置庆医科大学脑床学院素讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称传染病学年级 2005级 2006级 授课专业七年制、救援 教师余泽波职称副主任医师授课方式 √大课示教学时4 题目章节病毒性肝炎 教材名称传染病学 作者 杨绍基、任红 出版社人民卫生出版社 版次第七版 要求掌握病毒性肝炎的流行病学、临床表现、鉴别诊断、实验室检查和治疗 教学 病毒性肝炎的发病机制、临床表现及分型和慢性乙肝的治疗 点 病毒性肝炎的流行病学、临床表现、鉴别诊断、实验室检查和治疗 教 学重点 处 双语教学 多媒体教学 手段 《现代感染病学》、《实用内科学》等 室 教学组长： 教研室主任： 年 日 制表时间：2008年1月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2008 年 1 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 传染病学 年级 2005 级、 2006 级 授课专业 七年制、救援 教 师 余泽波 职称 副主任医师 授课方式 √大课 示教 学时 4 题目章节 病毒性肝炎 教材名称 传染病学 作者 杨绍基、任红 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第七版 教 学 目 的 要 求 要求掌握病毒性肝炎的流行病学、临床表现、鉴别诊断、实验室检查和治疗 教 学 难 点 病毒性肝炎的发病机制、临床表现及分型和慢性乙肝的治疗 教 学 重 点 病毒性肝炎的流行病学、临床表现、鉴别诊断、实验室检查和治疗 外语 要求 双语教学 教学 方法 手段 多媒体教学 参考 资料 《现代感染病学》、《实用内科学》等 教研 室意 见 教学组长： 教研室主任： 年 月 日
重庆医科大学临床半院教来讲满 教学内容 时间分布 、 概述 5min 、病原学 15min 三、流行病学 10min 四、发病机制 15min 五、病理解剖 10min 六、病理生理 5min 七、临床表现 35min 八、实验室检查 15min 九、诊断与鉴别诊断 10min 十、治疗 25min 十一、预后 10min 十二、预防 5min 一、【概述】 病毒性肝炎(viral hepatitis)由多种肝炎病毒引起以肝脏炎症和坏死病变为主 的一组传染病，已确定的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。 主要通过口、血液或体液而传播，临床表现相似，主要表现：疲乏、食欲减退、肝肿 本表现为色性肝炎：乙、丙、丁所：性肝炎一肝硬化一重肝/所细图 辅助手段 【病原学 时间分配 工甲型肝 (HAV人嗜肝NA病毒(Hen rnavirus)直径为2732n 无包，球形，基因组是单股RNA, 由7.5kb组成.对外界抵抗力较强.易感动物有绒猴 黑猩猩.HAV主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出.抗-HAV IgM:持续3~6 月，抗-HAV IgG:多年 2.乙型肝炎病毒Bv)属嗜肝DNA病毒(Hepadnavirus)科，Bv颗粒形式有三种， 小球形颗粒，直径约22m,由HBsAg组成：丝状或核状颗粒，直径约22nm,长度约100】 000nm,由小球形颗粒组成：大球形颗粒(Dane颗粒)，完整的病毒体，直径42nm,其中 A3厚7nm AA、BcAg B DNA 和 肝炎 鼠肝炎 9Z肝病毒(DHBV) HBV DNA及其编码蛋 双链 正链(S)两股，L链有4个开放读码区（S、C、P、X区) 组成长的负链（①）和短的 S区编码前S1、前S2、S基因→前S1、前S2蛋白、BsAg:大蛋白由前S1、前S2 蛋白、HBsAg组成：中蛋白由前S2蛋白、HBsAg组成：HBsAg为主蛋白.C区编码HBcAg 前C区编码BeAg:P区编码DNAP:DDDP、RDDP和RNA酶H:X区编码X抗原(HBxAg)) 反式激活肝细胞原癌基因.