ④羊水栓塞 ⑤其它(请注明 第9-12条目仅产妇死亡填写 9分娩时间 年月日时 10.分娩地点 ①医院(名称 等级:所在地 区县) ②村卫生室 家中④途中⑤其他(请注明 11.分娩方式:①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产 12.接生者:①医务人员②其他人员(请注明 第13-14条目仅跨省死亡填写 13.死亡发生地关于孕产妇死亡情况的说明 14.孕产妇常住地关于死亡情况的说 单位负责人 填表人: 联系电话 报出日期: 填表说明:1.本表由孕产妇死亡发生地县级妇幼保健机构负责收集上报 2.统计范围为发生在本县的所有孕产妇死亡。 3.本表为月报,县级妇幼保健机构每月10日前,以网络直报方式上报上一个月份内所有死亡
8 4.3.4 孕产妇死亡个案报告表 20 年 04 月 孕产妇姓名_________ 身份证号__________ 死亡时间______年___月__日___时 家属联系电话______ 户籍地址_____省_____市_____区（县）____街道（乡）____居委会（村） 现居住地_____省_____市_____区（县）____街道（乡）____居委会（村） 已在该地址居住 2021 年 04 月 常住地址_____省_____市_____区（县）____街道（乡）___居委会（村）（注：仅在现居住地居住未满 6 个 月者填写） ------------------------------------------------------------------------------------------- 1.年龄：_______ 2.民族：①汉族 ②少数民族（请选择______） 3.孕次（含本次）：①1 次 ②2 次 ③3 次 ④≥4 次 4.产次（如本次妊娠已分娩，则含本次）：①0 次 ②1 次 ③2 次 ④3 次 ⑤≥4 次 5.末次月经日期：______年______月______日 6.产前检查：①无 ②有 （初检孕周______；产检次数______；最后一次产前检查医疗卫生机构名称______） 7.死亡地点： ①医院（名称______；等级______；所在地______省______市______区县） 是否转自其它医院：⑴是（医院名称______；等级______；所在地______省______市______区县） ⑵否 该医院是否为首诊医院：⑴是 ⑵否（首诊医院名称______；等级______；所在地______省______市______ 区县） ②村卫生室 ③家中 ④途中 ⑤其他（请注明 ） 8.初步判定的致死原因：①产科出血 ②妊娠期高血压疾病 ③内科合并症（请注明______） ④羊水栓塞 ⑤其它（请注明______） --------------------------------第 9-12 条目仅产妇死亡填写---------------------------------- 9.分娩时间：_________年____月____日____时 10.分娩地点： ①医院（名称______；等级______；所在地______省______市______区县） ②村卫生室 ③家中 ④途中 ⑤其他（请注明 ） 11.分娩方式：①阴道自然分娩 ②阴道手术产 ③剖宫产 12.接生者：①医务人员 ②其他人员（请注明______） ----------------------------------第 13-14 条目仅跨省死亡填写----------------------------------- 13.死亡发生地关于孕产妇死亡情况的说明_________________________________________________________ 14.孕产妇常住地关于死亡情况的说明____________________________________________________________ 单位负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日 填表说明：1.本表由孕产妇死亡发生地县级妇幼保健机构负责收集上报。 2.统计范围为发生在本县的所有孕产妇死亡。 3.本表为月报，县级妇幼保健机构每月 10 日前，以网络直报方式上报上一个月份内所有死亡 个案。 表 号：卫健统 52-3 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月
4.3.5七岁以下儿童保健和健康情况年报表 表号:卫健统53表 制定机关:国家卫生健康委 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2018]50号 有效期至:2021年04月 行政区划代码:口口口口口口 计量单位 儿童数 7岁以下儿童 其中:5岁以下儿童数 12 内:3岁以下儿童数 人人人 5岁以下儿童死亡情况 5岁以下儿童死亡数 211 女 212 性别不明 213 其中:婴儿死亡数 女 性别不明 内:新生儿死亡数 男 性别不明 三、6个月内婴儿母乳喂养情况 母乳喂养调查人数 母乳喂养人数 纯母乳喂养人数 四、7岁以下儿童保健服务 新生儿访视人数 41 7岁以下儿童健康管理人数 42 3岁以下儿童系统管理人数 五、5岁以下儿童营养评价 身高(长)体重检查人数 51 低体重人数 生长迟缓人数 人人人人人人人人人人人-人人人-人人人-人人人人人人人人人 消瘦人数 超重人数 肥胖人数 血红蛋白检测人数 56 贫血患病人数 其中:中重度贫血患病人数 单位负责人 填表人 联系电话 出日期: 填报说明:1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报。 2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍7岁以下儿童。 3.本表为年报,报送时间为下年3月25日前,以网络直报方式上报
9 4.3.5 七岁以下儿童保健和健康情况年报表 20 年 省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区）， 行政区划代码：□□□□□□ 指标名称 代码 计量单位 数量 一、儿童数 - - 7 岁以下儿童数 11 人 其中：5 岁以下儿童数 12 人 内：3 岁以下儿童数 13 人 二、5 岁以下儿童死亡情况 - - - 5 岁以下儿童死亡数 21 人 男 211 人 女 212 人 性别不明 213 人 其中：婴儿死亡数 22 人 - 男 221 人 女 222 人 性别不明 223 人 内：新生儿死亡数 23 人 - 男 231 人 女 232 人 性别不明 233 人 三、6 个月内婴儿母乳喂养情况 - - - 母乳喂养调查人数 31 人 母乳喂养人数 32 人 纯母乳喂养人数 33 人 四、7 岁以下儿童保健服务 - - - 新生儿访视人数 41 人 7 岁以下儿童健康管理人数 42 人 3 岁以下儿童系统管理人数 43 人 五、5 岁以下儿童营养评价 - - - 身高（长）体重检查人数 51 人 低体重人数 52 人 生长迟缓人数 53 人 消瘦人数 531 人 超重人数 54 人 肥胖人数 55 人 血红蛋白检测人数 56 人 贫血患病人数 57 人 其中：中重度贫血患病人数 58 人 单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期： 年 月 日 填报说明：1.本表由县级妇幼保健机构负责收集上报。 2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍 7 岁以下儿童。 3.本表为年报，报送时间为下年 3 月 25 日前，以网络直报方式上报。 表 号：卫健统 53 表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50 号 有效期至：2021 年 04 月