怀化医专《病理学与病理生理学》教案编号 2005学年下学期 授课教师|舒旭 教研室主任审核签名吴和平 肝功能衰竭课时授课|9月6|9月279月28|9月2|9月30月日 教学课题 时间囗日日 星期星期星期星期星期星期 授课对象04级临床医学专业班级9-125-81-417-2013-16 1.掌握肝功能衰竭和肝性脑病的概念和肝性脑病的发病机制。 2.熟悉肝性脑病的病因、诱因、分类与分期。 目的要求|3了解肝性脑病的防治原则 教学重占1.肝性脑病的概念。 及难点2肝性脑病的发病机制 3.肝性脑病的病因与诱因 教法与提问式、启发式教学,理论联系实际,基础联系临床 学法 课型 理论课 教学手段。多媒体课件教学 教学 1.肝性脑病的病因、分类与分期 25min 内容 2.肝性脑病的发病机制 40min 3.肝性脑病的诱发因素 1 5min 时间 4.肝性脑病防治的病理生理基础 1 5min 分配 5.肝性肾衰竭 5min 1.何谓肝性脑病?其常见的病因及诱因有哪些? 复习 2.试述肝硬化并发上消化道出血诱发肝性脑病的机制 思考顾3.请说明氨中毒学说、假性神经递质学说、氨基酸失衡学说及y-氨基丁酸学 说及氨的综合学说在肝性脑病发病中的作用 1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社 2004 2、陈主初主编.病理生理学(七年制).人民卫生出版社 2001 参考资料|3、金惠铭主编病理生理学第六版人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社2004 自评 本次课利用多媒体教学教学,从基础和临床角度提出问题,运用启发式教学 法,由浅入深分析问题,学生的学习兴趣较高
怀化医专《病理学与病理生理学》教案 编号 2005 学年下学期 授课教师 舒 旭 教研室主任审核签名 吴和平 教学课题 肝功能衰竭 课时 授 课 时间 9月 26 日 9月27 日 9 月 28 日 9 月 29 日 9 月 30 日 月日 2 星 期 一 星 期 三 星 期 三 星 期 四 星 期 五 星期 授课对象 04 级临床医学专业 班级 9－12 5－8 1 -4 17-20 13-16 目的要求 1.掌握肝功能衰竭和肝性脑病的概念和肝性脑病的发病机制。 2.熟悉肝性脑病的病因、诱因、分类与分期。 3.了解肝性脑病的防治原则。 教学重点 及难点 1.肝性脑病的概念。 2.肝性脑病的发病机制 3.肝性脑病的病因与诱因 教法与 学法 提问式、启发式教学，理论联系实际，基础联系临床。 课型 理论课 教学手段 多媒体课件教学 教学 内容 与 时间 分配 1. 肝性脑病的病因、分类与分期 25min 2. 肝性脑病的发病机制 40min 3. 肝性脑病的诱发因素 15min 4. 肝性脑病防治的病理生理基础 15min 5．肝性肾衰竭 5min 复习 思考题 1．何谓肝性脑病?其常见的病因及诱因有哪些? 2．试述肝硬化并发上消化道出血诱发肝性脑病的机制 3．请说明氨中毒学说、假性神经递质学说、氨基酸失衡学说及 γ-氨基丁酸学 说及氨的综合学说在肝性脑病发病中的作用。 参考资料 1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社， 2004 2、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 2001 3、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京．人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 自评 本次课利用多媒体教学教学，从基础和临床角度提出问题，运用启发式教学 法，由浅入深分析问题，学生的学习兴趣较高
