讲稿课程名称：放射性核素诊断学课程编号：y121108授课学期：22012-2013学年春季学期授课班级：09级影像专业于鹏任课教师：河北联合大学临床学院
讲 稿 课程名称： 放射性核素诊断学 课程编号： y121108 授课学期：2012-2013 学年春季学期 授课班级： 09 级 影 像 专 业 任课教师： 于鹏 河北联合大学临床学院
第5周，第10讲次课程名称：放射性核素诊断学摘要第六章：消化系统显像授课题目（章、节）【目的要求】通过本讲课程的学习，熟知消化系统各种显像的显像剂、正常图像及异常图像类型、以及临床的应用。【重点】肝胆动态显像的显像剂、正常图像、异常图像类型及临床应用。【难点】肝血流、血池显像在鉴别肝脏疾病中的应用。2
2 课程名称：放射性核素诊断学 第 5 周，第 10 讲次 摘 要 授课题目（章、节） 第六章：消化系统显像 【目的要求】通过本讲课程的学习, 熟知消化系统各种显像的显像剂、正常图像及异常图像类 型、以及临床的应用。 【重 点】肝胆动态显像的显像剂、正常图像、异常图像类型及临床应用。 【难 点】肝血流、血池显像在鉴别肝脏疾病中的应用
内容【本讲课程的引入】消化系统显像方法较多，包括肝胆动态显像、肝血流血池显像、消化道出血显像、异位胃粘膜显像等，每一种显像方法都有其独特的临床应用。因此，在讲授这些课程时，主要侧重于对这些显像方法临床应用的讲解。【本讲课程的内容】第六章消化系统显像肝胆动态显像显像原理：利用IDA（亚氨二醋酸）类药物，在静脉注射后，与血液中的蛋白质结合，经过肝脏时，能被肝的多角细胞摄取后分泌入胆小管，并从血液中迅速清除，在胆汁内高度浓聚，随胆红素经胆道排出到肠腔，而不被肠道粘膜所吸收的特点，来动态观察显像剂在肝、胆道胆囊和肠腔内放射性摄取和排除情况，以了解它们的形态及功能。肝细胞功能正常是肝胆显影的前提，胆道通畅是放射性药物聚集与胆囊及出现在肠道内的条件。显像剂：99mTc-EHIDA（二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸）5-10mci。显像方法：检查前病人至少禁食412小时，使用大视野、配有低能准直器或高分辨准直器的相机进行连续动态采集。病人仰卧于检查床上，置于探头下，静脉注射放射性药物后即刻取得血流灌注像，并于5、10、20、30、45、60分钟分别作动态摄像或以每分钟一幅（或5分钟）连续采集至60分钟。必要时可加做其它体位。如怀疑急性胆囊炎，胆囊60分钟未显影时可以做3一4小时的延迟显像。如胆总管梗阻，可以行24小时延迟显像。正常影象：按其动态显像顺序，可分为血流灌注像、肝实质像、胆管排泄相和肠道排泄相四期。1、血流灌注像：自静脉注射后即刻至30-45秒左右。心、肺、肾、大血管及肝脏依次显影2、肝实质像：肝脏于注射后1-3分钟清晰显影，并继续浓集放射性，15-20分钟达到高峰。此期以肝细胞的摄取占优势，以后肝脏影象逐渐变淡。3、胆管排泄相：肝脏将放射性药物分泌入胆道，注射后5分钟胆管内即可出现放射性，逐次显现左右肝管、总肝管和胆囊管、胆囊影象。胆囊一般在45分钟内已显影。胆系影象随着肝影变淡而更清晰，有时可见胆道树结构。4、肠道排泄相：放射性药物排入肠道，一般不迟于45-60分钟。临床应用：1、急性胆囊炎：首选方法。肝、肝内胆管、总胆管显影良好，而胆囊持续不显影，延迟至60分钟仍不显影，但肠腔内有放射性出现。但有造成假阳性的可能，这些原因包括：禁食时间过短（4小时以内）或过长（大于24小时）：严重的肝细胞病变：慢性胆囊炎等。为避免出现这种情况，可以在常规肝胆显像胆囊1小时不显影有3种方法可以进一步鉴别;给与Sincalide；给与吗啡：延迟显像。