具有传染性标志的为HBeAg、HBV DNA、.HBV DNAP、前 S1蛋白、前S2蛋白. HBsAg有10个亚型：，主要为adr adw.ayra等。长江以北以adr占优势，长 :新疆、西藏 内家 正股（短链）在 先延 NA (coVa ent 体基因组，义以 以 作脱 作用下以第一股子代DNA为模板合成第二股子代DNA,之后双股DA部分环化 BV基因组的突变因mRNA中间体进行逆转录缺乏校对酶，故IBV DNA序列易发生突变 制表时间2008年1月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2008 年 1 月 2 教学内容 时间分布 一、概述 5min 二、病原学 15min 三、流行病学 10min 四、发病机制 15min 五、病理解剖 10min 六、病理生理 5min 七、临床表现 35min 八、实验室检查 15min 九、诊断与鉴别诊断 10min 十、治疗 25min 十一、预后 10min 十二、预防 5min 一、【概述】 病毒性肝炎（viral hepatitis）由多种肝炎病毒引起以肝脏炎症和坏死病变为主 的一组传染病,已确定的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎. 主要通过口、血液或体液而传播,临床表现相似,主要表现：疲乏、食欲减退、肝肿 大、肝功能异常. 甲肝和戊肝主要表现为急性肝炎;乙、丙、丁肝：慢性肝炎→肝硬化→重肝/肝细胞 癌 二、【病原学】 1.甲型肝炎病毒属（HAV）属人嗜肝 RNA 病毒（Heparnavirus）科,直径为 27～32nm， 无包膜，球形.基因组是单股 RNA， 由 7.5kb 组成,对外界抵抗力较强.易感动物有狨猴、 黑猩猩.HAV 主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出.抗-HAV IgM：持续 3～6 月，抗-HAV IgG：多年 2.乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝 DNA 病毒(Hepadnavirus)科, HBV 颗粒形式有三种, 小球形颗粒，直径约 22nm，由 HBsAg 组成;丝状或核状颗粒，直径约 22nm，长度约 100~1 000nm，由小球形颗粒组成;大球形颗粒（Dane 颗粒），完整的病毒体，直径 42nm，其中 包膜：乙肝表面抗原（HBsAg), 厚 7nm 核心：直径 28nm，含环状双股 DNA、HBcAg、HBeAg 、HBV DNA 和 HBV DNAP 其他动物肝炎病毒：土拨鼠肝炎病毒(WHV)、地松鼠肝炎病毒(GSHV)、鸭乙肝病毒（DHBV）, 黑猩猩为易感动物.HBV 的对外界抵抗力很强,对热、低温、紫外线均能耐受. HBV DNA 及其编码蛋白 约 3.2kb，为不完全的环状双链 DNA 组成,长的负链（L）和短的 正链（S）两股,L 链有 4 个开放读码区（S、C、P、X 区）. S 区编码前 S1、前 S2、S 基因→前 S1、前 S2 蛋白、HBsAg;大蛋白由前 S1、前 S2 蛋白、HBsAg 组成;中蛋白由前 S2 蛋白、HBsAg 组成;HBsAg 为主蛋白.C 区编码 HBcAg; 前 C 区编码 HBeAg;P 区编码 DNAP: DDDP、RDDP 和 RNA 酶 H;X 区编码 X 抗原（HBxAg): 反式激活肝细胞原癌基因.具有传染性标志的为 HBeAg 、HBV DNA、HBV DNAP、前 S1 蛋白、前 S2 蛋白. HBsAg 有 10 个亚型：，主要为 adr、adw、ayr、ayw 等。