怀化医专《病理学与病理生理学》教案编号 2005学年下学期 授课教师|舒旭 教研室主任审核签名吴和平 肾衰竭课时授课|10月11月11月211月3|1l月4月日 教学课题 时间[31日|1日日 星期星期星期星期星期星期 授课对象04级临床医学专业班级9-125-81-417-2013-16 1.掌握肾功能不全、急慢性肾衰竭与尿毒症的概念 2.掌握急性肾衰竭的病因分类、发病机制及临床发病过程。 目的要求3熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、功能代谢变化及其机制 4.了解尿毒症时机体的功能、代谢变化;急、慢性肾功能不全及尿毒症 的防治原则。 「.几个重要概念:急慢性肾衰竭、尿毒症、矫枉失衡、肾性骨营养不良、急性 教学重点肾小管坏死、氮质血症、等渗尿 及难点2.急性肾衰竭的发病机制、临床经过及分期。 3.矫枉失衡学说及钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良 教法与讲授法(结合多媒体演示,理论联系实际,基础联系临床 学法 课型 理论课 教学手段多媒体课件教学 教学 内容 第一节急性肾衰竭 Om 第二节慢性肾衰竭 0 min 时间 第三节尿毒症 以自学为主 分配 1.简述急性肾衰竭的发病机制、临床经过及分期 2.何谓慢性肾功能不全?简述其功能、代谢变化。 复习 3.以CRI时钙、磷代谢障碍为例说明矫枉失衡学说。 思考题4.何谓尿毒症?常见的尿毒症毒素有哪些? 5.何谓“死亡三角”?为什么ARI少尿期病人容易死亡 6.CRI时为什么容易发生贫血? 7.何谓非少尿型ARI,简述其发病机制。 1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社 2004 2、陈主初主编.病理生理学(七年制).人民卫生出版社 2001 参考资料|3、金惠铭主编病理生理学第六版人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京.人民卫生出版社 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社2004 本次授课准备充分,学生听课认真,结合临床实例讲授,从病例中提出问题, 自评 提高同学们解决实际问题的能力。充分注重教书育人,培养同学们良好的职业 道德
怀化医专《病理学与病理生理学》教案 编号 2005 学年下学期 授课教师 舒 旭 教研室主任审核签名 吴和平 教学课题 肾衰竭 课时 授 课 时间 10 月 31日 11 月 1日 11 月 2 日 11 月 3 日 11 月 4 日 月日 3 星 期 一 星 期 三 星 期 三 星 期 四 星 期 五 星期 授课对象 04 级临床医学专业 班级 9－12 5－8 1 -4 17-20 13-16 目的要求 1.掌握肾功能不全、急慢性肾衰竭与尿毒症的概念。 2.掌握急性肾衰竭的病因分类、发病机制及临床发病过程。 3.熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、功能代谢变化及其机制。 4.了解尿毒症时机体的功能、代谢变化；急、慢性肾功能不全及尿毒症 的防治原则。 教学重点 及难点 1.几个重要概念：急慢性肾衰竭、尿毒症、矫枉失衡、肾性骨营养不良、急性 肾小管坏死、氮质血症、等渗尿。 2.急性肾衰竭的发病机制、临床经过及分期。 3.矫枉失衡学说及钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良 教法与 学法 讲授法（结合多媒体演示），理论联系实际，基础联系临床。 