讲稿课程名称：放射性核素诊断学课程编号：y121108授课学期：22012-2013学年春季学期授课班级：09级影像专业于鹏任课教师：河北联合大学临床学院
讲 稿 课程名称： 放射性核素诊断学 课程编号： y121108 授课学期：2012-2013 学年春季学期 授课班级： 09 级 影 像 专 业 任课教师： 于鹏 河北联合大学临床学院
第6周，第11讲次课程名称：放射性核素诊断学摘要第七章：全身骨显像授课题目（章、节）【目的要求】通过本讲课程的学习，熟知全身骨显像的显像剂、正常图像及异常图像类型、全身骨显像的临床应用及其在诊断恶性肿瘤全身骨转移中的应用。【重点】全身骨显像的显像剂、正常图像、异常图像类型及临床应用。【难点】全身骨显像在诊断恶性肿瘤全身骨转移中的应用。2
2 课程名称：放射性核素诊断学 第 6 周，第 11 讲次 摘 要 授课题目（章、节） 第七章：全身骨显像 【目的要求】通过本讲课程的学习, 熟知全身骨显像的显像剂、正常图像及异常图像类型、全 身骨显像的临床应用及其在诊断恶性肿瘤全身骨转移中的应用。 【重 点】全身骨显像的显像剂、正常图像、异常图像类型及临床应用。 【难 点】全身骨显像在诊断恶性肿瘤全身骨转移中的应用
内容【本讲课程的引入】全身骨显像是如今核医学显像中开展最多的项目，因其可以较为早期的对一些恶性肿瘤的骨转移做出诊断，因此在临床中的意义越来越大。但全身骨显像对于骨转移癌诊断的特异性较差，而灵敏度较高。因此，有时需结合其他显像方法对骨转移癌做出诊断。【本讲课程的内容】第四章全身骨显像显像原理：骨组织由无机盐和有机物组成。构成无机盐的主要成分是羟基磷灰石晶体。它可以经常与血液中的各种离子或化合物进行充分的离子交换或化学吸附作用。静脉注射99mTc标记的磷酸盐化合物，可以通过化学吸附方式与骨骼中的羟基磷灰石晶体进行离子交换和化学吸附作用，也可与骨胶原结合而沉积在骨骼上。影响骨骼聚集磷酸盐的因素有：1、骨质代谢的活跃程度：骨代谢活跃的部位，聚集放射性药物越多。最主要的影响因素。2、局部的血流状况：局部血流量增加，则聚集明显。3、交感神经的影响：交感神经兴奋，毛细血管收缩，聚集减少。三、显像剂：99mTc-MDP。20-30mci四显像前准备：注药后多饮水，多排尿，去除金属异物。五、显像方法：静脉注射药物后3-4小时进行显像，病人仰卧位，配备低能通用型准直器，从头到脚匀速采集，前后两个体位。六、正常图象：全身骨骼呈对称性的放射性分布。显影规律为：扁平骨较长管状骨清晰，管状骨骼两端较骨干清晰，大关节较小关节清晰，小儿和青少年由于骨质生长活跃，在骨及干端聚集放射性药物更多七、常见伪影：1、技术因素：显像剂标记率不高：显像剂外渗：体表血液或尿液污染；2、生理因素：双肾过度浓集提示肾功能障碍；乳腺组织显影：3、病理因素：软组织炎症；软组织损伤；软组织钙化和异位钙化；原发性和转移性癌；硬皮症：镰状细胞贫血等。4、仪器原因：仪器探头有旋转，导致影像不对称；八、异常图象：1、放射性分布异常浓集：常见于多种良恶性病变，是骨显像最常见的表现，表明局部骨质代谢旺盛、血流丰富。放射性增高的程度常与病变的程度、范围和性质有关。常见以下几种类型：（1）、全身骨骼多发放射性分布浓聚区，病灶大小不等，形态各异，可为点状、条索状、块状及不规则形，中轴骨为主，常见于恶性肿瘤伴有多发骨转移；（2)、多个点状病灶线状排列：肋骨多见，多为骨折所致。骶骨H形浓聚，骶骨骨折典型表现；（3)、局灶性显像剂分布异常浓聚区：可见于骨转移、原发性骨肿瘤、良性病变和创伤。骨转移单发病灶主要发生于脊柱，胸椎多见。2、放射性分布减低：凡是可以产生骨骼组织血供减少或溶骨性病变的情况，均可以引起放射性分布减低。