长江以北以 adr 占优势,长 江以南 adr 和 adw 混存;新疆、西藏、内蒙古当地民族几乎均为 ayw. HBV DNA 复制过程 正股(短链)在 DDDP 作用下先延伸成共价闭合环状 DNA(covalently closed circular DNA, cccDNA),以此为模板在宿主肝细胞酶的作用下转录成复制中间 体(前基因组 RNA),又以此为模板在病毒 RDDP 作用下逆转录成第一股子代 DNA,在 DDDP 作用下以第一股子代 DNA 为模板合成第二股子代 DNA,之后双股 DNA 部分环化。 HBV 基因组的突变 因 mRNA 中间体进行逆转录缺乏校对酶,故 HBV DNA 序列易发生突变 辅助手段 时间分配
置庆医科大学临床半院藏素讲满 S区突变：BsAg亚型转变及血清HBsAg阴性乙肝 P区突变：BV复制停止 X区突变：BxAg合成障碍 BeAg明性/ -Be阳性乙肝 道外传播非甲非乙型肝炎病毒， 989 核心部分言径 95 基因型和亚型（根据核 刑16 中国1h.2a (香港)，黑猩猩为易感动物.HC结构由3'非缩 、5非绵码区 个ORF.ORF结构基因（核心蛋白和包膜蛋白）：非结构基因：NS2、NS3、NS4、S5 白：变异：E区高变异区(VRl、HVR2).准种(quasispecies)：存在于同一宿主，相互关 联而各不相同的病毒。 HCV的抗原抗体系统HCVAg检出率低，为早期诊断与疗效评估的指标.抗HCV不是保扩 性抗体，是感染的标志.HCVRNA是病毒感染和复制的直接标志. 4.丁肝病毒(DV) 病毒呈球形，直径35 37nm,单股环状闭合RNA,1.68kh.是 Ag的存1 正才能复制. 于肝细胞核和红 跑浆内，在血液中出 包相 Ag、 和D (HEV) 传猫 内可 有3 缅甸和中 墨西哥EV主要在肝细胞内 通过胆汁挂出 三、【流行病学】 传染源（甲肝和戊肝）患者和亚临床感染者，未见慢性患者和病毒携带者.传染期：起 病前2周和起病后1周。 传染源（乙肝/丁肝和丙肝）传染性贯穿于整个病毒携带期间，传染性的大小与病毒 复制指标有关， 传播途径（甲肝和戊肝）以粪口传播为主，亦可通过日常生活接触。甲肝：水生贝类 如 皮肝： 传播途轻（乙肝/厅肝和丙肝） 王 传插（输血传播），亦可通过生活上的 切接货包传 和水平传播)、性接触（唾液、精液和阴道分泌物 易感性与免疫力 ,≤6个月婴儿对甲肝不易感，不同HCV病毒株之店 不存在交又免疫.抗HC、抗Y、抗D1g并非保护性抗体 流行特征病毒性肝炎为散发性发病： 用 肝。暴发流行的有甲肝和戊肝 1988年上海市毛蚶所致甲肝流行，4个月，31万例 1986一1988年新疆南部地区两起戊肝水型流行，18个月，~12万例 季节分布甲肝：秋、冬季：戊肝：雨季或洪水后：乙、丙、丁肝：季节分布不明显 流行特征甲肝地理分布不明显，乙肝主要在中国、非洲发展中国家，丙肝在埃及较多 肝分布南美洲、中东、巴尔干半岛、地中薄、我润西南地区戊肝多在亚洲（南亚状 全世界感染CV1.7亿人，感染B3.5亿人 与病理解剂】 甲肝AV经 1进人体内肠道进入血。引起病毒血1围后到认旺脏通过明汁排 肠道，V不引起直接病变，通过免疫介导引起肝细胞损伤，免疫复合物可能参与发病机 乙肝HBW以免疫反应为主，病毒直接损伤为次，而免疫反应中以细胞免疫反应为主 其次为迟发型超敏反应，效应细胞是CD,T细胞：T细胞毒反应亦参与损伤效应细胞员 CD,Tc细胞，攻击主要粑抗原是肝细胞膜上的BcAg、胞膜型BeAg,可能粑抗原还包括 前S1蛋白、前S2蛋白及IBxAg.HBV慢性化机制：免疫耐受是关键因素之一，BeAg的 大量产生可能导致兔疫耐受。 