课型 理论课 教学手段 多媒体课件教学 教学 内容 与 时间 分配 第一节 急性肾衰竭 50min 第二节 慢性肾衰竭 50 min 第三节 尿毒症 以自学为主 复习 思考题 1.简述急性肾衰竭的发病机制、临床经过及分期。 2.何谓慢性肾功能不全？简述其功能、代谢变化。 3.以 CRI 时钙、磷代谢障碍为例说明矫枉失衡学说。 4.何谓尿毒症？常见的尿毒症毒素有哪些？ 5.何谓“死亡三角”？为什么 ARI 少尿期病人容易死亡？ 6.CRI 时为什么容易发生贫血？ 7.何谓非少尿型 ARI，简述其发病机制。 参考资料 1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社， 2004 2、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 2001 3、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京．人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 自评 本次授课准备充分，学生听课认真，结合临床实例讲授，从病例中提出问题， 提高同学们解决实际问题的能力。充分注重教书育人，培养同学们良好的职业 道德
第四节肾衰竭 肾具有泌尿及内分泌等功能,它不仅排泄代谢废物,参与水、电解质及酸碱 平衡的调节,而且还分泌多种生物活性物质如肾素、前列腺素、红细胞生成素及 1,25-二羟维生素D3等。肾的功能对于维持机体内环境稳定、保证生命活动正常 进行具有重要意义。 当各种原因使肾功能严重障碍,代谢废物不能排岀,水、电解质和酸碱平衡 发生紊乱,并伴有其内分泌功能障碍时,称为肾衰竭( renal failure)。根据其发病 缓急和病程长短分为急性和慢性肾衰竭两类。在急性或慢性肾衰竭的严重阶段, 机体会出现严重的全身中毒症状,即尿毒症( uremia) Acute Renal failure Uremia Chronic 急性肾衰竭 急性肾衰竭( acute renal failure,ARF)是指各种原因引起肾泌尿功能在短 期内急剧降低,引起代谢废物不能排岀,水、电解质和酸碱平衡失调,机体内 环境发生严重紊乱的全身性病理过程。 根据发病后患者尿量的不同,分为少尿型急性肾衰竭和非少尿型急性肾衰竭 两种。前者在临床上主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸 中毒等;后者尿量减少不明显,但肾脏排泄代谢产物的功能障碍,仍然存在机体 内环境的紊乱。 (一)病因 1肾前因素主要系各种原因造成的有效循环血量减少。常见的有各类休克、 创伤、严重烧伤,大出血、严重脱水,急性心力衰竭等,它们均可通过急剧地 降低有效循环血量,引起肾小球滤过率( glomerular filtration rate. GFR)明 显减少和钠,水潴留,使肾泌尿功能急骤降低。但缺血时间短,肾实质尚无损 害,一旦恢复肾血流,肾功能可转为正常,故又称为功能性急性肾衰竭。 2肾性因素 (1)急性肾小管坏死:为临床上最常见,最重要的一种肾性ARF,约占急 性肾衰的75%-80%。常见原因有: 1)急性持续性肾缺血:由于肾缺血持续时间较长,损伤肾实质所致 2)急性肾中毒:如汞、砷、铅、四氯化碳、磺胺、新霉素、多粘菌素、卡 那霉素、蛇毒、蕈毒等毒物或药物随血流入肾后直接损害肾小管,使之坏死。 (2)广泛性肾小球、肾间质和肾血管损伤:如急性肾小球肾炎,全身性红斑 狼疮、急进型髙血压等广泛性损伤肾小球;急性肾盂肾炎直接造成肾间质损害; 双肾动脉栓塞等肾血管疾病可损害肾功能 (3)肾小管阻塞:如血红蛋白(各种原因所致的溶血)、肌红蛋白(挤压综 合征)、尿酸盐结晶等均可因堵塞、损伤肾小管而致本病