第三节肝功能衰竭 肝脏功能非常复杂而且重要,不仅在糖、脂类、蛋白质、维生素、激素 等物质代谢中具有重要作用,而且还有分泌、合成、解毒及免疫等方面的功能。 肝功能衰竭( hepatic failure)是由于各种病因致肝细胞严重损害,使其代 谢、分泌、合成、解毒及免疫等功能发生严重障碍而引起的临床综合征。 按病情经过可分为:①急性肝功能衰竭:起病急,进展快,有明显黄疸和 出血倾向,很快进入昏迷状态。常见于重型病毒性肝炎、中毒性肝炎等。②慢性 肝功能衰竭:病情进展缓慢,病程较长,往往在某些诱因(如上消化道出血、感 染等)作用下病情突然加剧而进入昏迷状态。常见于肝硬化失代偿期和肝癌晚期。 肝功能衰竭对机体的影响是多方面的,主要临床表现为肝性脑病和肝性肾功 能衰竭 、肝性脑病 肝性脑病( hepatic encephalopathy)是指肝功能衰竭所致的神经精神综合 征。临床上常称之为肝性昏迷( hepatic coma),但不太确切。因为肝性脑病患 者在出现一系列神经精神症状之后才进入昏迷状态,某些患者神经精神症状可持 续多年而不发生昏迷,故称为肝性脑病更为确切。 (一)病因、分类与分期 1病因肝性脑病常由严重肝脏疾病引起,以晚期肝硬化最常见,其次为急 性重型病毒性肝炎。也可见于晩期肝癌、严重急性肝中毒及门-体静脉分流术后。 2分类 (1)根据原因不同分 1)内源性肝性脑病:多数由重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒等引起肝细 胞广泛坏死发展而来。由于肝功能严重障碍,毒性物质在通过肝脏时未经解毒即 进入体循环而引起肝性脑病。 2)外源性肝性脑病:多数由慢性肝脏疾患如门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬 化等发展而来。由于门脉髙压有门-体静脉分流(即侧支循环),由肠道吸收入门 脉系统的毒性物质绕过肝脏,未经解毒处理直接进入体循环而引起肝性脑病
第三节 肝功能衰竭 肝脏功能非常复杂而且重要，不仅在糖、脂类、蛋白质、维生素、激素 等物质代谢中具有重要作用，而且还有分泌、合成、解毒及免疫等方面的功能。 肝功能衰竭（hepatic failure）是由于各种病因致肝细胞严重损害，使其代 谢、分泌、合成、解毒及免疫等功能发生严重障碍而引起的临床综合征。 按病情经过可分为：①急性肝功能衰竭：起病急，进展快，有明显黄疸和 出血倾向，很快进入昏迷状态。常见于重型病毒性肝炎、中毒性肝炎等。②慢性 肝功能衰竭：病情进展缓慢，病程较长，往往在某些诱因（如上消化道出血、感 染等）作用下病情突然加剧而进入昏迷状态。常见于肝硬化失代偿期和肝癌晚期。 肝功能衰竭对机体的影响是多方面的，主要临床表现为肝性脑病和肝性肾功 能衰竭。 一、肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy）是指肝功能衰竭所致的神经精神综合 征。临床上常称之为肝性昏迷(hepatic coma)，但不太确切。因为肝性脑病患 者在出现一系列神经精神症状之后才进入昏迷状态，某些患者神经精神症状可持 续多年而不发生昏迷，故称为肝性脑病更为确切。 （一）病因、分类与分期 1.病因 肝性脑病常由严重肝脏疾病引起，以晚期肝硬化最常见，其次为急 性重型病毒性肝炎。也可见于晚期肝癌、严重急性肝中毒及门-体静脉分流术后。 2.分类 (1)根据原因不同分： 1）内源性肝性脑病：多数由重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒等引起肝细 胞广泛坏死发展而来。由于肝功能严重障碍，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即 进入体循环而引起肝性脑病。 2）外源性肝性脑病：多数由慢性肝脏疾患如门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬 化等发展而来。由于门脉高压有门-体静脉分流（即侧支循环），由肠道吸收入门 脉系统的毒性物质绕过肝脏，未经解毒处理直接进入体循环而引起肝性脑病