急重肝主要发生于特异免疫反应亢进的个体，强烈的T细胞毒反应损伤大量BV感染的 致肠源性内毒素 入体循环而形成内毒素直症， 制表时间：2008年1月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2008 年 1 月 3 S 区突变：HBsAg 亚型转变及血清 HBsAg 阴性乙肝 P 区突变：HBV 复制停止 X 区突变：HBxAg 合成障碍 前 C 区突变：HBeAg 阴性／抗-HBe 阳性乙肝 3. 丙肝病毒（HCV）为肠道外传播非甲非乙型肝炎病毒,1989 年命名为 HCV.为黄病 （Flavivirus）科丙肝病毒属.直径 30-60nm，球形颗粒，有包膜. 核心部分：直径 33nm，含 9.5kb 单股正链 RNA 基因组 基因型和亚型（根据核苷酸序列同源程度）：Simmonds 分型（1～6 型） 中国 1b、2a、6a（香港）.黑猩猩为易感动物.HCV 结构由 3'非编码区、5'非编码区和 一个 ORF.ORF 结构基因（核心蛋白和包膜蛋白）;非结构基因:NS2、NS3、NS4、NS5 蛋 白;变异:E 区高变异区(HVR1、HVR2).准种(quasispecies) : 存在于同一宿主,相互关 联而各不相同的病毒. HCV 的抗原抗体系统 HCVAg 检出率低，为早期诊断与疗效评估的指标.抗 HCV 不是保护 性抗体，是感染的标志.HCVRNA 是病毒感染和复制的直接标志. 4.丁肝病毒（HDV） 病毒呈球形，直径 35～37nm，单股环状闭合 RNA，1.68kb.是一种 缺陷病毒，必需有 HBsAg 的存在才能复制.定位于肝细胞核和细胞浆内,在血液中由 HBsAg 所包被.HDVM 包括 HDAg、抗-HD IgM、抗-HD IgG 和 HDV RNA. 5.戊肝病毒（HEV） 肠道传播非甲非乙型肝炎病毒,呈球状，无包膜，直径 27～34nm 单股正链 RNA，全长 7.5kb，分结构区和非结构区，有 3 个 ORF,分 2 个亚型：缅甸和中 国，墨西哥.HEV 主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出. 三、【流行病学】 传染源(甲肝和戊肝) 患者和亚临床感染者,未见慢性患者和病毒携带者.传染期：起 病前 2 周和起病后 1 周. 传染源(乙肝/丁肝和丙肝) 传染性贯穿于整个病毒携带期间,传染性的大小与病毒 复制指标有关,. 传播途径(甲肝和戊肝) 以粪口传播为主,亦可通过日常生活接触。甲肝：水生贝类 如毛蚶等;戊肝：饮用水污染。甲肝输血传播罕见 传播途径(乙肝/丁肝和丙肝) 主要通过体液传播(输血传播),亦可通过生活上的密 切接触传染,包括母婴传播（垂直传播和水平传播）、性接触（唾液、精液和阴道分泌物） 。缺乏通过吸血昆虫传播的充足证据. 易感性与免疫力 人群普遍易感,≤6 个月婴儿对甲肝不易感,不同 HCV 病毒株之间 不存在交叉免疫.抗-HCV、抗 HEV、抗-HD IgG 并非保护性抗体. 流行特征 病毒性肝炎为散发性发病：甲肝-戊肝.暴发流行的有甲肝和戊肝 1988 年上海市毛蚶所致甲肝流行，4 个月，~31 万例 1986～1988 年新疆南部地区两起戊肝水型流行，18 个月，~12 万例 季节分布 甲肝：秋、冬季;戊肝：雨季或洪水后;乙、丙、丁肝：季节分布不明显 流行特征 甲肝地理分布不明显,乙肝主要在中国、非洲发展中国家,丙肝在埃及较多 丁肝分布南美洲、中东、巴尔干半岛、地中海、我国西南地区,戊肝多在亚洲（南亚次 大陆）、非洲发展中国家.统计全世界感染 HCV1.7 亿人,感染 HBV3.5 亿人. 四、【发病机制与病理解剖】 （一）发病机制 甲肝 HAV 经口进人体内肠道进入血流，引起病毒血症,1 周后到达肝脏,通过胆汁排入 肠道,HAV 不引起直接病变,通过免疫介导引起肝细胞损伤,免疫复合物可能参与发病机 制. 