2、慢性胆囊炎：85%-90%的慢性胆囊炎病人的胆囊显影正常，胆囊在延迟显像1-4小时显影，是大部分慢性胆囊炎的特征。胆囊显影越滞后，慢性胆囊炎符合率越高。肠道先于胆囊出现放射性是慢性胆囊炎病人的一个非敏感的但却非常特异的征象。3、诊断肝细胞癌：肝细胞癌可以摄取显像剂，同时由于缺乏有效的胆道系统，因此表现为放射性的滞留。4、胆总管梗阻引起的黄疽：包括完全梗阻和不完全梗阻。1）完全梗阻：在静脉注射后1-2小时仅见肝内扩张的胆管，胆囊扩大，至24、72小时仍不见肠腔内放射性出现3
3 内 容 【本讲课程的引入】消化系统显像方法较多，包括肝胆动态显像、肝血流血池显像、消化道出 血显像、异位胃粘膜显像等，每一种显像方法都有其独特的临床应用。因此，在讲授这些课程 时，主要侧重于对这些显像方法临床应用的讲解。 【本讲课程的内容】 第六章 消化系统显像 肝胆动态显像 显像原理：利用 IDA（亚氨二醋酸）类药物，在静脉注射后，与血液中的蛋白质结合，经过肝 脏时，能被肝的多角细胞摄取后分泌入胆小管，并从血液中迅速清除，在胆汁内高度浓聚，随 胆红素经胆道排出到肠腔，而不被肠道粘膜所吸收的特点，来动态观察显像剂在肝、胆道胆囊 和肠腔内放射性摄取和排除情况，以了解它们的形态及功能。肝细胞功能正常是肝胆显影的前 提，胆道通畅是放射性药物聚集与胆囊及出现在肠道内的条件。 显像剂：99mTc-EHIDA（二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸）5-10mci。 显像方法：检查前病人至少禁食 4-12 小时，使用大视野、配有低能准直器或高分辨准直器的 γ相机进行连续动态采集。病人仰卧于检查床上，置于探头下，静脉注射放射性药物后即刻取 得血流灌注像，并于 5、10、20、30、45、60 分钟分别作动态摄像或以每分钟一幅（或 5 分钟） 连续采集至 60 分钟。必要时可加做其它体位。如怀疑急性胆囊炎，胆囊 60 分钟未显影时可以 做 3－4 小时的延迟显像。如胆总管梗阻，可以行 24 小时延迟显像。 正常影象：按其动态显像顺序，可分为血流灌注像、肝实质像、胆管排泄相和肠道排泄相四期。 1、血流灌注像：自静脉注射后即刻至 30-45 秒左右。心、肺、肾、大血管及肝脏依次显影 2、肝实质像：肝脏于注射后 1-3 分钟清晰显影，并继续浓集放射性，15-20 分钟达到高峰。此 期以肝细胞的摄取占优势，以后肝脏影象逐渐变淡。 3、胆管排泄相：肝脏将放射性药物分泌入胆道，注射后 5 分钟胆管内即可出现放射性，逐次 显现左右肝管、总肝管和胆囊管、胆囊影象。胆囊一般在 45 分钟内已显影。胆系影象随着肝 影变淡而更清晰，有时可见胆道树结构。 4、肠道排泄相：放射性药物排入肠道，一般不迟于 45-60 分钟。 临床应用： 1、急性胆囊炎：首选方法。肝、肝内胆管、总胆管显影良好，而胆囊持续不显影，延迟至 60 分钟仍不显影，但肠腔内有放射性出现。但有造成假阳性的可能，这些原因包括：禁食时间过 短（4 小时以内）或过长（大于 24 小时）；严重的肝细胞病变；慢性胆囊炎等。为避免出现这 种情况，可以在常规肝胆显像胆囊 1 小时不显影有 3 种方法可以进一步鉴别;给与 Sincalide； 给与吗啡；延迟显像。 2、慢性胆囊炎：85%-90%的慢性胆囊炎病人的胆囊显影正常，胆囊在延迟显像 1-4 小时显影， 是大部分慢性胆囊炎的特征。胆囊显影越滞后，慢性胆囊炎符合率越高。肠道先于胆囊出现放 射性是慢性胆囊炎病人的一个非敏感的但却非常特异的征象。 3、诊断肝细胞癌：肝细胞癌可以摄取显像剂，同时由于缺乏有效的胆道系统，因此表现为放 射性的滞留。 4、胆总管梗阻引起的黄疸：包括完全梗阻和不完全梗阻。 1）完全梗阻：在静脉注射后 1-2 小时仅见肝内扩张的胆管，胆囊扩大，至 24、72 小时仍不见 肠腔内放射性出现