有时冷区周围由于有新生骨形成而出现热区。溶骨性病变占优势的肿瘤常见于颅骨和脊柱骨，其病变中心呈透明区，而周边放射性增高，形成炸面圈影像.据报道，表现为冷区的转移病灶中，原发肿瘤以肺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌及肝癌常见，其转移病灶的分布频率依次为腰椎、肋骨、6小时及24小时分别测定甲状腺部位的放射性记数，每次时间60秒。甲状腺吸碘率计算公式为：甲状腺吸碘率=（甲状腺部位记数-本底记数/标准源记数-本底记数
3 内 容 【本讲课程的引入】全身骨显像是如今核医学显像中开展最多的项目，因其可以较为早期的对 一些恶性肿瘤的骨转移做出诊断，因此在临床中的意义越来越大。但全身骨显像对于骨转移癌 诊断的特异性较差，而灵敏度较高。因此，有时需结合其他显像方法对骨转移癌做出诊断。 【本讲课程的内容】 第四章 全身骨显像 显像原理：骨组织由无机盐和有机物组成。构成无机盐的主要成分是羟基磷灰石晶体。它可以 经常与血液中的各种离子或化合物进行充分的离子交换或化学吸附作用。静脉注射 99mTc 标记 的磷酸盐化合物，可以通过化学吸附方式与骨骼中的羟基磷灰石晶体进行离子交换和化学吸附 作用，也可与骨胶原结合而沉积在骨骼上。 影响骨骼聚集磷酸盐的因素有： 1、骨质代谢的活跃程度：骨代谢活跃的部位，聚集放射性药物越多。最主要的影响因素。 2、局部的血流状况：局部血流量增加，则聚集明显。 3、交感神经的影响：交感神经兴奋，毛细血管收缩，聚集减少。 三、显像剂： 99mTc-MDP。20-30mci 四显像前准备：注药后多饮水，多排尿，去除金属异物。 五、显像方法：静脉注射药物后 3-4 小时进行显像，病人仰卧位，配备低能通用型准直器，从 头到脚匀速采集，前后两个体位。 六、正常图象：全身骨骼呈对称性的放射性分布。显影规律为：扁平骨较长管状骨清晰，管状 骨骼两端较骨干清晰，大关节较小关节清晰，小儿和青少年由于骨质生长活跃，在骨骺及干骺 端聚集放射性药物更多 七、常见伪影： 1、技术因素：显像剂标记率不高；显像剂外渗；体表血液或尿液污染； 2、生理因素：双肾过度浓集提示肾功能障碍；乳腺组织显影； 3、病理因素：软组织炎症；软组织损伤；软组织钙化和异位钙化；原发性和转移性癌；硬皮 症；镰状细胞贫血等。 4、仪器原因：仪器探头有旋转，导致影像不对称； 八、异常图象： 1、放射性分布异常浓集：常见于多种良恶性病变，是骨显像最常见的表现，表明局部骨质代 谢旺盛、血流丰富。放射性增高的程度常与病变的程度、范围和性质有关。 常见以下几种类型：(1)、全身骨骼多发放射性分布浓聚区，病灶大小不等，形态各异，可为 点状、条索状、块状及不规则形，中轴骨为主，常见于恶性肿瘤伴有多发骨转移；(2)、多个 点状病灶线状排列：肋骨多见，多为骨折所致。骶骨 H 形浓聚，骶骨骨折典型表现；(3)、局 灶性显像剂分布异常浓聚区：可见于骨转移、原发性骨肿瘤、良性病变和创伤。骨转移单发病 灶主要发生于脊柱，胸椎多见。 2、放射性分布减低：凡是可以产生骨骼组织血供减少或溶骨性病变的情况，均可以引起放射 性分布减低。有时冷区周围由于有新生骨形成而出现热区。溶骨性病变占优势的肿瘤常见于颅 骨和脊柱骨，其病变中心呈透明区，而周边放射性增高，形成炸面圈影像 .据报道，表现为冷 区的转移病灶中，原发肿瘤以肺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌及肝癌常见，其转移病灶的分布 频率依次为腰椎、肋骨、 6 小时及 24 小时分别测定甲状腺部位的放射性记数，每次时间 60 秒。 甲状腺吸碘率计算公式为：甲状腺吸碘率=（甲状腺部位记数-本底记数/标准源记数-本底记数）
