怀化医专《病理学与病理生理学》教案编号 2005学年下学期 授课教师|吴和平 教研室主任审桉签名曹述铁 课时授课|9月12|9月13|9月149月15|9月16月日 教学课题 时间囗日日 星期星期星期星期星期星期 授课对象04级临床医学专业班级9-1215-811-417-201316 掌握DIC的概念、发生机制;DIC发生出血、休克、器官功能障碍和贫血的机 目的要求|2熟悉DC的常见原因,影响DIC发生、发展的因素,DC的分期和分型。 3.了解DIC的防治原则。 教学重点 ∏.DIC的概念、发生机制。 及难点2.DC发生出血、休克、器官功能障碍和贫血的机制 3.影响DIC发生、发展的因素,DIC的分期。 教法与提问式、启发式教学,理论联系实际,基础联系临床 学法 课型 理论课 教学手段。多媒体课件教学 教学 1.DIC的病因与发病机制 15min 内容 2.DIC发生发展的影响因素 3.DIC的分期与分型 40min 时间 4.DIC的主要临床表现 1 5min 分配 5.DIC防治的病理生理基础 min 1.什么叫DIC?试述DIC的发生机制。 复习 2.简述DIC的临床分期及各期特点 思考题3.为什么DC病人常有广泛的出血? 4.试述休克与DIC的关系。 5.简述DIC发生贫血的机制 1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社, 2004 2、陈主初主编.病理生理学(七年制).人民卫生出版社.2001 参考资料3、金惠铭主编病理生理学第六版人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社2004 6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京.人民卫生出版社2001l 自评本次课充分利用多媒体等多种教学手段、形象、直观、生动地帮助学生理解所 学知识,让学生轻松得接收所学理论知识
怀化医专《病理学与病理生理学》教案 编号 2005 学年下学期 授课教师 吴和平 教研室主任审核签名 曹述铁 教学课题 DIC 课时 授 课 时间 9 月12 日 9月13 日 9 月 14 日 9 月 15 日 9 月 16 日 月日 2 星 期 一 星 期 三 星 期 三 星 期 四 星 期 五 星期 授课对象 04 级临床医学专业 班级 9－12 5－8 1 -4 17-20 13-16 目的要求 1.掌握 DIC 的概念、发生机制；DIC 发生出血、休克、器官功能障碍和贫血的机 制。 2.熟悉 DIC 的常见原因，影响 DIC 发生、发展的因素，DIC 的分期和分型。 3.了解 DIC 的防治原则。 教学重点 及难点 1. DIC 的概念、发生机制。 2. DIC 发生出血、休克、器官功能障碍和贫血的机制。 3. 影响 DIC 发生、发展的因素，DIC 的分期。 教法与 学法 提问式、启发式教学，理论联系实际，基础联系临床。 课型 理论课 教学手段 多媒体课件教学 教学 内容 与 时间 分配 1. DIC 的病因与发病机制 15min 2. DIC 发生发展的影响因素 15min 3. DIC 的分期与分型 40min 4. DIC 的主要临床表现 15min 5．DIC 防治的病理生理基础 5min 复习 思考题 1．什么叫 DIC？试述 DIC 的发生机制。 2．简述 DIC 的临床分期及各期特点。 3.为什么 DIC 病人常有广泛的出血？ 4.试述休克与 DIC 的关系。 5.简述 DIC 发生贫血的机制。 参考资料 1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社， 2004 2、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 2001 3、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京．人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京．人民卫生出版社 2001 自评 本次课充分利用多媒体等多种教学手段、形象、直观、生动地帮助学生理解所 学知识，让学生轻松得接收所学理论知识
