怀化医专《病理学与病理生理学》教案编号 200学年下学期授课教师吴和平 教研室主任审桉签名曹述铁 心力衰竭|课时授课|11月11月1)月3012月112月2月日 教学课题 时间[2日29日日日日 星期星期星期星期星期星期 授课对象04级临床医学专业班级9-125-81-417-2013-16 1.掌握心力衰竭、充血性心力衰竭、向心性肥大、离心性肥大、高输出量性心 力衰竭等概念 掌握心肌收缩能力和舒张能力降低的主要机制。 目的要求/3.掌握心力衰竭时机体的功能、代谢变化。 4熟悉心力衰竭的常见原因及诱因。 5.熟悉神经-体液调节机制激活对心功能的主要代偿作用和不利影响。 6.熟悉心脏的代偿作用及不利影响。 7.了解心力衰竭的常见分类及心力衰竭的防治原则。 教学重点1.心肌收缩和舒张功能障碍的机制 及难点|2.心力衰竭时机体的代偿适应反应 3.心力衰竭时机体的功能、代谢变化 教法与提问式、启发式教学,理论联系实际,基础联系临床。 学法 理论课 教学手段多媒体课件教学 教学 1.心力衰竭的病因与分类 1 5min 内容2.心力衰竭时机体的代偿反应 1 5min 3.心力衰竭的发病机制 mn 时间 4.心力衰竭时机体的功能和代谢变化 30min 分配 5.心力衰竭防治的病理生理基础 10min 1.心力衰竭时机体的代偿机制有哪些? 复习 2.简述心力衰竭的发病机制。 思考题3.试述过度肥大的心肌由代偿转向衰竭的机制 思考|4.简述心力衰竭时机体的功能、代谢变化 5.简述端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难的概念及其发生机制。 ∏、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社, 2004 2、陈主初主编.病理生理学(七年制).人民卫生出版社 2001 参考资料|3、金惠铭主编病理生理学第六版人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社2004 6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京.人民卫生出版社200 本次课利用多媒体等多种教学手段,形象、直观,结合临床,生动地帮助学 自评生理解所学知识,学生反映较好
怀化医专《病理学与病理生理学》教案 编号 2005 学年下学期 授课教师 吴和平 教研室主任审核签名 曹述铁 教学课题 心力衰竭 课时 授 课 时间 11 月 28日 11 月 29日 11月30 日 12 月 1 日 12 月 2 日 月日 2 星 期 一 星 期 三 星 期 三 星 期 四 星 期 五 星期 授课对象 04 级临床医学专业 班级 9－12 5－8 1 -4 17-20 13-16 目的要求 1. 掌握心力衰竭、充血性心力衰竭、向心性肥大、离心性肥大、高输出量性心 力衰竭等概念。 2. 掌握心肌收缩能力和舒张能力降低的主要机制。 3.掌握心力衰竭时机体的功能、代谢变化。 4.熟悉心力衰竭的常见原因及诱因。 5.熟悉神经-体液调节机制激活对心功能的主要代偿作用和不利影响。 6.熟悉心脏的代偿作用及不利影响。 7.了解心力衰竭的常见分类及心力衰竭的防治原则。 教学重点 及难点 1.心肌收缩和舒张功能障碍的机制 2.心力衰竭时机体的代偿适应反应 3.心力衰竭时机体的功能、代谢变化 教法与 学法 提问式、启发式教学，理论联系实际，基础联系临床。 课型 理论课 教学手段 多媒体课件教学 教学 内容 与 时间 分配 1．心力衰竭的病因与分类 15min 2．心力衰竭时机体的代偿反应 15min 3．心力衰竭的发病机制 30min 4．心力衰竭时机体的功能和代谢变化 30min 5．心力衰竭防治的病理生理基础 10min 复习 思考题 1．心力衰竭时机体的代偿机制有哪些？ 2．简述心力衰竭的发病机制。 3．试述过度肥大的心肌由代偿转向衰竭的机制。 4．简述心力衰竭时机体的功能、代谢变化。 5．简述端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难的概念及其发生机制。 