频率依次为腰椎、肋骨、胸骨。骨转移病灶呈现冷区的原因为：病灶骨质呈溶骨性改变：肿瘤生长迅速或高度浸润导致局部血液循环障碍或骨髓受累，显像剂难以进入病灶；局部放疗导致梗塞或缺血坏死3、超级骨显像：某些累及全身的骨代谢病变，如原发性或继发性甲旁亢、弥漫性骨转移，呈现全身骨骼均匀、对称性的异常浓集。4、闪烁现象：某些肿瘤的骨转移病灶在经过治疗后的一段时间，患者的临床表现明显好转，但复查骨显像可见病灶的放射性聚集较治疗前更为明显，再经过一定的治疗时间后复查则可见明显好转。其原因可能是治疗后短期放射性骨炎所致局部血流增加和新生骨代谢增强所致5、长骨骨密质显影浓集：好发于四肢骨，多见于肺性骨病。表现为长骨的骨密质显像增浓，长骨呈纵向线条状浓集，长骨两端不受累及，常见于胫腓骨、股骨。九、临床应用：1、早期诊断骨转移瘤：多发的放射性分布异常浓集区或冷区，多见于脊柱、肋骨、骨盆。四肢骨少见。骨显像是一种高敏感性的现象技术，对骨转移的检出率为94.3%，一般早于X线3-6个月。骨转移早期，局部血供增加，骨盐代谢旺盛，溶骨和成骨反应同时存在。促使显像剂在病灶内聚集增强，骨显像呈现异常热区，而X线阴性。病变处于进展期时，溶骨和成骨反应加速，骨显像明显异常，X线可阳性。当病变处于静止期时，骨代谢活性降低，血流量下降，此时核素显像不及X线敏感。但应该指出，骨显像的特异性不高，为了明确异常图象是否骨转移所致，可结合以下儿点：1、结合病史：2、观察病灶摄取显像剂的程度、病损数量、部位和形态，一般高度浓集且多个病损者恶性概率高。3、单个病灶应结合病变性质和部位进行具体分析，乳腺癌患者如出现单个胸骨病灶，80%为转移癌所致；乳腺癌复发时，20%为单个病灶，多数在脊柱，少数在四肢。4、参考一些化验结果：前列腺癌的PSA，乳腺癌的CA153等。儿种常见癌症的骨转移表现：1)、乳腺癌：女性最常见的恶性肿瘤之一，很多患者一发现就已发现骨转移。骨转移病人骨显像异常表现已多发显像剂异常浓集最多见，病灶分布弥漫，但以中轴骨为多发，肋骨转移最多，其次为胸腰椎、骨盆、下肢和头颅最少。6一8%骨显像阳性的乳腺癌患者是单一的孤立病灶，其中约50%最后确定为骨转移。单发骨转移最常见为胸骨转移，骨显像胸骨单一阳性病人约80%为骨转移，单一肋骨阳性约10一40%为转移，尤其是条形肋骨病灶。2)、肺癌：典型骨显像转移表现有四种：广泛播散，骨转移病灶遍布全身骨骼；直接扩散型，直接扩散转移至胸壁，尤其是肺癌上部的肋骨：胸壁多发病灶不伴有远处转移：放射性分布缺损区3)、前列腺癌：多发显像剂异常浓集多见，单一病灶少见，常见中轴骨、骨盆和股骨近端多发异常浓集，而肾脏显像剂分布较少，超级骨显像表现。此外骨显像还可见局部累及一侧骨盆。4)、神经母细胞瘤：骨转移典型表现为肱骨近侧端、股骨远侧端和胫骨近侧端显像剂异常浓集，且为对称性。5)、胃癌：多发异常浓集区，还伴有针状骨膜反应和超级骨显像。2、观察和判断原发性骨肿瘤的病变范围和疗效：原发性恶性骨肿瘤生长迅速，高度摄取显像剂，显现出放射性分布高度浓集。病变范围比X线、CT、MR要大，但骨显像无法定性，只能对病变范围做出判断，并且观察某些骨肿瘤是单发还是多发。良性骨肿瘤也可摄取显像剂，但摄取程度较低。几种原发性骨肿瘤的表现：1)、骨肉瘤：恶性度较高，病变部位显像剂异常浓集，放射性高度浓集，且内部放射性分布不均匀，有时呈冷区表现。转移灶亦可显影2)、软骨肉瘤：分为中心型和周边型。典型表现为浓密的斑片状显像剂异常浓集。中心型表4
