重庆医科大半临床半院藏案讲满 本期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段。 结合病程变化 复习定义：少尿：<400mlVd(25mlh) 意图讲解 无尿：<50-100ml/d 本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀释。 突出表现为“三高”症状：高血钾、高血容量、高氨质血症。 表现： ①尿量锐减，甚至无尿； ②小便内可有白色或淡红色膜状物或絮状物：（坏死组织、炎细胞和蛋白） ③高血容量综合征：脉宏大，颈静脉怒张，进行性高血压、血液稀释、脑水肿 浮肿等： ④出血加重，可有内脏出血、腔道大出血： ⑤氨质血症、水电解质紊乱（高血钾、低钠、低钙血症） ⑥易并发感染 (四)多尿期：多数1一2周，少数仅1~2天或长达数月。 多尿原理：肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率(GF)增加，但肾小管重吸收 功能尚未完全恢复。 一般起于病程第9一14天。 结合体温变化 图讲解 标志：移行期：尿量自<400m/d2000ml/d 多尿早期：>2000mVd 提问 多尿期：>3000ml/d。数天之内可达3000~10000mld以上。 本期水电素乱达高峰：软弱无力，脱水、低钾、低钠，甚至出现第二次休克， 也易并发感染，甚至出现感染性休克。 如果尿量回升到500~1000ml/即停滞，提示肾损去严重，预后较差。 (五)恢复期：1~3个月 标志：尿量恢复到2000mlVd以下。 此期上述各型症状逐渐恢复好转，体力恢复。 看到此期，等于看到了黎明的曙光。但在恢复期仍要注意防止继发感染，否则 有可能病情反复。 小结： 强调预防感染 以上讲了典型的五期经过，但临床病例多种多样，教材中将典型病例又分了四 各型：轻型、中型、重型和危重型，大家可以参考，不作详细讲述。 一般而言，野鼠型表现较典型，病情较重：家鼠型不典型，较轻。 制表时间：2009年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2009 年 8 月 6 本期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段。 复习定义：少尿：<400 ml/d（25ml/h） 无尿：<50～100ml/d 本期的标志：血压回升，尿量锐减，血液稀释。 突出表现为“三高”症状：高血钾、高血容量、高氮质血症。 表现： ①尿量锐减，甚至无尿； ②小便内可有白色或淡红色膜状物或絮状物；（坏死组织、炎细胞和蛋白） ③高血容量综合征：脉宏大，颈静脉怒张，进行性高血压、血液稀释、脑水肿、 浮肿等； ④出血加重，可有内脏出血、腔道大出血； ⑤氮质血症、水电解质紊乱（高血钾、低钠、低钙血症） ⑥易并发感染。 （四）多尿期：多数 1～2 周，少数仅 1～2 天或长达数月。 多尿原理：肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率（GRF）增加，但肾小管重吸收 功能尚未完全恢复。 一般起于病程第 9～14 天。 标志：移行期：尿量自<400 ml/d→2000 ml/d 多尿早期：>2000 ml/d 多尿期：>3000 ml/d。数天之内可达 3000～10000 ml/d 以上。 本期水电紊乱达高峰：软弱无力，脱水、低钾、低钠，甚至出现第二次休克， 也易并发感染，甚至出现感染性休克。 如果尿量回升到 500～1000 ml/d 即停滞，提示肾损害严重，预后较差。 （五）恢复期：1～3 个月 标志：尿量恢复到 2000 ml/d 以下。 此期上述各型症状逐渐恢复好转，体力恢复。 看到此期，等于看到了黎明的曙光。但在恢复期仍要注意防止继发感染，否则 有可能病情反复。 小结： 以上讲了典型的五期经过，但临床病例多种多样，教材中将典型病例又分了四 各型：轻型、中型、重型和危重型，大家可以参考，不作详细讲述。 一般而言，野鼠型表现较典型，病情较重；家鼠型不典型，较轻。 结 合 病 程 变 化 示意图讲解 提问 结 合 体 温 变 化 图讲解 提问 强调预防感染