参考资料 1、吴和平、李晓阳主编.《病理学及病理生理学》第一版.湖南科学技术出版社， 2004 2、陈主初 主编.病理生理学（七年制）.人民卫生出版社. 2001 3、金惠铭 主编 病理生理学 第六版 人民卫生出版社 2004 4、李玉林主编.病理学.第六版.北京．人民卫生出版社 2004 5、叶任高、陆再英主编.内科学.第六版.北京.人民卫生出版社 2004 6、高英茂主编.七年制组织学与胚胎学.北京．人民卫生出版社 2001 自评 本次课利用多媒体等多种教学手段，形象、直观，结合临床，生动地帮助学 生理解所学知识，学生反映较好
第十一章常见器官功能衰竭 (common organ failure) 第一节心力衰竭 、概念 心力衰竭 heart failure)是指在各种致病因素的作用下心脏的收缩和(或) 舒张功能发生障碍,使心输出量绝对或相对下降,即心泵功能减弱,以致不能满 足机体代谢需要的病理过程。 心功能不全与心力衰竭的关系 代偿阶段 心功能不全 失代偿阶段(心力衰竭 心力衰竭各种临床表现发生发展的始动环节: 输出不足—缺血 回流障碍—淤血 二、心力衰竭的病因、诱因与分类 (一)病因 1严重心肌损害临床上常见于冠心病、心肌炎、心肌病等。 2心脏负荷过重 (1)压力负荷(或后负荷)过重:心脏射血阻抗增大,见于高血压病、 主动脉流出道受阻(左室),肺动脉髙压、肺栓塞、慢性阻塞性肺气肿(右室)。 2)容量负荷(或前负荷)过重:心脏舒张时承受的血量增多,见于主(肺) 动脉瓣或二、三尖瓣关闭不全,高动力循环状态。 诱因 1全身感染 2酸碱平衡和电解质代谢紊乱 3.心律失常 4妊娠分娩、劳累等。 (三)分类 1.按心力衰竭发病部位分类 (1)左心衰竭:主要由于左室受损或负荷过重,导致左室泵血功能降低,使 从肺循环流到左心室的血液不能充分射入主动脉,残留在左心室的血液量增多。 因而心排出量下降的同时,还可出现肺循环瘀血甚至水肿。常见于冠心病,心肌 病、高血压病及二尖瓣关闭 不全等。 (2)右心衰竭:衰竭的右心室不能把体循环回流的血液充分排至肺循环
第十一章 常见器官功能衰竭 （common organ failure） 第一节 心力衰竭 一、概念 心力衰竭（heart failure）是指在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或） 舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满 足机体代谢需要的病理过程。 心功能不全与心力衰竭的关系 代偿阶段 心功能不全 失代偿阶段（心力衰竭） 心力衰竭各种临床表现发生发展的始动环节： 输出不足——缺血 回流障碍——淤血 二、心力衰竭的病因、诱因与分类 （一）病因 1.严重心肌损害 临床上常见于冠心病、心肌炎、心肌病等。 2.心脏负荷过重 (1）压力负荷（或后负荷）过重： 心脏射血阻抗增大，见于高血压病、 主动脉流出道受阻（左室），肺动脉高压、肺栓塞、慢性阻塞性肺气肿（右室）。 2）容量负荷（或前负荷）过重：心脏舒张时承受的血量增多，见于主（肺） 动脉瓣或二、三尖瓣关闭不全，高动力循环状态。 (二)诱因 1.全身感染 2.酸碱平衡和电解质代谢紊乱 3 .心律失常 4.妊娠分娩、劳累等。 (三)分类 1.按心力衰竭发病部位分类 (1)左心衰竭: 主要由于左室受损或负荷过重，导致左室泵血功能降低，使 从肺循环流到左心室的血液不能充分射入主动脉，残留在左心室的血液量增多。 因而心排出量下降的同时，还可出现肺循环瘀血甚至水肿。常见于冠心病，心肌 病、高血压病及二尖瓣关闭 不全等。 (2)右心衰竭: 衰竭的右心室不能把体循环回流的血液充分排至肺循环