第四节 肾 衰 竭 肾具有泌尿及内分泌等功能，它不仅排泄代谢废物，参与水、电解质及酸碱 平衡的调节，而且还分泌多种生物活性物质如肾素、前列腺素、红细胞生成素及 1,25-二羟维生素 D3 等。肾的功能对于维持机体内环境稳定、保证生命活动正常 进行具有重要意义。 当各种原因使肾功能严重障碍，代谢废物不能排出，水、电解质和酸碱平衡 发生紊乱，并伴有其内分泌功能障碍时，称为肾衰竭(renal failure)。根据其发病 缓急和病程长短分为急性和慢性肾衰竭两类。在急性或慢性肾衰竭的严重阶段， 机体会出现严重的全身中毒症状，即尿毒症(uremia)。 Acute Renal failure Uremia Chronic 一、急性肾衰竭 急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是指各种原因引起肾泌尿功能在短 期内急剧降低，引起代谢废物不能排出，水、电解质和酸碱 平衡失调，机体内 环境发生严重紊乱的全身性病理过程。 根据发病后患者尿量的不同，分为少尿型急性肾衰竭和非少尿型急性肾衰竭 两种。前者在临床上主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾 血症、代谢性酸 中毒等；后者尿量减少不明显，但肾脏排泄代谢产物的功能障碍，仍然存在机体 内环境的紊乱。 （一）病因 1.肾前因素 主要系各种原因造成的有效循环血量减少。常见的有各类休克、 创伤、严重烧伤，大出血、严重脱 水，急性心力衰竭等，它们均可通过急剧地 降低有效循环血量，引起肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）明 显减少和钠，水潴留，使 肾泌尿功能急骤降低。但缺血时间短，肾实质尚 无损 害，一旦恢复肾血流，肾功能可转为正常，故又称为功能性急性肾衰竭。 2.肾性因素 （1）急性肾小管坏死：为临床上最常见，最重要的一种肾性 ARF，约占急 性肾衰的 75%~80%。常见原因有： 1）急性持续性肾缺血：由于肾缺血持续时间较长，损伤肾实质所致。 2）急性肾中毒：如汞、砷、铅、四氯化碳、磺胺、新霉素、多粘菌素、卡 那霉素、蛇毒、蕈毒等毒物或药物随血流入肾后直接损害肾小管，使之坏死。 （2）广泛性肾小球、肾间质和肾血管损伤：如急性肾小球肾炎，全身性红斑 狼疮、急进型高血压等广泛性损伤肾小球；急性肾盂肾炎直接造成肾间质损害； 双肾动脉栓塞等肾血管疾病可损害肾功能. （3）肾小管阻塞：如血红蛋白（各种原因所致的溶血）、肌红蛋白（挤压综 合征）、尿酸盐结晶等均可因堵塞、损伤肾小管而致本病
3肾后因素:见于双侧尿路梗阻的各种因素,如泌尿道结石、肿瘤和前列 腺疾患等。 (二)发病机制 ARF的发病机制十分复杂,不同病因、不同时期、不同类型的ARF,其发 病机制不尽相同,但GFR均有降低。下面主要阐述肾缺血、肾中毒引起的少尿 型ARF的发病机制 1肾血流动力学改变肾脏的血液供应很丰富,正常成人安静时每分钟约有 1200ml血液流过两侧肾脏,其中94%左右的血液分布在肾皮质层,肾髓质层血 流很少。 ARF时肾血流动力学的特点发生改变,表现为肾血流量下降和肾内血流分 布异常,导致GFR降低。持续性肾缺血和肾血流量远离皮质分布,是ARF初期 的主要机制,肾血流动力学改变与下列血管活性物质有关 (1)肾素-血管紧张素系统活性增高:这是因为: 1)肾缺血或肾中毒时,近曲小管受损使其对Na+的重吸收功能降低,使流经远 曲小管致密斑处的Na+浓度增高,肾素释放增加。 2)肾缺血时,肾入球小动脉壁牵张降低,肾素释放増加 3)全身有效循环血量减少,使交感神经兴奋,导致肾素、血管紧张素释放 增加。 (2)体内儿茶酚胺增加:休克或外伤引起的ARF,患者交感肾上腺髓质系统 兴奋,儿茶酚胺浓度增加,儿茶酚胺具有收缩血管导致肾内血流分布异常的作用。 给动物肾动脉灌注肾上腺素后再作肾动脉造影,发现肾皮质血管不显影,而肾髓 质血管显影正常,这一结果说明肾皮质外2/3的入球小动脉对儿茶酚胺敏感,这 改变与ARF的改变相似。 (3)前列腺素产生减少肾是产生前列腺素的主要器官,肾缺血或中毒时,肾 髓质间质细胞合成前列腺素减少,特别是扩血管的PGE2合成减少,而缩血管 的血栓素A2(ⅨXA2)相对增加,二者比例失调,导致肾血管收缩,肾血流量 减少,GFR降低。 (4)其他ARF时,血浆内皮素、ADH、血小板活化因子及肿瘤坏死因子等均 可增加,均能影响肾缺血或中毒引起的ARF的发病进程,其中内皮素能同时引 起肾小球入球和出球小动脉收缩,尤其对出球小动脉收缩更明显。其它血管活性 因子具体作用尚未阐明。 上述血管活性物质的改变导致肾缺血,但当缺血后血液再灌注时,细胞损伤 反而加重,即出现肾缺血-再灌注损伤,引起肾缺血-再灌注损伤的机制是细胞内 钙超载和氧自由基大量生成。钙超载可引起线粒体功能障碍,使AIP生成减少 并可促进氧自由基生成。氧自由基可损伤血管内皮细胞,引起血管阻塞和通透性 增高,血液浓缩等,加重肾血流动力学障碍 近年来,人们用血液流变学进一步补充肾缺血的理论,以解释ARF发生发 展及维持的机制。ARF时,肾血液流变学改变主要表现在三个方面 ①血液粘度升高:ARF时,血中纤维蛋白增多、红细胞易于破裂使血红蛋 白逸出、血小板易于聚集等均可使血液粘度升高,致肾小球前阻力增髙,引起 GFR下降 ②白细胞粘附:ARF时,白细胞变形能力降低,粘附血管壁的能力增高
3.肾后因素：见于双侧尿路梗阻的各种因素，如泌尿道 结石、肿瘤和前列 腺疾患等。 （二）发病机制 ARF 的发病机制十分复杂，不同病因、不同时期、不同类型的 ARF，其发 病机制不尽相同，但 GFR 均有降低。下面主要阐述肾缺血、肾中毒引起的少尿 型 ARF 的发病机制。 1.肾血流动力学改变 肾脏的血液供应很丰富，正常成人安静时每分钟约有 1200ml 血液流过两侧肾脏，其中 94%左右的血液分布在肾皮质层，肾髓质层血 流很少。 ARF 时肾血流动力学的特点发生改变，表现为肾血流量下降和肾内血流分 布异常，导致 GFR 降低。持续性肾缺血和肾血流量远离皮质分布，是 ARF 初期 的主要机制，肾血流动力学改变与下列血管活性物质有关： (1)肾素-血管紧张素系统活性增高：这是因为： 1）肾缺血或肾中毒时,近曲小管受损使其对 Na+的重吸收功能降低,使流经远 曲小管致密斑处的 Na+浓度增高，肾素释放增加。 2）肾缺血时，肾入球小动脉壁牵张降低，肾素释放增加。 3）全身有效循环血量减少，使交感神经兴奋，导致肾素、血管紧张素释放 增加。 (2)体内儿茶酚胺增加：休克或外伤引起的 ARF，患者交感肾上腺髓质系统 兴奋，儿茶酚胺浓度增加，儿茶酚胺具有收缩血管导致肾内血流分布异常的作用。 给动物肾动脉灌注肾上腺素后再作肾动脉造影，发现肾皮质血管不显影，而肾髓 质血管显影正常，这一结果说明肾皮质外 2/3 的入球小动脉对儿茶酚胺敏感，这 一改变与 ARF 的改变相似。 (3)前列腺素产生减少 肾是产生前列腺素的主要器官，肾缺血或中毒时，肾 髓质间质细胞合成前列腺素减少， 特别是扩血管的 PGE2 合成减少，而缩血管 的血栓素 A2（ TXA2）相对增加，二者比例失调，导致肾血管收缩，肾血流量 减少，GFR 降低。 (4)其他 ARF 时，血浆内皮素、ADH、血小板活化因子及肿瘤坏死因子等均 可增加，均能影响肾缺血或中毒引起的 ARF 的发病进程，其中内皮素能同时引 起肾小球入球和出球小动脉收缩，尤其对出球小动脉收缩更明显。