重庆医科大学临床半蕊藏来讲满 在此讲述一个概念：所谓“三期重叠”：指前三期同时出现，往往提示病情危 重，预后凶险。 (六)实验室检查 1.血像： 早期WBC增高，一般达15~30×10L,少数出现类白血病反应(50~200× 0L)。这一点与一般病毒性感染病有所不同。 早期外周血中型粒细胞可略高，第二期后淋巴细胞比例升高。 出现异常淋巴细胞有早期诊断意义：第一病日即可出现，一般10~20%，部分 可>30%。 (例1：继续上一个急腹症的例子；例2：近日收治一不典型HFS 病人，来自奉贤，发热仅1天，有数小时一过性休克、少尿，尿蛋白+++，早期 异淋照片 临床诊新就靠异淋) 2尿常规： 蛋白尿：多出现在第二病日，一日之内尿蛋白迅速增加，少尿期还可出现膜状 物和絮状物。有明显的早期诊断意义。 如果尿蛋白持续少于十十，本病的诊断应打个问号。 3.凝血功能检查：如PT、束臂试验等 (七)预后 病死率一般在10%左右。 常见死因：休克、肺水肿、心衰、尿毒症、腔道大出血及继发感染等。 50%左右的死亡病例死于少尿期。 六、诊断和鉴别诊断 (一)临床诊断： 教材上比较鉴明扼要，主要临床诊断依据是： 10 min ①流行病学资料：问病史时应重视询问鼠类接触史（居住环境）， ②典型的三主征：发热、中毒症状：充血、出血、外渗体征：肾脏受损表现 ③典型的五期经过。 较典型病例一般诊断不难确立。不典型的病人应根据病原学或免疫学检查结 果。 (二)实验室诊断 1.特异性抗体检测 1gM(常用快速荧光法)：阳性(C1:20)有早期诊断意义 表时间：2009年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2009 年 8 月 7 在此讲述一个概念：所谓“三期重叠”：指前三期同时出现，往往提示病情危 重，预后凶险。 （六）实验室检查 1. 血像： 早期 WBC 增高，一般达 15～30×109 /L，少数出现类白血病反应（50～200× 109 /L）。这一点与一般病毒性感染病有所不同。 早期外周血中型粒细胞可略高，第二期后淋巴细胞比例升高。 出现异常淋巴细胞有早期诊断意义：第一病日即可出现，一般 10～20%，部分 可>30%。 （例 1：继续上一个急腹症的例子；例 2：近日收治一不典型 HFRS 病人，来自奉贤，发热仅 1 天，有数小时一过性休克、少尿，尿蛋白＋＋＋，早期 临床诊断就靠异淋） 2. 尿常规： 蛋白尿：多出现在第二病日，一日之内尿蛋白迅速增加，少尿期还可出现膜状 物和絮状物。有明显的早期诊断意义。 如果尿蛋白持续少于＋＋，本病的诊断应打个问号。 3. 凝血功能检查：如 PT、束臂试验等 （七）预后 病死率一般在 10%左右。 常见死因：休克、肺水肿、心衰、尿毒症、腔道大出血及继发感染等。 50%左右的死亡病例死于少尿期。 六、诊断和鉴别诊断 （一）临床诊断： 教材上比较鉴明扼要，主要临床诊断依据是： ①流行病学资料：问病史时应重视询问鼠类接触史（居住环境）。 ②典型的三主征：发热、中毒症状；充血、出血、外渗体征；肾脏受损表现。 ③典型的五期经过。 较典型病例一般诊断不难确立。不典型的病人应根据病原学或免疫学检查结 果。 （二）实验室诊断： 1. 特异性抗体检测 IgM（常用快速荧光法）：阳性（>1∶20）有早期诊断意义 异淋照片 10 min