故导致体循环淤血,静脉压上升而产生下肢甚至全身水肿等。常见于大块肺栓塞 肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病和二尖瓣狭窄等。 (3)全心衰竭:某些疾病如风湿性心肌炎或严重贫血可使左右心同时受累,发 生全心衰竭。全心衰竭也可由一侧心室波及另一侧心室演变而来 例如:左心衰竭→肺循环高压→右心衰竭 右心衰竭→肺动脉血流↓→左心排血量↓→冠脉缺血、左心受损→ 左心衰竭 2按心力衰竭发展速度分类 ()急性心力衰竭:起病急,发展迅速,心排出量在短时间内大幅度下降。 常见于急性心肌梗死,严重的心肌炎等 (2)慢性心力衰竭:起病缓慢,有较长时间的代偿阶段。在代偿阶段病人心 衰症状可不明显,在疾病后期,机体代偿功能丧失,心排岀量不能满足机体代谢 需要,心功能进入失代偿期。这类心力衰竭临床上常见于高血压病,心瓣膜病和 肺动脉高压等。 慢性充血性心力衰竭:当心力衰竭呈慢性经过,并伴有血容量增多,组织液 增多和静脉淤血时称慢性充血性心力衰竭。 3.按心输出量的高低分类 (1)低输出量性心力衰竭:此类心衰时心输出量低于正常,常见于冠心病、 高血压病、心瓣膜病、心肌炎等引起的心力衰竭。 (2)高输出量性心力衰竭:此类心衰发生时心输出量较发病前有所下降, 但其值仍属正常,甚或高于正常。造成这类心力衰竭的主要原因是髙动力循环状 高动力循环状态( highdynamic state):各种原因引起血容量增多,静脉回 流增加,心脏过度充盈,心排出量相应増加,心脏负荷显著増大。此时供氧相对 不足,能量消耗过多。一旦失代偿,则心输出量从心衰前的高水平下降。见于甲 状腺功能亢进、严重贫血、妊娠、ⅤitB1缺乏症、动-静脉瘘等。 4.按心力衰竭发病机制分类 (1)收缩性心力衰竭:因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭,常见于高 血压性心脏病、冠心病等。 (2)舒张性心力衰竭:二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、肥大性心肌病、心肌 缺血等均可使心肌舒张功能受损 临床上,心衰发生时心肌收缩和舒张功能障碍多同时并存,舒张性心功能不 全是近年备受关注的问题。 三、心力衰竭时机体的代偿反应 完全代偿( complete compensation):通过代偿反应,心排出量能满足机体 正常活动而暂时不出现心力衰竭临床表现。 不完全代偿( incomplete compensation):心排出量仅能满足机体在安静 状态下的需要,已发生轻度心力衰竭者。 代偿失调或失代偿( decompensation):心排出量不能满足机体安静状态下
故导致体循环淤血，静脉压上升而产生下肢甚至全身水肿等。常见于大块肺栓塞、 肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病和二尖瓣狭窄等。 (3)全心衰竭：某些疾病如风湿性心肌炎或严重贫血可使左右心同时受累，发 生全心衰竭。全心衰竭也可由一侧心室波及另一侧心室演变而来。 例如：左心衰竭→肺循环高压→右心衰竭 右心衰竭→肺动脉血流↓→左心排血量↓→冠脉缺血、左心受损→ 左心衰竭 2.按心力衰竭发展速度分类 (1)急性心力衰竭：起病急，发展迅速，心排出量在短时间内大幅度下降。 常见于急性心肌梗死，严重的心肌炎等。 (2)慢性心力衰竭：起病缓慢，有较长时间的代偿阶段。在代偿阶段病人心 衰症状可不明显，在疾病后期，机体代偿功能丧失，心排出量不能满足机体代谢 需要，心功能进入失代偿期。这类心力衰竭临床上常见于高血压病，心瓣膜病和 肺动脉高压等。 慢性充血性心力衰竭:当心力衰竭呈慢性经过，并伴有血容量增多，组织液 增多和静脉淤血时称慢性充血性心力衰竭。 3. 按心输出量的高低分类 (1)低输出量性心力衰竭： 此类心衰时心输出量低于正常，常见于冠心病、 高血压病、心瓣膜病、心肌炎等引起的心力衰竭。 (2)高输出量性心力衰竭： 此类心衰发生时心输出量较发病前有所下降， 但其值仍属正常，甚或高于正常。造成这类心力衰竭的主要原因是高动力循环状 态。. 高动力循环状态 (highdynamic state).：各种原因引起血容量增多，静脉回 流增加，心脏过度充盈，心排出量相应增加，心脏负荷显著增大。此时供氧相对 不足，能量消耗过多。一旦失代偿，则心输出量从心衰前的高水平下降。见于甲 状腺功能亢进、严重贫血、妊娠、VitB1 缺乏症、动-静脉瘘等。 4. 按心力衰竭发病机制分类 (1) 收缩性心力衰竭：因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，常见于高 血压性心脏病、冠心病等。 (2)舒张性心力衰竭： 二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、肥大性心肌病、心肌 缺血等均可使心肌舒张功能受损。 临床上，心衰发生时心肌收缩和舒张功能障碍多同时并存，舒张性心功能不 全是近年备受关注的问题。 三、心力衰竭时机体的代偿反应 完全代偿（complete compensation）：通过代偿反应，心排出量能满足机体 正常活动而暂时不出现心力衰竭临床表现。 不完全代偿（ incomplete compensation）：心排出量仅能满足机体在安静 状态下的需要，已发生轻度心力衰竭者。 代偿失调或失代偿（decopensation）：心排出量不能满足机体安静状态下
的需要,出现明显的心力衰竭表现。 (一)全身代偿反应 1神经-内分泌系统被激活交感-肾上腺髓质系统最先被激活; 肾素-血管紧张素醛固酮系统被激活: 抗利尿激素、促红细胞生成素释放↓等 2.血容量增加降低肾小球滤过率増加肾小管对水钠的重吸收 3.血流重分布 4.红细胞增多 组织利用氧的能力增强 (二)心脏代偿反应 1心率加快:发动迅速,见效快,但不经济。 有利:在一定范围内可提高心排出量,维持动脉血压,保持心脑血供 不利:增加耗氧量,缩短舒张期,心室舒张不全。 心率过快(成人心率>180次min)失去代偿意义 2心脏扩张 紧张源性扩张:心脏扩大并伴有收缩力增强的心脏扩张(有代偿意义); 肌源性扩张:心肌纤维拉长不伴有收缩力增强的心腔扩张(失代偿的表 3心肌肥大:即心肌细胞体积增大,使心肌收缩力加强,是较经济、持 久的代偿方式。 (1)向心性肥大:长期后负荷(压力负荷)过大,收缩期室壁张力增高, 心肌纤维呈并联性增生( parallel hyperplasia),肌纤维变粗,心室壁厚度增加, 如原发性高血压导致左心室肥厚 (2)离心性肥大:长期前负荷(容量负荷)增加,舒张期室壁张力增加, 心肌纤维呈串联性增生( series hyperplasia),心肌纤维长度增加,心腔明显扩大, 如二尖瓣关闭不全导致左心室腔扩大。 心肌肥大由代偿转为衰竭的机制:①心肌内交感神经末梢分布的密度下降 去甲肾上腺素含量减少;②心肌内毛细血管数量不能相应増加,心肌微循环灌流 不良;③心肌细胞内线粒体数量不能按比例增加,导致能量生成不足;④肥大 心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降,使心肌能量利用障碍;⑤心肌细胞可以发生 调亡,使心肌细胞数量减少 四、发病机制 复习正常心肌舒缩的分子基础 (一)心肌收缩性减弱 1心肌结构破坏 (1)心肌细胞坏死 (2)心肌细胞调亡
的需要，出现明显的心力衰竭表现。 （一）全身代偿反应 1.神经-内分泌系统被激活 交感-肾上腺髓质系统最先被激活; 肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活； 抗利尿激素、促红细胞生成素释放↓等。 2.血容量增加 降低肾小球滤过率 增加肾小管对水钠的重吸收 3. 血流重分布 4. 红细胞增多 5. 组织利用氧的能力增强 (二) 心脏代偿反应 1.心率加快: 发动迅速，见效快，但不经济。 有利：在一定范围内可提高心排出量，维持动脉血压，保持 心脑血供。 不利：增加耗氧量，缩短舒张期，心室舒张不全。 心率过快（成人心率＞180 次/min）失去代偿意义。 2.心脏扩张 紧张源性扩张：心脏扩大并伴有收缩力增强的心脏扩张（有代偿意义）； 肌源性扩张：心肌纤维拉长不伴有收缩力增强的心腔扩张（失代偿的表 现） 3.心肌肥大：即心肌细胞体积增大，使心肌收缩力加强，是较经济、持 久的代偿方式。 （1）向心性肥大：长期后负荷（压力负荷）过大，收缩期室壁张力增高， 心肌纤维呈并联性增生（parallel hyperplasia），肌纤维变粗，心室壁厚度增加， 如原发性高血压导致左心室肥厚。 （2）离心性肥大：长期前负荷（容量负荷）增加，舒张期室壁张力增加， 心肌纤维呈串联性增生（series hyperplasia），心肌纤维长度增加，心腔明显扩大， 如二尖瓣关闭不全导致左心室腔扩大。 心肌肥大由代偿转为衰竭的机制：①心肌内交感神经末梢分布的密度下降， 去甲肾上腺素含量减少；②心肌内毛细血管数量不能相应增加，心肌微循环灌流 不良； ③心肌细胞内线粒体数量不能按比例增加，导致能量生成不足； ④肥大 心肌的肌球蛋白 ATP 酶活性下降，使心肌能量利用障碍；⑤心肌细胞可以发生 调亡，使心肌细胞数量减少。 四、发病机制 复习正常心肌舒缩的分子基础 （一）心肌收缩性减弱 1.心肌结构破坏 (1)心肌细胞坏死 (2)心肌细胞调亡