其它血管活性 因子具体作用尚未阐明。 上述血管活性物质的改变导致肾缺血，但当缺血后血液再灌注时，细胞损伤 反而加重，即出现肾缺血-再灌注损伤，引起肾缺血-再灌注损伤的机制是细胞内 钙超载和氧自由基大量生成。钙超载可引起线粒体功能障碍，使 ATP 生成减少， 并可促进氧自由基生成。氧自由基可损伤血管内皮细胞，引起血管阻塞和通透性 增高，血液浓缩等，加重肾血流动力学障碍。 近年来，人们用血液流变学进一步补充肾缺血的理论，以解释 ARF 发生发 展及维持的机制。ARF 时，肾血液流变学改变主要表现在三个方面： ①血液粘度升高：ARF 时，血中纤维蛋白增多、红细胞易于破裂使血红蛋 白逸出、血小板易于聚集等均可使血液粘度升高，致肾小球前阻力增高，引起 GFR 下降。 ②白细胞粘附：ARF 时，白细胞变形能力降低，粘附血管壁的能力增高
造成肾脏微血管阻塞和肾血流量减少,引起GFR下降。 ③微血管改变:ARF时,肾微血管痉挛,自动调节功能丧失,加之血液粘 度升高及白细胞附壁等,使缺血进一步加重,这是导致急性肾小管坏死的重要原 因 2肾小管损伤肾缺血或中毒会引起肾小管上皮细胞损伤,其中近曲小管和 髓袢升支粗段又是外髓中最易受损的部位。损伤初期,细胞内ATP减少,细胞 膜泵功能降低,引起细胞内水肿和细胞内钙积蓄。后者可激活蛋白水解过程,导 致细胞坏死,还可使肾血管收缩,加重肾缺血。肾小管上皮细胞坏死后,基膜断 裂,原尿回漏到肾间质,造成肾间质水肿,并压迫肾小管,阻碍原尿通过。同 时肾小管上皮细胞坏死脱落形成管型阻塞肾小管,引起管腔内压升髙,导致GFR。 肾前因素 肾性因素 肾后因素 休克、心衰等 肾缺血、肾毒物、肾疾病等 结石、肿瘤等 全身有效循环血量↓ 双侧尿路梗阻 肾血液灌注量减少及分布异常——急性肾小管坏死 原尿回漏肾小管阻塞 肾小球囊内压↑ 肾小球滤过率 少尿、氮质血症等 急性肾衰竭的发病机制 总之,ARF的发病机制是多种因素同时或先后作用的结果,一般而言,在 ARF的初期,肾血流动力学改变起主导作用;当病变进一步发展,出现肾小管 上皮细胞坏死时,肾小管损伤及肾血液流变学改变对ARF的持续与发展起重要 作用 (三)功能、代谢变化 1少尿型ARF (1)少尿期:约1~2周。此期特点在于尿液质与量的变化和体内一系列代谢 紊乱,是病程中最危险的阶段,其中危害最大的是高钾血症和水中毒。 1)少尿,无尿及尿的质量改变:患者出现少尿(尿量<400md),甚至无 尿(尿量<l00mld),尿相对密度低,尿Na+含量增多。若肾实质损伤,则尿中 可出现蛋白质、红细胞、白细胞、坏死的上皮细胞及其管型等 2)高钾血症:为少尿期病人的主要致死原因。产生的机制为:①肾排钾障 碍;②组织分解增强,细胞内K+大量释出;③酸中毒使细胞内K+外逸;④低血 钠时使远曲小管K+Na+交换减少。高血钾对心肌有毒性作用,引起心律失常 甚至心脏停搏而死亡
造成肾脏微血管阻塞和肾血流量减少，引起 GFR 下降。 ③微血管改变：ARF 时，肾微血管痉挛，自动调节功能丧失，加之血液粘 度升高及白细胞附壁等，使缺血进一步加重，这是导致急性肾小管坏死的重要原 因。 2.肾小管损伤 肾缺血或中毒会引起肾小管上皮细胞损伤，其中近曲小管和 髓袢升支粗段又是外髓中最易受损的部位。损伤初期，细胞内 ATP 减少，细胞 膜泵功能降低，引起细胞内水肿和细胞内钙积蓄。后者可激活蛋白水解过程，导 致细胞坏死，还可使肾血管收缩，加重肾缺血。肾小管上皮细胞坏死后，基膜断 裂，原尿回漏到肾间质， 造成肾间质水肿，并压迫肾小管，阻碍原尿通过。同 时肾小管上皮细胞坏死脱落形成管型阻塞肾小管，引起管腔内压升高，导致GFR。 