4 频率依次为腰椎、肋骨、胸骨。骨转移病灶呈现冷区的原因为：病灶骨质呈溶骨性改变；肿 瘤生长迅速或高度浸润导致局部血液循环障碍或骨髓受累，显像剂难以进入病灶；局部放疗 导致梗塞或缺血坏死 3、超级骨显像：某些累及全身的骨代谢病变，如原发性或继发性甲旁亢、弥漫性骨转移， 呈现全身骨骼均匀、对称性的异常浓集。 4、闪烁现象：某些肿瘤的骨转移病灶在经过治疗后的一段时间，患者的临床表现明显好转， 但复查骨显像可见病灶的放射性聚集较治疗前更为明显，再经过一定的治疗时间后复查则可 见明显好转。其原因可能是治疗后短期放射性骨炎所致局部血流增加和新生骨代谢增强所致 5、长骨骨密质显影浓集：好发于四肢骨，多见于肺性骨病。表现为长骨的骨密质显像增浓， 长骨呈纵向线条状浓集，长骨两端不受累及，常见于胫腓骨、股骨。 九、临床应用： 1、早期诊断骨转移瘤：多发的放射性分布异常浓集区或冷区，多见于脊柱、肋骨、骨盆。 四肢骨少见。骨显像是一种高敏感性的现象技术，对骨转移的检出率为 94.3%，一般早于 X 线 3-6 个月。骨转移早期，局部血供增加，骨盐代谢旺盛，溶骨和成骨反应同时存在。促使 显像剂在病灶内聚集增强，骨显像呈现异常热区，而 X 线阴性。病变处于进展期时，溶骨 和成骨反应加速，骨显像明显异常，X 线可阳性。当病变处于静止期时，骨代谢活性降低， 血流量下降，此时核素显像不及 X 线敏感。但应该指出，骨显像的特异性不高，为了明确 异常图象是否骨转移所致，可结合以下几点：1、结合病史；2、观察病灶摄取显像剂的程度、 病损数量、部位和形态，一般高度浓集且多个病损者恶性概率高。3、单个病灶应结合病变 性质和部位进行具体分析，乳腺癌患者如出现单个胸骨病灶，80%为转移癌所致；乳腺癌复 发时，20%为单个病灶，多数在脊柱，少数在四肢。4、参考一些化验结果：前列腺癌的 PSA， 乳腺癌的 CA153 等。 几种常见癌症的骨转移表现： 1)、乳腺癌：女性最常见的恶性肿瘤之一，很多患者一发现就已发现骨转移。骨转移病人骨 显像异常表现已多发显像剂异常浓集最多见，病灶分布弥漫，但以中轴骨为多发，肋骨转移 最多，其次为胸腰椎、骨盆、下肢和头颅最少。6－8％骨显像阳性的乳腺癌患者是单一的孤 立病灶，其中约 50％最后确定为骨转移。单发骨转移最常见为胸骨转移，骨显像胸骨单一 阳性病人约 80％为骨转移，单一肋骨阳性约 10－40％为转移，尤其是条形肋骨病灶。 2)、肺癌：典型骨显像转移表现有四种：广泛播散，骨转移病灶遍布全身骨骼；直接扩散型， 直接扩散转移至胸壁，尤其是肺癌上部的肋骨；胸壁多发病灶不伴有远处转移；放射性分布 缺损区 3)、前列腺癌：多发显像剂异常浓集多见，单一病灶少见，常见中轴骨、骨盆和股骨近端多 发异常浓集，而肾脏显像剂分布较少，超级骨显像表现。此外骨显像还可见局部累及一侧骨 盆。 4)、神经母细胞瘤：骨转移典型表现为肱骨近侧端、股骨远侧端和胫骨近侧端显像剂异常浓 集，且为对称性。 5)、胃癌:多发异常浓集区，还伴有针状骨膜反应和超级骨显像。 2、观察和判断原发性骨肿瘤的病变范围和疗效：原发性恶性骨肿瘤生长迅速，高度摄取显 像剂，显现出放射性分布高度浓集。病变范围比 X 线、CT、MR 要大，但骨显像无法定性， 只能对病变范围做出判断,并且观察某些骨肿瘤是单发还是多发。良性骨肿瘤也可摄取显像 剂，但摄取程度较低。几种原发性骨肿瘤的表现： 1)、骨肉瘤：恶性度较高，病变部位显像剂异常浓集，放射性高度浓集，且内部放射性分布 不均匀，有时呈冷区表现。转移灶亦可显影。 2)、软骨肉瘤：分为中心型和周边型。典型表现为浓密的斑片状显像剂异常浓集。中心型表