重庆医科大半临床半院藏案讲满 1gG:早期一恢复期效价升高4倍以上有诊断意义。 2.病毒分离尚未普及。可用PCR法检测血清中病毒的RNA。 (三)鉴别诊断 教材上所写的鉴别诊断内容，要求大家自学。 此处补充强调一个尚未被广泛认识的疾病，目前在所有的教材上均为提到，但 在我们临床工作中已遇到5例，应加以认识： 简介：中毒性休克综合征(toxic shock syndrome,TSS) TSS的病原体可分为金葡菌和A族溶血性链球菌两类，其中由金葡菌引起的 ISS与HFRS比较相似。 (呼应前面的例子，点明就是金葡菌TSS) 发病机理：0年代末在美国首先报道，主要以女性为主，与使用月经栓有关 工艺改进后，目前男女发病率相近。我科五例病人全为男性。金葡菌在局部感染， 产生的TSS下1吸收入血后引起中毒性休克等表现。 常见表现有：发热、全身或局部弥漫性潮红（可有结膜充血）、休克、多脏器 损害等于HFRS极为相似的表现。主要鉴别点有： ①往往类似三期重叠，但轻于HFRS:(分期不典型) ②尿蛋白多不超过十十： ③少尿为中毒性休克所继发，扩容后易纠正：（举例：无尿17小时，补液后数 小时即纠正) ④恢复期(1~2周)有类似猩红热样累及手掌、足底的全层厚手套样脱皮： ⑤预后较好： ⑥汉坦病毒免疫学检查（一），如能查TSST则可阳性。 七、治疗 本病尚无特效治疗，以综合治疗为主。 20 min 在治疗上应强调有战略性眼光：针对各期的病理生理特点，进行对症治疗。各 期在处理上要前后呼应，对各期特点把握好坏，直接关系到治疗的成败。这也是要 求大家熟记五期经过的原因。 治疗原则：“三早一就”，早发现、早休息、早治疗，就地治疗，减少搬运。 救治重点：把好“四关”，休克关、肾功能衰竭关、出血关、继发感染关。 总结一个口诀： 退热注意防休克： 休克少尿防出血： 少尿期间防“三高” 制表时间：2009年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2009 年 8 月 8 IgG：早期～恢复期效价升高 4 倍以上有诊断意义。 2. 病毒分离尚未普及。可用 PCR 法检测血清中病毒的 RNA。 （三）鉴别诊断 教材上所写的鉴别诊断内容，要求大家自学。 此处补充强调一个尚未被广泛认识的疾病，目前在所有的教材上均为提到，但 在我们临床工作中已遇到 5 例，应加以认识： 简介：中毒性休克综合征（toxic shock syndrome ，TSS） TSS 的病原体可分为金葡菌和 A 族溶血性链球菌两类，其中由金葡菌引起的 TSS 与 HFRS 比较相似。 （呼应前面的例子，点明就是金葡菌 TSS） 发病机理：70 年代末在美国首先报道，主要以女性为主，与使用月经栓有关， 工艺改进后，目前男女发病率相近。我科五例病人全为男性。金葡菌在局部感染， 产生的 TSST-1 吸收入血后引起中毒性休克等表现。 常见表现有：发热、全身或局部弥漫性潮红（可有结膜充血）、休克、多脏器 损害等于 HFRS 极为相似的表现。主要鉴别点有： ①往往类似三期重叠，但轻于 HFRS；（分期不典型） ②尿蛋白多不超过＋＋； ③少尿为中毒性休克所继发，扩容后易纠正；（举例：无尿 17 小时，补液后数 小时即纠正） ④恢复期（1～2 周）有类似猩红热样累及手掌、足底的全层厚手套样脱皮； ⑤预后较好； ⑥汉坦病毒免疫学检查（—），如能查 TSST 则可阳性。 七、治疗 本病尚无特效治疗，以综合治疗为主。 在治疗上应强调有战略性眼光：针对各期的病理生理特点，进行对症治疗。各 期在处理上要前后呼应，对各期特点把握好坏，直接关系到治疗的成败。这也是要 求大家熟记五期经过的原因。 治疗原则：“三早一就”，早发现、早休息、早治疗，就地治疗，减少搬运。 救治重点：把好“四关”，休克关、肾功能衰竭关、出血关、继发感染关。 总结一个口诀： 退热注意防休克； 休克少尿防出血； 少尿期间防“三高”； 20 min