第六章弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血( disseminated or d effuse intravascular coagulation,DIC)是指机 体在致病因子的作用下,引起的一种以凝血系统激活为始动环节,以广泛微血栓 形成、继发性纤维蛋白溶解功能亢进和相继出现的止、凝血功能障碍为病理特征 的临床综合征 主要临床表现为出血、休克、多系统器官功能障碍和溶血性贫血。 DIC可起源于多种疾病,发病率约02‰~0.5‰,死亡率则达50%以上,受 到医学基础研究和临床工作者的高度重视。 第一节DIC的病因与发病机制 、DIC的病因 (一)感染性疾病 测式小 1细菌感染、败血症 2病毒性肝炎 次 3.流行性出血热 4病理性心肌炎 (二)肿瘤性疾病 消化系统:胰腺癌、结肠癌 食管癌、胆囊癌、 肝癌、胃癌 血液系统:白血病 泌尿系统:前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统:绒毛膜上皮癌、卵巢痼 子宫颈癌、恶性葡萄胎 (三)妇产科疾病 流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂 宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术
第六章 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)是指机 体在致病因子的作用下，引起的一种以凝血系统激活为始动环节，以广泛微血栓 形成、继发性纤维蛋白溶解功能亢进和相继出现的止、凝血功能障碍为病理特征 的临床综合征。 主要临床表现为出血、休克、多系统器官功能障碍和溶血性贫血。 DIC 可起源于多种疾病，发病率约 0.2‰～0.5‰，死亡率则达 50％以上，受 到医学基础研究和临床工作者的高度重视。 第一节 DIC 的病因与发病机制 一、DIC 的病因 （一）感染性疾病 1.细菌感染、败血症 2.病毒性肝炎 3.流行性出血热 4.病理性心肌炎 (二)肿瘤性疾病 消化系统：胰腺癌、结肠癌、 食管癌、胆囊癌、 肝癌、胃癌 血液系统：白血病 泌尿系统：前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统：绒毛膜上皮癌、卵巢癌、 子宫颈癌、恶性葡萄胎 （三）妇产科疾病 流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术
(四)创伤及手术 严重软组织创伤挤压综合征 大面积烧伤前列腺、肝、脑 肺、胰腺等脏器大手术、器官 移植术等 无论在上述何种原发病条件下,凡能触发和促进DIC发生、发展的因素 称DIC触发因素。主要有:①组织损伤,释放组织因子(TF);②血管内皮细胞 损伤;③细菌内毒素;④抗原-抗体复合物,⑤蛋白水解酶类:⑥颗粒或胶体物 质;⑦病毒或其它病原微生物等 二、DIC的发病机制 (@公画 外源性凝血系统 PLT VIlla 内源性凝血系统 Fibrinogen 凝血和抗凝平衡破坏!! DIC的发病机制尽管十分复杂,但无论何种原发病或触发因素作用下所致 的DIC,均会形成以下这样一个发生、发展过程:①触发凝血活化,激活血小板 生成大量不溶性纤维蛋白(Fbn);②所产生的Fbn难以被纤溶系统完全水解 而沉降在微血管内。③随之出现继发性纤溶功能亢进。上述变化与微血栓形成和 出血倾向等密切相关 )凝血系统的激活 近年研究证明,组织因子是凝血系统激活最重要的生理性启动因子。它对 凝血过程启动的作用至关重要。因此,以往认为凝血系统启动主要依靠表面接触 活化系统促使FXⅡ活化的理论已被更正。目前,凝血系统的激活机制为: 1.组织损伤(主要激活外源性凝血系统)组织因子( tissue factor,TF)