乙肝 HBV 以免疫反应为主，病毒直接损伤为次,而免疫反应中以细胞免疫反应为主, 其次为迟发型超敏反应,效应细胞是 CD4 ＋ Th 细胞;T 细胞毒反应亦参与损伤效应细胞是 CD8 ＋ Tc 细胞,攻击主要靶抗原是肝细胞膜上的 HBcAg、胞膜型 HBeAg,可能靶抗原还包括 前 S1 蛋白、前 S2 蛋白及 HBxAg.HBV 慢性化机制：免疫耐受是关键因素之一, HBeAg 的 大量产生可能导致免疫耐受. 急重肝主要发生于特异免疫反应亢进的个体,强烈的T细胞毒反应损伤大量HBV感染的 肝细胞,大量特异性抗体远多于特异抗原，形成局限型Ⅲ型超敏反应(Arthus 反应)。 亚重肝和慢重肝 肝内屏障受损致肠源性内毒素侵入体循环而形成内毒素血症
露庆医科大学临床半蕊藏素讲满 内毒素可刺微单核巨噬细胞释放TNFa、IL-1、IL-6和白三稀等，直接或间接扩大和加 剧肝细胞损害（继发损伤），原发损害只引起肝细胞灶性坏死，而继发损害才导致肝细胞 大块或亚大块坏死 丙肝HCV引起宿主的免疫反应是肝脏损伤的主要原因，HCV可能直接引起细胞病变， 也是丙型肝炎肝脏损伤机制之一，HY的易变异特点使之可逃避宿主免疫导致感染慢性 丁肝DV通过类似BV相同机制感染肝细胞，DV对肝细胞有直接致病性，免疫反应) 病理解剖 急性肝炎 :要为肝细朐弯性一气球样变肝细陶嗜酸性变和嗜酸性小体，其次为肝红 胞坏死（单细胞、点状、灶状、碎屑状、桥接、融合坏死）与再生，汇管区可见炎症细胞 浔润 慢性肝炎轻度慢肝：表现嗜酸性变、点、灶状坏死、汇管区炎症细胞浸润、碎屑坏死 但小叶结构完整：中度慢肝：汇管区中度碎屑坏死、小叶桥性坏死、间隔形成、小叶结 构大部分保存；重度慢肝：汇管区重度碎屑坏死、多个小叶桥性坏死、小叶结构紊乱，或 形成早期叶 急重肝即肝细腿 亦称老 性肝坏死 黄色肝菱缩) 肝的理 胆型肝炎 表现为轻度急性肝炎变化，毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，肝 细胞内小点状色素颗粒沉着。 (三)病理生理 黄疸以肝细胞性黄疸为主，伴随不同程度的肝内梗阻性黄疸 肝性脑病有数种假说包括氨中毒假说、假性神经递质假说，因M0活性降低，苯乙胺 泰乙醇按和酪按→羟养乙醇胺、氨基酸失衡假说、 Y-氢基丁酸(GABA)增多假说、苯并 氨唑(BZ)受体超分子复合体假说，因脑神经突触膜上存在GBA受体-BZ受体-巴比 受体超分子受体群，内源性BZ与超分子受体群中的BZ受体结合，加剧GABA的神经抑制 ,主要因肝细胞坏死致由肝合成的多种凝血因子缺乏，血小板减少导致DIC,引发食 肝肾综合征 HS是肾低灌注的最终结果，是功能性的损害，另肝损害导致内毒素血症 开病可引发肾血管收缩，肾缺血 “动脉扩张 ”假说，体循环动脉扩张， 而肾血管收 缩，内脏小动脉的明显扩张，交感神经系统兴奋并活化全身缩血管因子 五、【临床表现】 潜伏期甲肝15~45日乙肝30~180日丙肝15~180日丁肝30~150日戊肝10 70日 临床表现：（一）急性甲肝黄疸前期起病急，发热乏力象感写，消化道症状突出，表现为 纳差、厌油、恶心、呕吐、上腹痛、肝区痛、腹胀、尿色加深本期持续1一~21日，平 热退黄疸现，症状有所诚退，肝肿大，有压痛，此 轻政通关·乐、确件功能探艾鞋，持续2用至 二)慢乙肝轻度：病情较轻，症状不明显，生化指标仅1-2项轻度异常 中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间 重度：有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大，无门脉高 压.白蛋白≤32g/九、阳红素≥85.5u01/九pTA40%-60%、CHE<2500U/L.