夏庆医科大半脑床半院载案讲满 多尿注意补水电： 整个病程防感染： “三早一就”莫延迟。 (以下结合此口诀讲解) (一)发热期的治疗 本期以防休克为重点。 强调：①减少搬运和颠簸（促使血压下降）：②禁用发汗退热药：如消炎痛、 阿司匹林等（减少有效循环量，促发和加重休克）。 举反面事例加 1。一般疗法：严格卧床，给予高热量、高维生素、易消化食物。物理降温。 深印象 2.补液和到纠正酸战平衡紊乱： 发热早期以口服补液为主，每日尿量加1000ml计，如高热、出汗多，可加至 1500ml。不足者可静脉补液，以平衡盐为主，后期适当给予低分子右旋糖酐或甘露 醇扩容。注意纠正酸中毒。 3.免疫调节治疗：早期应用(72h内)糖皮质激素可能改善病情及预后，疗程3天 左右，不宜过长，否则易上难下，诱发感染。 也可用环磷酰胺、胸腺素等。 4.抗病毒治疗：早期应用病毒唑、干扰素等可能有效，疗程3~4天。 在病程的前4天内还可有恢复期高效价血清、血浆或高效价免疫球蛋白。 5,抗-DIC疗法（抗凝疗法）：本病的高凝状态多发生于发热晚期、休克期至少尿初 期。晚期出现已为低凝和纤溶亢进阶段。 在发热晚期应检测凝血功能，如为高凝状态，可应用小剂量肝素或丹参注射液等 对减轻少尿和出血有所帮助。 (二)低血压休克期治疗 救治重点是抗休克，防止少尿和出血。 1.补充容量：以早期、快速、适量为原则，先快后慢，先晶后胶，晶三胶一。强 调补为胶体液（失血浆性休克）。 有低血压倾向：1000-2000ml/d 低血压者：2000~3000m/d 休克者：>3000~4000ml/d 强调：本期血液浓缩，不宜用全血 2.纠正酸中毒：根据血气分析结果调整用量。 3.血管活性药物：经以上处理，血压仍不稳定，可选用血管活性药物，如多巴胺 阿拉明、山莨菪碱(6542)等。同时可应用糖皮质激素，增加升压效果。 4.强心药物：如血容量基本补足，心率>140min,可考虑用西地兰等强心药。 5.利尿剂：有少尿者，可静推速尿等快速利尿剂（必要时可加用甘露醇），维持尿 制表时间：2009年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2009 年 8 月 9 多尿注意补水电； 整个病程防感染； “三早一就”莫延迟。 （以下结合此口诀讲解） （一）发热期的治疗 本期以防休克为重点。 强调：①减少搬运和颠簸（促使血压下降）；②禁用发汗退热药：如消炎痛、 阿司匹林等（减少有效循环量，促发和加重休克）。 1. 一般疗法：严格卧床，给予高热量、高维生素、易消化食物。物理降温。 2. 补液和纠正酸碱平衡紊乱： 发热早期以口服补液为主，每日尿量加 1000 ml 计，如高热、出汗多，可加至 1500 ml。不足者可静脉补液，以平衡盐为主，后期适当给予低分子右旋糖酐或甘露 醇扩容。注意纠正酸中毒。 3. 免疫调节治疗：早期应用（72h 内）糖皮质激素可能改善病情及预后，疗程 3 天 左右，不宜过长，否则易上难下，诱发感染。 也可试用环磷酰胺、胸腺素等。 4.抗病毒治疗：早期应用病毒唑、干扰素等可能有效，疗程 3～4 天。 在病程的前 4 天内还可有恢复期高效价血清、血浆或高效价免疫球蛋白。 5.抗-DIC 疗法（抗凝疗法）：本病的高凝状态多发生于发热晚期、休克期至少尿初 期。晚期出现已为低凝和纤溶亢进阶段。 在发热晚期应检测凝血功能，如为高凝状态，可应用小剂量肝素或丹参注射液等， 对减轻少尿和出血有所帮助。 （二）低血压休克期治疗 救治重点是抗休克，防止少尿和出血。 1. 补充血容量：以早期、快速、适量为原则，先快后慢，先晶后胶，晶三胶一。强 调补充胶体液（失血浆性休克）。 有低血压倾向：1000～2000 ml/d 低血压者：2000～3000 ml/d 休克者：>3000～4000 ml/d 强调：本期血液浓缩，不宜用全血 2. 纠正酸中毒：根据血气分析结果调整用量。 3. 血管活性药物：经以上处理，血压仍不稳定，可选用血管活性药物，如多巴胺、 阿拉明、山莨菪碱（654-2）等。同时可应用糖皮质激素，增加升压效果。 4. 强心药物：如血容量基本补足，心率>140/min，可考虑用西地兰等强心药。 5. 利尿剂：有少尿者，可静推速尿等快速利尿剂（必要时可加用甘露醇），维持尿 举 反 面 事 例 加 深印象