（四）创伤及手术 严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、脑、 肺、胰腺等脏器大手术、器官 移植术等。 无论在上述何种原发病条件下，凡能触发和促进 DIC 发生、发展的因素， 称 DIC 触发因素。主要有：①组织损伤，释放组织因子（TF）；②血管内皮细胞 损伤；③细菌内毒素；④抗原-抗体复合物，⑤蛋白水解酶类；⑥颗粒或胶体物 质；⑦病毒或其它病原微生物等。 二、DIC 的发病机制 凝血和抗凝平衡破坏!! DIC 的发病机制尽管十分复杂，但无论何种原发病或触发因素作用下所致 的 DIC，均会形成以下这样一个发生、发展过程：①触发凝血活化，激活血小板， 生成大量不溶性纤维蛋白（Fbn）；②所产生的 Fbn 难以被纤溶系统完全水解， 而沉降在微血管内。③随之出现继发性纤溶功能亢进。上述变化与微血栓形成和 出血倾向等密切相关。 （一）凝血系统的激活 近年研究证明，组织因子是凝血系统激活最重要的生理性启动因子。它对 凝血过程启动的作用至关重要。因此，以往认为凝血系统启动主要依靠表面接触 活化系统促使 FXⅡ活化的理论已被更正。目前，凝血系统的激活机制为： 1.组织损伤（主要激活外源性凝血系统） 组织因子（tissue factor, TF) X PLT Va Xa V Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin PLT IXa VIIIa VIIIa IX XIa XII XIIa XI 内 源 性 凝 血 系 统 TFVIIa 外 源 性 凝 血 系 统 ① ② ③ ④
广泛分布于各部位组织细胞,则以脑、肺、胎盘等组织含量最丰富。显然,当严 重创伤、大面积烧伤、外科手术、产科意外、癌组织坏死、白血病放疗或病变器 官组织大量坏死时,均可使TF大量释放入血。同时,受各种感染或炎症介质的 作用,一些与血液接触,且平常不表达TF的内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞 及巨噬细胞也可迅速诱导出TF,参与凝血反应 通常,凝血因子Ⅶ(Ⅶ)在血液中以蛋白酶原形式存在,其分子中所含的 r-羧基谷氨酸带有负电荷,可结合数个Ca2+。于是FⅦ可通过Ca2+与TF形成复 合物,而使自身激活为Ⅷa。此外,Ⅻa,Ⅹa,凝血酶等也可使Ⅶ激活为Ⅶ 这样,Ⅶa-T复合物既可按传统通路激活ⅹ,也可按选择通路激活IX,进 而使凝血酶原激活为凝血酶,并接着通过一系列顺序性连锁反应,最终使微循环 内大量微血栓形成和DIC的发生(见上图)。 2血管内皮损伤(主要激活内源性凝血系统)当有关病因(细菌,病毒, 缺氧,酸中毒,抗原抗体复合物等)损伤血管内皮细胞(VEC),尤其是微血管 VEC时,一方面使带负电荷的胶原暴露,除引起血小板粘附,聚集和释放,加 剧凝血反应外,还可激活单核-吞噬细胞和T淋巴细胞,释放TNF,I-1,IFN, 补体成分C3a,C5a及O2等,来加重ⅤEC损伤和促使TF释放。另一方面VEC 的损伤,可暴露和表达TF,直接发挥激活凝血系统的作用。显然,VEC损伤和 凝血系统激活是ⅤEC和多种血细胞共同作用的结果。 必须指出,在病理情况下,ⅤEC损伤,胶原暴露后,除上述作用外,还可激 活Ⅻ因子,启动内源性凝血系统,因而有促进凝血反应的可能性。如一些恶性肿 瘤并发DC的患者,其Ⅻa、KK(激肽释放酶)等较无DC并发症者明显降低 内皮细胞损伤 胶原暴露,激活内源性凝血系统; 内源性凝血系统激活 释放组织因子,激活外源性凝血系统 激活血小板 损伤的Ec抗凝功能障碍 (二)血小板激活和血细胞大量破坏 血小板 血小 内下 血小板粘附、聚集的分子机制
广泛分布于各部位组织细胞，则以脑、肺、胎盘等组织含量最丰富。显然，当严 重创伤、大面积烧伤、外科手术、产科意外、癌组织坏死、白血病放疗或病变器 官组织大量坏死时，均可使 TF 大量释放入血。同时，受各种感染或炎症介质的 作用，一些与血液接触，且平常不表达 TF 的内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞 及巨噬细胞也可迅速诱导出 TF，参与凝血反应。 通常，凝血因子Ⅶ（Ⅶ）在血液中以蛋白酶原形式存在，其分子中所含的 r-羧基谷氨酸带有负电荷，可结合数个 Ca2+。于是 FⅦ可通过 Ca2+与 TF 形成复 合物，而使自身激活为Ⅶa。此外，Ⅻa，Ⅹa，凝血酶等也可 使Ⅶ 激 活 为 Ⅶ a。这 样，Ⅶa-TF 复合物既可按传统通路激活 X，也可按选择通路激活ⅠX，进 而使凝血酶原激活为凝血酶，并接着通过一系列顺序性连锁反应，最终使微循环 内大量微血栓形成和 DIC 的发生（见上图）。 2.血管内皮损伤（主要激活内源性凝血系统） 当有关病因（细菌，病毒， 缺氧，酸中毒，抗原-抗体复合物等）损伤血管内皮细胞（VEC），尤其是微血管 VEC 时，一方面使带负电荷的胶原暴露，除引起血小板粘附，聚集和释放，加 剧凝血反应外，还可激活单核-吞噬细胞和 T 淋巴细胞，释放 TNF，IL-1，IFN， 补体成分 C3a，C5a 及 O2 等，来加重 VEC 损伤和促使 TF 释放。