急性肾衰竭的发病机制 总之，ARF 的发病机制是多种因素同时或先后作用的结果，一般而言，在 ARF 的初期，肾血流动力学改变起主导作用；当病变进一步发展，出现肾小管 上皮细胞坏死时，肾小管损伤及肾血液流变学改变对 ARF 的持续与发展起重要 作用。 （三）功能、代谢变化 1.少尿型 ARF (1)少尿期：约 1~2 周。此期特点在于尿液质与量的变化和体内一系列代谢 紊乱，是病程中最危险的阶段，其中危害最大的是高钾血症和水中毒。 1）少尿，无尿及尿的质量改变：患者出现少尿（尿量<400ml/d），甚至无 尿（尿量<100ml/d），尿相对密度低，尿 N a+含量增多。若肾实质损伤，则尿中 可出现蛋白质、红细胞、白细胞、坏死的上皮细胞及其管型等。 2）高钾血症：为少尿期病人的主要致死原因。产生的机制为：①肾排钾障 碍；②组织分解增强，细胞内 K+大量释出；③酸中毒使细胞内 K+外逸；④低血 钠时使 远曲小管 K+-Na+交换减少。高血钾对心肌有毒性作用，引起心律失常， 甚至心脏停搏而死亡
3)水中毒:主要因肾排水减少;ADH分泌增多;体内分解代谢增强,内 生水增多所致,可出现稀释性低钠血症,急性肺水肿、脑水肿以及心力衰竭。 4)代谢性酸中毒:系肾脏排酸保碱功能减退及体内固定酸生成过多所致 酸中毒可引起心血管系统和中枢神经系统功能障碍及髙钾血症,需及时纠正 5)氮质血症:肾功能衰竭时,因肾不能充分排出代谢产物,以及体内蛋白 质分解代谢增强,致使血中非蛋白氮(non- protein nitrogen, NPN)物质含量 升高C286 mmol/L),称为氮质血症( azotemia)。 正常血中NPN有多种,其中尿素、尿酸和肌酐含量最高且必须从肾排出 因此当肾功能衰竭时,NPN升高,临床上常用血尿素氮(BUN)作为氮质血症 的指标。BUN的正常平均值为357~714mmo/L (2)多尿期:约1~2周。病人尿量增多(>400mld),逐渐可达3~5Ll。 出现多尿是病情好转的标志,说明GFR已开始恢复。多尿的机制是:①再生的 肾小管上皮细胞浓缩功能不完善;②经肾小球大量滤出的尿素等代谢产物,在肾 小管内产生渗透性利尿作用。③肾间质水肿消退使肾小管阻塞解除。此期因丧失 大量水,电解质,容易造成水、电解质代谢紊乱,并因抵抗力下降而易发生感染, 值得注意。 (3)恢复期:一般发病后约1个月进入恢复期,约需3个月至半年,甚至 1年以上,才能完全恢复肾功能。需要指出,此期病人尿量虽然恢复正常,内环 境紊乱得到纠正,但肾小管浓缩功能完全恢复需要较长时间。少数患者由于肾小 管上皮细胞损伤严重和修复不全,可能转为慢性肾功能衰竭。 2.非少尿型ARF近年来,非少尿型ARF发病率逐渐增多,其发病机制为 ①肾单位受损程度不一,健存的少部分肾单位,其血流量和肾小球滤过功能尚 正常;②肾小管浓缩功能障碍较肾小球滤过功能降低更严重,故造成发病后尿量 无明显降低(约400-1000mld)。但由于GFR降低,内环境紊乱(如氮质血症、 代谢性酸中毒等)仍然存在,值得注意。本病一般病情轻,预后好,但易发生漏 诊,若治疗不及时,可向少尿型ARF转化。 (四)防治的病理生理基础 1积极治疗原发病,消除引起或加重ARF的因素。 2对症处理对少尿期病人应注意“量出为入”的原则,严格控制水钠摄入; 积极处理髙钾血症;纠正代谢性酸中毒;控制氮质血症;注意防治并发感染。凡 有透析指征时,应尽早进行透析治疗。 二、慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭( chronic renal failure,CRF)是指因各种病因造成肾单位进 行性破坏,以致健存肾单位不能充分排岀代谢废物和维持内环境恒定,机体逐渐 出现以代谢废物潴留,水、电解质与酸碱平衡紊乱,肾内分泌功能障碍等肾功能 损害为特点的病理过程。其发展缓慢,病程可迁延数月或数年,最后常导致尿毒 症死亡 (一)病因 凡能引起肾实质进行性破坏的疾患,均可导致CRF。主要包括: 1肾脏疾患慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、全身性红斑狼疮 等。其中以慢性肾小球肾炎最为常见,约占CRF的50%60%