2）不完全梗阻：节段性狭窄、突发或渐变的胆道中断、管腔内充盈缺损，狭窄部位以上的胆管扩张，胆道动力学异常和胆道至肠道示踪剂转运延迟5、先天性胆总管囊肿：表现为胆总管扩张部分的放射性滞留，构成椭圆形或梭形浓集影，可在肝影、胆囊影象消退基至进餐后仍残存6、先天性胆管闭锁：仅见肝脏显影，胆系持续不显影，肠道不显影。7、新生儿肝炎综合征：由于肝细胞受损，血液中药物清除缓慢，可见肝胆影象显影极差，心影持续存在，肾影清晰。.肝胶体显像显像原理：颗粒大小适当的放射性胶体，经静脉注射进入血液后，被肝脏内具有吞噬功能的kupffer细胞所吞噬，且能在其间寸留较长时间而不被迅速排出，可通过核医学仪器获得肝脏影象，大多数肝内病变（如肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等）处与正常肝组织不同，不具有星状细胞。因此病变部位失去春噬肝胶体显像剂的功能，显示有放射性缺损区或减低区。显像剂：99mTc-植酸钠4-6mci。显像方法：静脉注射显影剂后15-20分钟开始显像，采用低能高分辨准直器，常规采集前位、右侧位及后位显影，必要时可添加其它体位。正常图象：放射性在肝内分布均匀，右叶较厚，左叶较薄，放射性分布稀疏。前后位时，可见右叶放射性较高，中心较周边高。脾在后前位可以显影。后前位由于脊柱的遮挡，左叶不显影。异常图象：1、位置异常：上移、下移。2、形态异常：先天发育异常和邻近组织器官外压变形。3、放射性分布异常：见于肝内占位性病变或病理性增生和萎缩，大多表现为放射性分布稀疏缺损区。当肝脏出现局灶性结节增生（FNH)和肝腺瘤时，表现为放射性分布异常浓集。肝血流血池显像显像原理：肝脏供血为双重，75%来自门静脉，25%来自肝动脉。因此，当静脉弹丸注入显影剂后，肝在动脉期不显影，静脉期才显影。若为肝肿瘤，尤其是恶性肿瘤，由于生长迅速，供血丰富，常直接由动脉供血，因此在血流像的动脉期，病灶区立即可见放射性填充。平衡后血池相，主要根据病变区放射性分布高于、等于或者低于周围正常肝组织来鉴别肝内占位病变的性质。显像剂：99mTc-RBC20-25mci。显像方法：患者仰卧于检查床上，采用以肝平面显像所示病灶最清晰的体位。静脉弹丸注入显像剂，启动显像装置，每2秒1幅，连续30幅为血流相。然后30分钟后，采用前位、右侧位及后位显像。正常图象：1、肝血流灌注动脉相：弹丸注入显像剂后，依次可见放射性通过心脏各房室，肺及左心显影后2-4秒腹主动脉开始显影，继续2-4秒双肾及脾脏显影，而肝区不出现明显放射性。2、肝血流灌注静脉相：双肾显影后12-18秒，肝区放射性持续增加，并逐步超过肾脏。此4
4 2）不完全梗阻：节段性狭窄、突发或渐变的胆道中断、管腔内充盈缺损，狭窄部位以上的 胆管扩张，胆道动力学异常和胆道至肠道示踪剂转运延迟. 5、先天性胆总管囊肿：表现为胆总管扩张部分的放射性滞留，构成椭圆形或梭形浓集影， 可在肝影、胆囊影象消退甚至进餐后仍残存。 6、先天性胆管闭锁：仅见肝脏显影，胆系持续不显影，肠道不显影。 7、新生儿肝炎综合征：由于肝细胞受损，血液中药物清除缓慢，可见肝胆影象显影极差， 心影持续存在，肾影清晰。 • 肝胶体显像 显像原理：颗粒大小适当的放射性胶体，经静脉注射进入血液后，被肝脏内具有吞噬功能的 kupffer 细胞所吞噬，且能在其间寸留较长时间而不被迅速排出，可通过核医学仪器获得肝 脏影象，大多数肝内病变（如肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等）处与正常肝组织不同， 不具有星状细胞。