(四项之一) 各型肝炎特点 乙肝/丙肝起病缓，常无发热 丙肝黄疸发生率及ALT升高程度较乙肝为低，但慢性化达70%-80%，常见肝外表现 甲肝/戊肝发热常见 戊肝淤胆症状及病情较甲肝重，尤其是妊振后期 制表时间.2008年1月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2008 年 1 月 4 内毒素可刺激单核巨噬细胞释放 TNFα、IL-1、IL-6 和白三烯等,直接或间接扩大和加 剧肝细胞损害（继发损伤）,原发损害只引起肝细胞灶性坏死,而继发损害才导致肝细胞 大块或亚大块坏死. 丙肝 HCV 引起宿主的免疫反应是肝脏损伤的主要原因,HCV 可能直接引起细胞病变， 也是丙型肝炎肝脏损伤机制之一,HCV 的易变异特点使之可逃避宿主免疫导致感染慢性 化. 丁肝 HDV 通过类似 HBV 相同机制感染肝细胞,HDV 对肝细胞有直接致病性,免疫反应亦 有参与. （二） 病理解剖 急性肝炎 主要为肝细胞变性－气球样变,肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体,其次为肝细 胞坏死(单细胞、点状、灶状、碎屑状、桥接、融合坏死）与再生,汇管区可见炎症细胞 浸润. 慢性肝炎 轻度慢肝:表现嗜酸性变、点、灶状坏死 、汇管区炎症细胞浸润、碎屑坏死、 但小叶结构完整;中度慢肝:汇管区中度碎屑坏死、小叶桥性坏死、间隔形成 、小叶结 构大部分保存;重度慢肝:汇管区重度碎屑坏死、多个小叶桥性坏死、小叶结构紊乱,或 形成早期肝硬化. 病理解剖：重肝 急重肝 即肝细胞大块坏死（亦称急性肝坏死，黄色肝萎缩） 亚重肝 表现为肝亚大块坏死（亚急性肝坏死） 慢重肝 在慢性肝炎的基础下出现亚急性重肝的病理改变 淤胆型肝炎 表现为轻度急性肝炎变化,毛细胆管内胆栓形成,肝细胞内胆色素滞留,肝 细胞内小点状色素颗粒沉着. (三)病理生理 黄疸 以肝细胞性黄疸为主,伴随不同程度的肝内梗阻性黄疸 肝性脑病 有数种假说包括氨中毒假说、假性神经递质假说,因 MO 活性降低，苯乙胺→ 苯乙醇胺和酪胺→羟苯乙醇胺、氨基酸失衡假说、γ-氨基丁酸(GABA)增多假说、苯并 二氮唑(BZ)受体超分子复合体假说，因脑神经突触膜上存在 GABA 受体-BZ 受体-巴比妥 受体超分子受体群,内源性 BZ 与超分子受体群中的 BZ 受体结合,加剧 GABA 的神经抑制 效应. 出血 主要因肝细胞坏死致由肝合成的多种凝血因子缺乏,血小板减少导致 DIC, 引发食 道静脉破裂出血. 肝肾综合征 HRS 是肾低灌注的最终结果,是功能性的损害,另肝损害导致内毒素血症, 肝病可引发肾血管收缩,肾缺血.-“动脉扩张”假说,体循环动脉扩张, 而肾血管收 缩,内脏小动脉的明显扩张,交感神经系统兴奋并活化全身缩血管因子. 五、【临床表现】 潜伏期 甲肝 15～45 日 乙肝 30～180 日 丙肝 15～180 日 丁肝 30～150 日 戊肝 10～ 70 日 临床表现：(一)急性甲肝 黄疸前期 起病急,发热乏力象感冒,消化道症状突出,表现为 纳差、厌油、恶心、呕吐、上腹痛、肝区痛、腹胀、尿色加深.本期持续 1～21 日，平 均 5～7 日 黄疸期 热退黄疸现，症状有所减退，肝肿大,有压痛,此期持续 2～6 周. 恢复期 黄疸消退，症状减轻或消失，肝、脾回缩,肝功能恢复正常,持续 2 周至 4 个月, 总病程约 2～4 个月. (二)慢乙肝 轻度：病情较轻，症状不明显,生化指标仅 1-2 项轻度异常 中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间 重度：有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大,无门脉高 压,白蛋白≤32g/L、胆红素≥85.5μmol/L、PTA40%-60%、CHE<2500U/L(四项之一) 各型肝炎特点 乙肝/丙肝起病缓，常无发热 丙肝黄疸发生率及 ALT 升高程度较乙肝为低，但慢性化达 70％- 80％,常见肝外表现 甲肝/戊肝发热常见 戊肝淤胆症状及病情较甲肝重，尤其是妊娠后期