内源性与外源性肝性脑病的比较 内源性外源性 病因重症肝炎、中毒等 肝硬化 诱因 无 多有 病程急性发作 慢性、反复发作 血氨常不升高 常升高 预后不良,死亡率达80% 较好 (2)根据发生速度分 1)急性肝性脑病:多见于重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒患者。起病 急,患者迅速发生昏迷,此型相当于内源性肝性脑病 2)慢性肝性脑病:多见于慢性肝硬化,起病缓,病程长,患者先有较长 时间神经精神症状,而后才出现昏迷,此型相当于外源性肝性脑病。 3.分期肝性脑病按病情轻重分为4期: ˉ期:轻微的神经精神症状,可表现出欣快、反应迟钝、睡眠规律改变, 有轻度的扑翼样震颤。 二期:上述症状加重,表现出精神错乱、睡眠障碍、行为异常,经常出现扑 翼样震颤。 三期:有明显的精神错乱、昏睡等症状 四期:意识丧失,不能唤醒,即进入昏迷阶段。 上述分期没有截然的界限,而是病情由轻到重的逐渐演变过程。 (二)发病机制 肝性脑病发病机制尚不完全清楚,尸检尚未发现其脑内特异性的病理形态 改变。目前认为,肝性脑病主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所致。 1氨中毒学说临床观察证实,80%的肝性脑病患者有血氨升高,肝硬化患 者在摄入高蛋白饮食或口服较多含氮物质后血氨升高,非离子型氨(NH3)为脂 溶性,易于通过血脑屏障和脑细胞膜,使脑细胞内氨浓度升高。极易诱发肝性 脑病的各种临床表现,限制蛋白质饮食后,病情可见好转。说明血氨升高与肝性 脑病有密切关系 (1)血氨升高的原因:正常情况下,血氨浓度不超过59μmoL,血氨的生 成和清除处于动态平衡,若氨清除不足或生成过多,血氨水平就会升高
内源性与外源性肝性脑病的比较 病因 重症肝炎、中毒等 肝硬化 诱因 无 多有 病程 急性发作 慢性、反复发作 血氨 常不升高 常升高 预后 不良，死亡率达80% 较好 内源性 外源性 (2)根据发生速度分： 1）急性肝性脑病：多见于重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒患者。起病 急，患者迅速发生昏迷，此型相当于内源性肝性脑病。 2）慢性肝性脑病：多见于慢性肝硬化，起病缓，病程长，患者先有较长 时间神经精神症状，而后才出现昏迷，此型相当于外源性肝性脑病。 3.分期 肝性脑病按病情轻重分为 4 期： 一期：轻微的神经精神症状，可表现出欣快、反应迟钝、睡眠规律改变， 有轻度的扑翼样震颤。 二期：上述症状加重，表现出精神错乱、睡眠障碍、行为异常，经常出现扑 翼样震颤。 三期：有明显的精神错乱、昏睡等症状。 四期：意识丧失，不能唤醒，即进入昏迷阶段。 上述分期没有截然的界限，而是病情由轻到重的逐渐演变过程。 （二）发病机制 肝性脑病发病机制尚不完全清楚，尸检尚未发现其脑内特异性的病理形态 改变。目前认为，肝性脑病主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所致。 1.氨中毒学说 临床观察证实，80%的肝性脑病患者有血氨升高，肝硬化患 者在摄入高蛋白饮食或口服较多含氮物质后血氨升高，非离子型氨（NH3）为脂 溶性，易于通过 血脑屏障和脑细胞膜，使脑细胞内氨浓度升高。极易诱发肝性 脑病的各种临床表现，限制蛋白质饮食后，病情可见好转。说明血氨升高与肝性 脑病有密切关系。 （1）血氨升高的原因：正常情况下，血氨浓度不超过 59μmol/L，血氨的生 成和清除处于动态平衡，若氨清除不足或生成过多，血氨水平就会升高
1)氨清除不足:正常人体内生成的氨绝大部分要在肝内经鸟氨酸循环合成 尿素,并经肾排出体外。通常每合成lmol的尿素能清除2mol的氨,同时消耗 3mol的ATP。肝功能衰竭时,由于肝内酶系统受损,ATP供给不足,鸟氨酸循 环发生障碍,尿素合成减少使氨清除不足。此外,已建立门-体侧支循环或门-体 静脉分流术后的肝硬化病人,由于来自肠道的氨部分未经肝清除而直接进入体循 环,引起血氨升高。 血氨清除减少 A.鸟氨酸循环障碍B.门—体分流 尿素 氨绕过肝脏 氨+CO2 鸟氨酸 一精氨酸 氨甲酰 磷酸盐 账半 瓜氨酸 琥珀酰 精氨酸 所严重受损,底物↓,ATP↓醇活性↓ urea←NH3 Normal metabolism protein→→NH3