因此病变部位失去吞噬肝胶体显像剂的功能，显示有放射性缺损区或减低 区。 显像剂： 99mTc-植酸钠 4-6mci。 显像方法：静脉注射显影剂后 15-20 分钟开始显像，采用低能高分辨准直器，常规采集前位、 右侧位及后位显影，必要时可添加其它体位。 正常图象：放射性在肝内分布均匀，右叶较厚，左叶较薄，放射性分布稀疏。前后位时，可 见右叶放射性较高，中心较周边高。脾在后前位可以显影。后前位由于脊柱的遮挡，左叶不 显影。 异常图象： 1、位置异常：上移、下移。 2、形态异常：先天发育异常和邻近组织器官外压变形。 3、放射性分布异常：见于肝内占位性病变或病理性增生和萎缩，大多表现为放射性分布稀 疏缺损区。当肝脏出现局灶性结节增生（FNH)和肝腺瘤时，表现为放射性分布异常浓集。 肝血流血池显像 显像原理：肝脏供血为双重，75%来自门静脉，25%来自肝动脉。因此，当静脉弹丸注入显 影剂后，肝在动脉期不显影，静脉期才显影。若为肝肿瘤，尤其是恶性肿瘤，由于生长迅速， 供血丰富，常直接由动脉供血，因此在血流像的动脉期，病灶区立即可见放射性填充。平衡 后血池相，主要根据病变区放射性分布高于、等于或者低于周围正常肝组织来鉴别肝内占位 病变的性质。 显像剂：99mTc-RBC20-25mci。 显像方法：患者仰卧于检查床上，采用以肝平面显像所示病灶最清晰的体位。静脉弹丸注入 显像剂，启动显像装置，每 2 秒 1 幅，连续 30 幅为血流相。然后 30 分钟后，采用前位、右 侧位及后位显像。 正常图象： 1、肝血流灌注动脉相：弹丸注入显像剂后，依次可见放射性通过心脏各房室，肺及左心显 影后 2-4 秒腹主动脉开始显影，继续 2-4 秒双肾及脾脏显影，而肝区不出现明显放射性。 2、肝血流灌注静脉相：双肾显影后 12-18 秒，肝区放射性持续增加，并逐步超过肾脏。此
为门静脉灌注所致。3、肝血流相平衡期：与肝胶体显像相同。异常图象：肝血流显像：表现为动脉期肝区异常放射性浓聚肝血池显像：表现为病灶放射性高于、低于正常肝脏组织。·临床意义：鉴别肝囊肿、肝血管瘤和原发性肝癌肝囊肿肝血管瘤原发性肝癌肝胶体显像分布缺损分布缺损分布缺损肝血流显像静脉期分布缺损正常或聚集减少动脉期提前显影肝血池显像分布缺损过度填充正常胃肠道出血显像显像原理：正常情况下，放射性显像剂进入人体后，腹部可见大血管和血管床丰富的器官显像，而胃肠道不显影。当肠壁出现破损时，则显像剂可随血液循环通过出血部位进入肠道，导致异常的放射性分布浓集区。显像剂：99mTc-RBC20-25mci。显像方法：静脉注射显像剂前1小时口服KCIO4400mg，以减少胃黏膜摄取和分泌显像剂。病人仰卧，探头范围包括剑突至耻骨联合静脉注射显像剂后每分钟一幅连续显像1小时，若为阴性，应连续采集前后位静态显像，必要时可行24小时延迟显像。图象分析：正常情况下，肝脾肾及腹部大血管显像，腹部其它部位可见少量放射性本底，胃、十二指肠、空回肠及结肠基本不显影。当腹部任何部位出现异常放射性分布浓集区，而且随时间延长浓集增加，分布范围与肠道一致，即可判断为出血。异位胃粘膜显像显像原理：胃粘膜具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，异位胃粘膜具有同样的功能，它与正常胃粘膜一样对99mTcO4具有摄取和分泌的作用，在局部可出现放射性浓集现象，因此可以用常规胃粘膜显像对异位胃粘膜诊断提供依据。显像剂：99mTcO410-15mci。