重庆医科大半临床半院载讲满 丁肝协同感染：少见，与BV同时感染，病情轻，5%转为慢性 重登感染： 在HBV感刻 基础上感染HDV,病情重，70%转为慢性 (二)淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎） 表现较长期（≥2一4个月）肝内梗阻性黄疸 皮肤搔样、便 变浅、肝肿大、P及 以甲 常见，易 我为症状 携带者，重肝中急重肝相对常 娠期肝负担加面 故症状较重，消化造症状 明显 后大出血多 六)重型肝炎 pTA≤40%.阳红素之1711 急重肝（暴发性肝炎）：急黄肝起病，于发病14日内发生极度乏力、严重消化道症状、神 经精神症状、明显肝性脑病（≥II度）、黄痘急剧加深、肝界缩小、脑水肿及明显出血 领向， 一般无腹水，病程不超过3周 亚重肝：急黄肝起病，于发病15日-24周出现中毒症状明显腹胀、出血现象、肝性脑 病，陷入肝衰竭，分为脑病型和腹水型，病程3周至数月 授肝：同亚急重肝，发病基础：慢肝或活动性肝硬化：慢性Bv携带史：无携带史 测改变：肝穿刺支持慢性肝炎 重肝黄迅速深细 理：肝细胞大量坏死，LT生成耗竭 肝脏合成白蛋白功能下降致其浓度下降，肝脏对来自门静脉的抗 原性物质处理能力降低，后者刺激免疫系统产生大量Ig而导致球蛋白↑结果：白/球(A /G)比值下降，甚至倒置，蛋白电泳分析A/G比值，有助于慢性肝炎和肝硬化诊断 凝血酶原时间(PT) 凝血酶原主要由肝脏合成，是判断肝损害程度及重肝预后的敏感 指标，凝血酶原活动度(PT)≤40%提示重肝或肝衰竭 七、[诊断与鉴别诊断] 行病学资料 曾进食未煮熟海产品 有密切接触史， 输血或血浆史，有不明原因的发 ,肝肿 空别诊断其他原因起的 维化检查、病原学检查、影像学检查、肝组织病理检查 肝外国性黄馆 感染中毒性肝炎： 细菌立古次体钓端螺悔体成 引起的肝损害酒结性肝 肝豆状核变性(Wi1son病) 八、【治疗 缺乏特效治疗方法，保持足够的休息、合理营养为主、药物疗法为辅，避免饮酒及使用网 开脏有害的药物，用药宜简不宜繁 急性肝炎自限性隔离休息，补充维生素葡萄糖，辅以药物治疗 慢肝（抗肝细胞损害药物）甘利欣的成分为甘草酸二铵，益肝灵是水飞蓟草种子提取的 健（必需 胆碱，可虫制 产生可逆性抑制：肝炎灵是山豆根提取物 间接生制HBW复 一般用于无黄疸者 (1)HBV DNA≥105拷贝/m1(HBeAg阴性者为≥104拷贝/al):(2)ALT≥2XULN 如用干扰素治疗，ALT应≤10XLN,血总胆红素水平应<2XLN:(3)如ALT<2XULN, 但肝组织学显示有明显的炎症坏死。 具有（①）并有(2)或（③）的忠者应进行抗病毒治疗：对达不到上述治疗标准者，应监测 病情变化，如持续HBV DNA阳性，且LT异常，也应考虑抗病毒治疗。 乙肝抗病毒治疗（乙肝抗病毒治疗的应答） 单应答】 指血清IBV DNA检测不至 制表时间：2008年1月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2008 年 1 月 5 丁肝 协同感染: 少见，与 HBV 同时感染，病情轻，5%转为慢性 重叠感染：在 HBV 感染基础上感染 HDV，病情重,70％转为慢性 (二)淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎） 表现较长期（≥2～4 个月）肝内梗阻性黄疸 ,皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP 及 GGT↑ (三)小儿肝炎 以甲肝常见,易成为无症状 HBsAg 携带者,重肝中急重肝相对常见 (四)老年肝炎 黄疸常见，黄疸程度较深，持续时间较长,重肝比例高，病死率高 (五)妊娠期肝炎 妊娠期肝负担加重，故症状较重,消化道症状较明显，产后大出血多 