2心肌能量代谢紊乱 (1)能量生成↓:缺血、缺氧、ViB缺乏等 (2)能量利用↓:心肌过度肥大→ATP酶活性↓→ATP水解障碍(化学能 不能转变为机械能)→肥大心肌衰竭 3心肌兴奋-收缩耦联障碍心肌的兴奋是电活动,而收缩是机械活动 Ca2+把两者联系在一起,任何影响钙转运、分布的因素都会影响兴奋收缩耦联。 (1)肌浆网Ca2+处理功能障碍 1)肌浆网摄取Ca2*减弱 缺血缺氧一→AP不足一→肌浆网钙泵活性下降一→肌浆 网摄钙能力减弱 2)肌浆网Ca2+储存量减少 ①心衰时肌浆网摄取Ca2+↓→Ca2储存量减少。 ②肌浆网摄钙减少,线粒体摄钙增多,胞膜Na-Ca2*交换代偿性增强, 不利于肌浆网的Ca2+储存。 ③肌浆网Ca2+释放量下降 兰尼碱受体( Rynodin Receptor,RYR)是配体激活的Ca2+通道,通过RYR 释放Ca2+是心肌兴奋-收缩耦联时Ca2+的主要来源,心衰时RYR蛋白及RYR mRNA减少,肌浆网释放Ca2+减少。 酸中毒时Ca2+与钙储存蛋白结合紧密,不易解离。 (2)细胞外Ca2内流障碍:正常时Ca2通过钙通道或Na+Ca2+交换方式从 细胞外流入细胞内。 心肌肥大 酸中毒 Ca2+通道开放减少 Ca2+内流受阻 心肌细胞内[Ca2+]↓ 兴奋-收缩耦联障碍 (3)肌钙蛋白与Ca2结合障碍 1)酸中毒时H+占据肌钙蛋白上的Ca2+结合部位,影响Ca+与肌钙蛋白的 结合。 2)心肌缺血→ATP↓→钙泵功能↓→Ca2+与肌钙蛋白结合障碍。 三)心室舒张功能障碍 1钙离子复位迟缓 2肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 3心室舒张势能减少
2.心肌能量代谢紊乱 (1)能量生成↓：缺血、缺氧、VitB 缺乏等。 (2)能量利用↓：心肌过度肥大→ATP 酶活性↓ → ATP 水解障碍（化学能 不能转变为机械能） →肥大心肌衰竭。 3.心肌兴奋-收缩耦联障碍 心肌的兴奋是电活动，而收缩是机械活动， Ca2+把两者联系在一起，任何影响钙转运、分布的因素都会影响兴奋-收缩耦联。 （1）肌浆网 Ca2+处理功能障碍 1）肌浆网摄取 Ca2+ 减弱 缺血缺氧 ATP 不足 肌浆网钙泵活性下降 肌浆 网摄钙能力减弱 2）肌浆网 Ca2+储存量减少 ①心衰时肌浆网摄取 Ca2+↓→ Ca2+储存量减少。 ②肌浆网摄钙减少，线粒体摄钙增多，胞膜 Na + - Ca2+ 交换代偿性增强， 不利于肌浆网的 Ca2+储存。 ③肌浆网 Ca2+释放量下降 兰尼碱受体（ Rynodin Receptor，RYR）是配体激活的 Ca2+ 通道，通过 RYR 释放 Ca2+是心肌兴奋-收缩耦联时 Ca2+的主要来源，心衰时 RYR 蛋白及 RYR mRNA 减少，肌浆网释放 Ca2+ 减少。 酸中毒时 Ca2+与钙储存蛋白结合紧密，不易解离。 （2）细胞外 Ca2+内流障碍：正常时 Ca2+通过钙通道或 Na+ -Ca2+交换方式从 细胞外流入细胞内。 心肌肥大 酸中毒 Ca2+通道开放减少 Ca2+ 内流受阻 心肌细胞内[Ca2+]↓ 兴奋-收缩耦联障碍 （3）肌钙蛋白与 Ca2+结合障碍 1）酸中毒时 H +占据肌钙蛋白上的 Ca2+结合部位，影响 Ca2+与肌钙蛋白的 结合。 2）心肌缺血→ATP↓ →钙泵功能↓ → Ca2+与肌钙蛋白结合障碍。 （三）心室舒张功能障碍 1.钙离子复位迟缓 2.肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 3.心室舒张势能减少