显像方法：病人检查当日禁食4小时以上，禁用过氯酸钾、水合氯醛、阿托品等有抑制作用的药物检查前瞩病人排空大便，仰卧位。探头视野包括整个腹部，注射显影剂后，每5分钟采集一副图象，采集2个小时。也可以每15分钟显像一次到2小时。临床应用：1、美克尔憩室：本病由胚胎期卵黄管不闭合引起，多发生于回肠，属于胃粘膜在小肠的异位，男性较多。绝大多数无症状，并发症主要是消化道出血，少数病人可以发生肠套叠或者肠扭转。正常图象可见胃和膀胱区有放射性分布，十二指肠、结肠脾区及肾脏有时显影，腹部其它部位无放射性分布。当腹部放射性减低区出现放射性分布异常浓集区时，可考虑为憩室显影，常位于右下腹。异常浓集区多出现在注射药物后30分钟。2、Barrett,s食管：本病是一种胃粘膜在食管下段的异位症,是胃粘膜的壁细胞取代了食管下段正常的鳞状细胞.正常人食管不显影，胃显影清楚如果在胃区显影的同时在贫门以上食管部位出现放射性分布异常浓集区，即可诊断本病5
5 为门静脉灌注所致。 3、肝血流相平衡期：与肝胶体显像相同。 异常图象： 肝血流显像：表现为动脉期肝区异常放射性浓聚 肝血池显像：表现为病灶放射性高于、低于正常肝脏组织。 • 临床意义：鉴别肝囊肿、肝血管瘤和原发性肝癌。 肝囊肿 肝血管瘤 原发性肝癌 肝胶体显像 分布缺损 分布缺损 分布缺损 肝血流显像 静脉期分布缺损正常或聚集减少 动脉期提前显影 肝血池显像 分布缺损 过度填充 正常 胃肠道出血显像 显像原理：正常情况下，放射性显像剂进入人体后，腹部可见大血管和血管床丰富的器官显 像，而胃肠道不显影。当肠壁出现破损时，则显像剂可随血液循环通过出血部位进入肠道， 导致异常的放射性分布浓集区。 显像剂：99mTc-RBC20-25mci。 显像方法：静脉注射显像剂前 1 小时口服 KCIO4400mg，以减少胃黏膜摄取和分泌显像剂。 病人仰卧，探头范围包括剑突至耻骨联合静脉注射显像剂后每分钟一幅连续显像 1 小时，若 为阴性，应连续采集前后位静态显像，必要时可行 24 小时延迟显像。 图象分析：正常情况下，肝脾肾及腹部大血管显像，腹部其它部位可见少量放射性本底，胃、 十二指肠、空回肠及结肠基本不显影。当腹部任何部位出现异常放射性分布浓集区，而且随 时间延长浓集增加，分布范围与肠道一致，即可判断为出血。 异位胃粘膜显像 显像原理：胃粘膜具有分泌胃酸和胃蛋白酶的功能，异位胃粘膜具有同样的功能，它与正常 胃粘膜一样对 99mTcO4 具有摄取和分泌的作用，在局部可出现放射性浓集现象，因此可以 用常规胃粘膜显像对异位胃粘膜诊断提供依据。 显像剂： 99mTcO410-15mci。 显像方法：病人检查当日禁食 4 小时以上，禁用过氯酸钾、水合氯醛、阿托品等有抑制作用 的药物检查前嘱病人排空大便，仰卧位。探头视野包括整个腹部，注射显影剂后，每 5 分钟 采集一副图象，采集 2 个小时。也可以每 15 分钟显像一次到 2 小时。 临床应用： 1、美克尔憩室：本病由胚胎期卵黄管不闭合引起，多发生于回肠，属于胃粘膜在小肠的异 位，男性较多。绝大多数无症状，并发症主要是消化道出血，少数病人可以发生肠套叠或者 肠扭转。正常图象可见胃和膀胱区有放射性分布，十二指肠、结肠脾区及肾脏有时显影，腹 部其它部位无放射性分布。当腹部放射性减低区出现放射性分布异常浓集区时，可考虑为憩 室显影，常位于右下腹。异常浓集区多出现在注射药物后 30 分钟。 2、Barrett,s 食管:本病是一种胃粘膜在食管下段的异位症,是胃粘膜的壁细胞取代了食管下段 正常的鳞状细胞.正常人食管不显影,胃显影清楚.如果在胃区显影的同时在贲门以上食管部 位出现放射性分布异常浓集区,即可诊断本病