现为骨干垢端和骨干部位广泛溶骨性破坏，显像剂分布缺损有时可呈现显像剂异常浓集或在缺损区见斑片状浓集区；周边型肿瘤部位血供增加，显像剂浓集明显。骨显像上难以区分骨肉瘤和软骨肉瘤。3)、骨巨细胞瘤：起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性。多见于年轻病人。常见于股骨下端、胫骨上端，骨显像表现为病灶中心冷区改变，病灶周围显像剂异常浓集或整个肿瘤显像剂异常浓集。4)、多发性骨髓瘤：骨显像多样，可以正常，阳性表现中单纯热区改变为67%，热区和冷区合并的占33%。病灶多发，肋骨病灶为点状或者串珠状；股骨病灶为条索状；椎骨为点状或整个骨显像剂增浓：颅骨和骼骨可以出现病灶中央放射性分布缺损，周边增浓。5)、骨囊肿：骨显像可以正常或者局部显像剂分布稀疏缺损，有时出现病灶周围显像剂分布轻度增浓。3、骨折的诊断：骨显像主要用于X线难以发现的指骨、趾骨、腕骨等小骨的骨折诊断，多表现为放射性分布增高。4、监测移植骨：骨显像能及时了解移植骨的血供和新骨形成情况，若移植骨血供良好，见移植骨组织放射性分布不低于正常骨组织。5、代谢性骨病：（1)、骨质疏松症：最常见的代谢性骨病。骨显像大多正常，严重的骨质疏松见骨骼放射性分布普遍稀疏，伴有病理性骨折时，可见骨折部位放射性分布增高。(2)、甲旁亢：表现为超级骨显像。3、畸形性骨炎：病变部位摄取显像剂明显增高，并且均匀。好发于骨盆、颅骨、肋骨。6、股骨头坏死的诊断：缺血坏死早期，局部血供减少，表现为放射性分布冷区。血管再生修复开始后，放射性分布异常浓集。【本讲课程的小结】本章我们主要讲全身骨显像的显像剂、显像原理及其临床应用。重点是全身骨显像在诊断恶性肿瘤骨转移中的应用。【本讲课程的作业】复习全身骨显像的显像剂、显像原理及其临床应用。5
5 现为骨干垢端和骨干部位广泛溶骨性破坏,显像剂分布缺损. 有时可呈现显像剂异常浓集 或在缺损区见斑片状浓集区；周边型肿瘤部位血供增加，显像剂浓集明显。骨显像上难以区 分骨肉瘤和软骨肉瘤。 3)、骨巨细胞瘤：起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性。多见于年轻病人。常见于股骨 下端、胫骨上端，骨显像表现为病灶中心冷区改变，病灶周围显像剂异常浓集或整个肿瘤显 像剂异常浓集。 4)、多发性骨髓瘤:骨显像多样，可以正常，阳性表现中单纯热区改变为 67％，热区和冷区 合并的占 33％。病灶多发，肋骨病灶为点状或者串珠状；股骨病灶为条索状；椎骨为点状 或整个骨显像剂增浓；颅骨和髂骨可以出现病灶中央放射性分布缺损，周边增浓。 5)、骨囊肿：骨显像可以正常或者局部显像剂分布稀疏缺损，有时出现病灶周围显像剂分布 轻度增浓。 3、骨折的诊断：骨显像主要用于 X 线难以发现的指骨、趾骨、腕骨等小骨的骨折诊断，多 表现为放射性分布增高。 4、监测移植骨：骨显像能及时了解移植骨的血供和新骨形成情况，若移植骨血供良好，见 移植骨组织放射性分布不低于正常骨组织。 5、代谢性骨病： (1)、骨质疏松症：最常见的代谢性骨病。骨显像大多正常，严重的骨质疏松见骨骼放射性 分布普遍稀疏，伴有病理性骨折时，可见骨折部位放射性分布增高。 (2)、甲旁亢：表现为超级骨显像。3、畸形性骨炎：病变部位摄取显像剂明显增高，并且均 匀。好发于骨盆、颅骨、肋骨。 6、股骨头坏死的诊断：缺血坏死早期，局部血供减少，表现为放射性分布冷区。血管再生 修复开始后，放射性分布异常浓集。 • 【本讲课程的小结】本章我们主要讲全身骨显像的显像剂、显像原理及其临床应用。重点是 全身骨显像在诊断恶性肿瘤骨转移中的应用。 【本讲课程的作业】 复习全身骨显像的显像剂、显像原理及其临床应用