是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，·有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。·内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名等。（十）会诊记录1.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的纪录。2.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。3.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（十）会诊记录4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。"5.会诊内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。6.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结·术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录·是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录
6 •是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等） 的记录， •有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 •内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、 有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名等。 （十）会诊记录 •1.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申 请医师和会诊医师书写的纪录。 •2.会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 •3.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊 医师签名等。 （十）会诊记录 •4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 •5.会诊内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医 师签名等。 •6.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 （十一）术前小结 •术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 •内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 （十二）术前讨论记录 •是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在科主任或具有副主任医师以上专业技 术任职资格的医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的 讨论。 •讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加 讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的 签名等。 （十三）麻醉术前访视记录
是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，麻醉术前访视记录可另立单页，也可在病程记录中记录。·内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并签写日期。（十四）麻醉记录·是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。·麻醉记录应当另页书写。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录应当在术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名手术记录应当另页书写。内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。·（十六）手术安全核查记录·（十七）手术清点记录·（十八）麻醉术后访视记录（十九）术后首次病程记录是指手术者或第一助手医师在患者术后即时完成的病程记录。记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术应当特别注意观察的事项等。7
7 •是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 •麻醉术前访视记录可另立单页，也可在病程记录中记录。 •内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的 辅助检查结果、拟行手术方式、麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻 醉医嘱、麻醉医师签字并签写日期。 （十四）麻醉记录 •是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 •麻醉记录应当另页书写。 •内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式 及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及 剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 （十五）手术记录 •手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况手术经过、术中发现及处理等情况的特 殊记录 •应当在术后 24 小时内完成。 •特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名 •手术记录应当另页书写。 •内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。 •（十六）手术安全核查记录 •（十七）手术清点记录 •（十八）麻醉术后访视记录 •（十九）术后首次病程记录 是指手术者或第一助手医师在患者术后即时完成的病程记录。 记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式手术方式、手术简要经过、术 后处理措施、术应当特别注意观察的事项等
术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。（二十）出院记录1.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。2.出院记录应当在惠者出院后24小时内完成。3.出院记录一式两份，正页归档，附页交惠者或其近亲属。4.内容主要包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（包括生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）医师签名等。（二十一）死亡记录·死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。·死亡记录另立专页，并在横行适中位置标明“死亡记录”。·死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审签·内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十三）病重（病危）患者护理记录·是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。三、同意书“凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。·（一）、手术同意书；·（二）、麻醉同意书；
8 •术后病程记录应连记 3 天，以后按病程记录规定要求记录 伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。 （二十）出院记录 1.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 2.出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成。 3.出院记录一式两份，正页归档，附页交患者或其近亲属。 4.内容主要包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出 院情况、出院医嘱（包括生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等）医师签 名等。 （二十一）死亡记录 •死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。 •死亡记录应当在患者死亡后 24 小时内完成。 •死亡记录另立专页，并在横行适中位置标明“死亡记录”。 •死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审 签 •内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、 抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 •记录死亡时间应当具体到分钟。 （二十三）病重（病危）患者护理记录 •是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 •内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 •记录时间应当具体到分钟。 三、同意书 •凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美 容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。 •（一）、手术同意书； •（二）、麻醉同意书；
·（三）、输血治疗知情同意书；·（四）、特殊检查、特殊治疗同意书；四、住院病历中其他记录和文件·（一）、病危（重）通知书·（二）、医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签字。（三）、辅助检查报告单（四）、体温单门（急）诊病历门诊病历书写的基木格式·（一）、就诊时间、科室。·（二）、主诉：·（二）、现病史；·（四）、既往史：，（五）、体格检查：·（六）、辅助检查结果：·（七）、初步诊断或印象诊断（记录在右下方）·（八）、处理意见·（九）、医师签全名急诊病历书写格式及要求急诊病历格式及内容要求参照门诊病历书写要求，医师接诊时，应当准确记录病人的就诊时间（精确到分钟）、科别，病情诊治经过等。如果病人病情加重需要进入抢救室时，应明确写出进入抢救室的原因。抢救室的病程记录中，每一班的医师至少记录两次，每次记录要求有生命体征的监测数据。在病人病情稳定后，可离开抢救室时，应明确写出进入抢室时异常的指标变化的情况。9
9 •（三）、输血治疗知情同意书； •（四）、特殊检查、特殊治疗同意书； 四、住院病历中其他记录和文件 •（一）、病危（重）通知书 •（二）、医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当 具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签字。 （三）、辅助检查报告单 （四）、体温单 门（急）诊病历 •门诊病历书写的基木格式 •（一）、就诊时间、科室。 •（二）、主诉： •（二）、现病史； •（四）、既往史：， •（五）、体格检查： •（六）、辅助检查结果： •（七）、初步诊断或印象诊断（记录在右下方） •（八）、处理意见 •（九）、医师签全名 急诊病历书写格式及要求 •急诊病历格式及内容要求参照门诊病历书写要求，医师接诊时，应当准确记录病人的就 诊时间（精确到分钟）、科别，病情诊治经过等。如果病人病情加重需要进入抢救室时， 应明确写出进入抢救室的原因。抢救室的病程记录中，每一班的医师至少记录两次，每 次记录要求有生命体征的监测数据。在病人病情稳定后，可离开抢救室时，应明确写出 进入抢救室时异常的指标变化的情况