见,且重肝比例高，病死率高 (六)重型肝炎 PTA≤40%、胆红素≥171μmol/L, 急重肝(暴发性肝炎):急黄肝起病，于发病 14 日内发生极度乏力、严重消化道症状、神 经精神症状、明显肝性脑病(≥II 度)、黄疸急剧加深、肝界缩小、脑水肿及明显出血 倾向，一般无腹水，病程不超过３周 亚重肝：急黄肝起病，于发病 15 日-24 周出现中毒症状明显腹胀、出血现象、肝性脑 病，陷入肝衰竭，分为脑病型和腹水型，病程３周至数月 慢重肝：同亚急重肝，发病基础：慢肝或活动性肝硬化；慢性 HBV 携带史；无携带史， 有慢性肝病体征及检测改变；肝穿刺支持慢性肝炎 六、【实验室检查】 肝功能检查 ALT(GPT)存在于细胞浆,升高≥2 倍有诊断价值. 酶胆分离：重肝黄疸迅速加深而 ALT 反而下降,机理：肝细胞大量坏死，ALT 生成耗竭 AST(GOT)存在于细胞器(线粒体),特异性较 ALT 为低 白／球（A／G）比值 肝脏合成白蛋白功能下降致其浓度下降,肝脏对来自门静脉的抗 原性物质处理能力降低,后者刺激免疫系统产生大量 Ig 而导致球蛋白↑结果：白／球（A ／G）比值下降，甚至倒置,蛋白电泳分析 A／G 比值,有助于慢性肝炎和肝硬化诊断 凝血酶原时间（PT） 凝血酶原主要由肝脏合成,是判断肝损害程度及重肝预后的敏感 指标,凝血酶原活动度(PTA) ≤40％提示重肝或肝衰竭 七、[诊断与鉴别诊断] 流行病学资料 曾进食未煮熟海产品，有密切接触史，输血或血浆史,有不明原因的发 热乏力、食欲减退、恶心、呕吐、尿黄、眼黄,肝肿大等表现。 实验诊断 做肝功能检查、肝纤维化检查、病原学检查、 影像学检查、肝组织病理检查 鉴别诊断其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸，肝外梗阻性黄疸，其他原因引起的肝炎，其他病毒引起的肝炎：EBV.CMV 感染中毒性肝炎：细菌.立克次体.钩端螺旋体感染，药物引起的肝损害，酒精性肝病 ，肝豆状核变性（Wilson 病） 八、【治疗】 缺乏特效治疗方法,保持足够的休息、合理营养为主、药物疗法为辅,避免饮酒及使用对 肝脏有害的药物,用药宜简不宜繁 急性肝炎 自限性隔离休息,补充维生素葡萄糖,辅以药物治疗 慢肝(抗肝细胞损害药物) 甘利欣的成分为甘草酸二铵,益肝灵是水飞蓟草种子提取的 黄体甙,肝得健(必需磷脂), 成分是磷脂酰胆碱，可重新修复受损的肝细胞膜;联苯双酯 是五味子有效成分，对肝细胞内转氨酶活力产生可逆性抑制;肝炎灵是山豆根提取物. 乙肝抗病毒治疗 IFNα和核苷类似物拉米夫定 胸腺肽α1（日达仙）：细胞免疫调节剂，间接抑制 HBV 复制 治疗对象 HBV 高复制状态：HBeAg、HBV DNA 阳性，ALT 升高，IFNα一般用于无黄疸者。 一般适应证包括： (1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为 ≥104 拷贝/ml)；(2) ALT ≥2×ULN； 如用干扰素治疗，ALT 应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3) 如 ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示有明显的炎症坏死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测 病情变化，如持续 HBV DNA 阳性，且 ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗 。 乙肝抗病毒治疗(乙肝抗病毒治疗的应答) 治疗应答包含多项内容，有多种分类方法。 (一) 单项应答 1．病毒学应答 (virological response) 指血清 HBV DNA 检测不到