另一方面 VEC 的损伤，可暴露和表达 TF，直接发挥激活凝血系统的作用。显然，VEC 损伤和 凝血系统激活是 VEC 和多种血细胞共同作用的结果。 必须指出，在病理情况下，VEC 损伤，胶原暴露后，除上述作用外，还可激 活Ⅻ因子，启动内源性凝血系统，因而有促进凝血反应的可能性。如一些恶性肿 瘤并发 DIC 的患者，其Ⅻa、KK（激肽释放酶）等较无 DIC 并发症者明显降低。 （二）血小板激活和血细胞大量破坏 内皮细胞损伤 ◼ 胶原暴露，激活内源性凝血系统； ◼ 释放组织因子，激活外源性凝血系统； ◼ 激活血小板 ◼ 损伤的EC抗凝功能障碍 Ⅻ Ⅻa 胶 原 固相激活 （内源性凝血系统激活） PF3 PF4 ADP 5-HT TXA2 血小板 血小板 聚集 内皮细胞 纤维蛋白原 Or vWF 粘 附 层粘连蛋白 纤维粘连蛋白 胶原 内皮下组织 vWF GP IIb/IIIa (αIIbβ) GP Ia/IIa (α1β1 ) GP 1B/IX GP IIb/IIIa (αIIbβ) GPN or VI GP Ic/IIa (α1β1 ) GP Ic’/IIa (α1β1 ) 血小板粘附、聚集的分子机制
1血小板激活在促发DC的过程中,血小板的作用甚为重要。当致病因 素(如外伤,缺氧,酸中毒,细菌等)损伤ⅤEC并暴露胶原后,血小板膜糖蛋 白(GPIb)借助血管性假血友病因子(WF)与暴露的胶原结合,并产生粘附 作用。同时,胶原可作为激活剂,在G蛋白的介导作用下,结合血小板膜相应 受体,通过一系列反应,使膜上的纤维蛋白原受体活化。此时,由于纤维蛋白原 是二聚体,可与两个相邻的血小板膜上的这种受体结合,以“搭桥方式”促使血 小板聚集,进一步造成血小板骨架蛋白再构筑,以致血小板扁平,伸展或聚集, 其表面出现带负电荷的磷脂,结果使与之结合的多种凝血因子(ⅥI,IX,X,凝 血酶原等)在磷脂表面被局限和浓缩,从而产生大量凝血酶,不断促进纤维蛋白 网形成,血小板进一步聚集和ⅤEC表达TF,直至发生DIC。 血小板粘附在内皮下胶原。 在ADP作用下,血小板变形 血小板不可逆聚集并释放 微血栓内的血小板 2.红细胞破坏如急性溶血时,血液中红细胞大量破坏,释放大量对血小 板具有较强激活作用的ADP,进而促使血小板粘附,聚集.同时,红细胞膜磷 脂可浓缩,局限多种凝血因子(VⅡ、Ⅸ、ⅹ及凝血酶原等),导致凝血酶大 量生成,从不同侧面促发DC产生。 3.白细胞损伤急性早幼粒细胞性白血病时,病人在化疗,放疗的作用下, 可造成大量破坏的白细胞释放TF样物质入血,有利于DIC的形成。此外,在内 毒素,IL-1,TFa等刺激下,血液中的单核细胞,中性粒细胞均可诱导表达TF, 参与启动凝血反应
1.血小板激活 在促发 DIC 的过程中，血小板的作用甚为重要。当致病因 素（如外伤，缺氧，酸中毒，细菌等）损伤 VEC 并暴露胶原后，血小板膜糖蛋 白（GPIb）借助血管性假血友病因子（vWF）与暴露的胶原结合，并产生粘附 作用。同时，胶原可作为激活剂，在 G 蛋白的介导作用下，结合血小板膜相应 受体，通过一系列反应，使膜上的纤维蛋白原受体活化。此时，由于纤维蛋白原 是二聚体，可与两个相邻的血小板膜上的这种受体结合，以“搭桥方式”促使血 小板聚集，进一步造成血小板骨架蛋白再构筑，以致血小板扁平，伸展或聚集， 其表面出现带负电荷的磷脂，结果使与之结合的多种凝血因子（VI，IX，X，凝 血酶原等）在磷脂表面被局限和浓缩，从而产生大量凝血酶，不断促进纤维蛋白 网形成 ，血小板进一步聚集和 VEC 表达 TF，直至发生 DIC。 血小板粘附在内皮下胶原。 血小板不可逆聚集并释放 在ADP作用下，血小板变形 微血栓内的血小板 2. 红细胞破坏 如急性溶血时，血液中红细胞大量破坏，释放大量对血小 板具有较强激活作用的 ADP，进而促使血小板粘附，聚集．同时，红细胞膜磷 脂可浓缩，局限多种凝血 因 子 （VⅡ、IX、X 及凝血酶原等），导致凝血酶大 量生成，从不同侧面促发 DIC 产生。 3. 白细胞损伤 急性早幼粒细胞性白血病时，病人在化疗，放疗的作用下， 可造成大量破坏的白细胞释放 TF 样物质入血，有利于 DIC 的形成。此外，在内 毒素，IL-1，TNFα等刺激下，血液中的单核细胞，中性粒细胞均可诱导表达 TF， 参与启动凝血反应