3）水中毒：主要因肾排水减少；ADH 分泌增多；体内分解代谢增强，内 生水增多所致，可出现稀释性低钠血症，急性肺水肿、脑水肿以及心力衰竭。 4）代谢性酸中毒：系肾脏排酸保碱功能减退及体内固定酸生成过多所致。 酸中毒可引起心血管系统和中枢神经系统功能障碍及高钾血症，需及时纠正。 5）氮质血症：肾功能衰竭时，因肾不能充分排出代谢产物，以及体内蛋白 质分解代谢增强， 致使血中非蛋白氮（non-protein nitrogen,NPN） 物质含量 升高(>28.6mmol/L)，称为氮质血症（azotemia）。 正常血中 NPN 有多种，其中尿素、尿酸和肌酐含量最高且必须从肾排出， 因此当肾功能衰竭时，NPN 升高，临床上常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症 的指标。BUN 的正常平均值为 3.57~7.14mmol/L。 （2）多尿期：约 1~2 周。病人尿量增多（>400ml/d），逐渐可达 3~5L/d。 出现多尿是病情好转的标志，说明 GFR 已开始恢复。多尿的机制是：①再生的 肾小管上皮细胞浓缩功能不完善；②经肾小球大量滤出的尿素等代谢产物，在肾 小管内产生渗透性利尿作用。③肾间质水肿消退使肾小管阻塞解除。此期因丧失 大量水，电解质，容易造成水、电解质代谢紊乱，并因抵抗力下降而易发生感染， 值得注意。 （3）恢复期：一般发病后约 1 个月进入恢复期，约需 3 个月至半年，甚至 1 年以上，才能完全恢复肾功能。需要指出，此期病人尿量虽然恢复正常，内环 境紊乱得到纠正，但肾小管浓缩功能完全恢复需要较长时间。少数患者由于肾小 管上皮细胞损伤严重和修复不全，可能转为慢性肾功能衰竭。 2.非少尿型ARF 近年来，非少尿型ARF发病率逐渐增多，其发病机制为 ： ①肾单位受损程度不一，健 存的少部分肾单位，其血流量和肾小球滤过功能尚 正常；②肾小管浓缩功能障碍较肾小球滤过功能降低更严重，故造成发病后尿量 无明显降低（约 400~1000ml/d)。但由于 GFR 降低，内环境紊乱（如氮质血症、 代谢性酸中毒等）仍然存在，值得注意。本病一般病情轻，预后好，但易发生漏 诊，若治疗不及时，可向少尿型 ARF 转 化。 （四）防治的病理生理基础 1.积极治疗原发病，消除引起或加重 ARF 的因素。 2.对症处理 对少尿期病人应注意“量出为入”的原则，严格控制水钠摄入； 积极处理高钾血症；纠正代谢性酸中毒；控制氮质血症；注意防治并发感染。凡 有透析指征时，应尽早进行透析治疗。 二、慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure, CRF）是指因各种病因造成肾单位进 行性破坏，以致健存肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，机体逐渐 出现以代谢废物潴留，水、电解质与酸碱平衡紊乱，肾内分泌功能障碍等肾功能 损害为特点的病理过程。其发展缓慢，病程可迁延数月或数年，最后常导致尿毒 症死亡。 （一）病因 凡能引起肾实质进行性破坏的疾患，均可导致 CRF。主要包括： 1.肾脏疾患 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、全身性红斑狼疮 等。其中以慢性肾小球肾炎最为常见，约占 CRF 的 50%~60%