1）氨清除不足：正常人体内生成的氨绝大部分要在肝内经鸟氨酸循环合成 尿素，并经肾排出体外。通常每合成 1mol 的尿素能清除 2mol 的氨，同时消耗 3mol 的 ATP。肝功能衰竭时，由于肝内酶系统受损，ATP 供给不足，鸟氨酸循 环发生障碍，尿素合成减少使氨清除不足。此外，已建立门-体侧支循环或门-体 静脉分流术后的肝硬化病人，由于来自肠道的氨部分未经肝清除而直接进入体循 环，引起血氨升高。 A.鸟氨酸循环障碍 琥珀酰 精氨酸 鸟氨酸 精氨酸 瓜氨酸 酶 氨+CO2 氨甲酰 磷酸盐 尿素 肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性 B.门--体分流 氨绕过肝脏 血氨清除减少 protein NH3 urea NH3 Normal metabolism
一NH3↑ 肝衰竭 ① Blood nh3tt 门体分流 urea+ XNH protein→NH 2)氨生成过多:血氨主要来源于肠道含氮物质的分解,小部分来自肾、肌 肉及脑。正常人每天肠道产氨约4克,经门静脉入肝,通过鸟氨酸循环合成尿素 而被解毒。肝功能障碍时有诸多因素使产氨增加: ①严重肝病常伴有食物消化、吸收障碍,肠内未经消化的蛋白质等食物成 分较多,使肠内细菌生长活跃,产氨增多。 ②肝功能衰竭患者常并发上消化道出血,血液蛋白质在肠内细菌作用下可 产生大量氨。 ③肝硬化晩期常并发功能性肾衰竭引起氮质血症,大量尿素弥散至胃肠道 经肠内细菌尿素酶作用可产生大量氨 ④肝性脑病患者常有躁动不安等神经精神症状而致肌肉活动増强,使肌肉 中腺苷酸分解代谢增强致产氨增多。 此外,肠道中氨的吸收率也影响血氨浓度。肠道中氨的吸收率与肠道pH值 有密切关系,当肠道处于酸性环境时,NH3与H+结合成不易吸收的NH4+而随 粪便排出体外。反之,当肠道处于碱性环境时,肠道吸收氨増多,促使血氨浓度 升高。临床上常采用酸化肠道的措施,以协助降低血氨 般而言,仅在肝清除氨功能发生障碍时血氨水平才会升高 (2)血氨升高引起肝性脑病的机制,尚未完全阐明,目前认为与下列机制 有关: 1)干扰脑组织的能量代谢:脑组织需要能量较多,其能量来源主要是葡萄 糖的生物氧化,血氨升高主要是导致葡萄糖生物氧化发生障碍。当脑组织氨增多 时,氨能与三羧酸循环中的α-酮戊二酸结合生成谷氨酸,后者再与氨结合生成 谷氨酰胺。由于α-酮戊二酸被大量消耗,三羧酸循环速度减慢。冋时,消耗了 大量还原型辅酶I(NADH),妨碍了呼吸链中的递氢过程,以致ATP生成不足
肝衰竭 protein NH3 urea ×NH3 Blood NH3 ↑ 门- 体分流 NH3↑ ↑ 2）氨生成过多：血氨主要来源于肠道含氮物质的分解，小部分来自肾、肌 肉及脑。正常人每天肠道产氨约 4 克，经门静脉入肝，通过鸟氨酸循环合成尿素 而被解毒。肝功能障碍时有诸多因素使产氨增加： ①严重肝病常伴有食物消化、吸收障碍，肠内未经消化的蛋白质等食物成 分较多，使肠内细菌生长活跃，产氨增多。 ②肝功能衰竭患者常并发上消化道出血，血液蛋白质在肠内细菌作用下可 产生大量氨。 ③肝硬化晚期常并发功能性肾衰竭引起氮质血症，大量尿素弥散至胃肠道， 经肠内细菌尿素酶作用可产生大量氨。 ④肝性脑病患者常有躁动不安等神经精神症状而致肌肉活动增强，使肌肉 中腺苷酸分解代谢增强致产氨增多。 此外，肠道中氨的吸收率也影响血氨浓度。肠道中氨的吸收率与肠道 pH 值 有密切关系，当肠道处于酸性环境时，NH3 与 H+结合成不易吸收的 NH4+而随 粪便排出体外。反之，当肠道处于碱性环境时，肠道吸收氨增多，促使血氨浓度 升高。临床上常采用酸化肠道的措施，以协助降低血氨。 一般而言，仅在肝清除氨功能发生障碍时血氨水平才会升高。 （2）血氨升高引起肝性脑病的机制，尚未完全阐明，目前认为与下列机制 有关： 1）干扰脑组织的能量代谢：脑组织需要能量较多，其能量来源主要是葡萄 糖的生物氧化，血氨升高主要是导致葡萄糖生物氧化发生障碍。当脑组织氨增多 时，氨能与三羧酸循环中的α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，后者再与氨结合生成 谷氨酰胺。由于α-酮戊二酸被大量消耗，三羧酸循环速度减慢。同时，消耗了 大量还原型辅酶 I（NADH），妨碍了呼吸链中的递氢过程，以致 ATP 生成不足