第三章心律失常 187 三、心房扑动 心房扑动(atrial flutter)简称房扑，是介于房速和心房颤动之间的快速型心律失常。健康者很少 见，病人多伴有器质性心脏病。 【疾因】 多见于器质性心脏病如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。此外，肺栓塞，慢性 充血性心力衰竭，二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大，甲状腺功能亢进，酒精中毒，心包炎等，亦可出 现房扑。部分病人也可无明显病因。 【6床表现】 病人的症状主要与房扑的心室率相关，心室率不快时，病人可无症状；房扑伴有极快的心室率，可 诱发心绞痛与充血性心力衰竭。房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦 可持续数个月或数年。房扑病人也可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。体格检查可见快速的颈 静脉扑动。当房室传导比例发生变化时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。 【心电图特征】 心电图特征包括：①滨性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波 扑动波之间的等电线消失，频率常为250~350次/分；②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例 是否恒定，房扑波多以2：1及4：1交替下传：③0RS波形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支阻 带或经房室旁路下传时，0S波增宽.形本异尝(33.12》 图3312心房扑动 Ⅱ、Y,导联均可见快速而规则的锯齿状扑动波(F波)，领率300次/分，RR间期规则，房室传导比例为3：】 【治穷】 1.药物治疗减慢心室率的药物包括B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米，地尔硫草）或洋 地黄制剂（地高辛、毛花苷丙）。转复房扑并预防复发的药物包括IA类、IC和Ⅲ类（伊布利特、多非 利特和胺碘酮)抗心律失常药。伊布利特用于新发房扑复律治疗，禁用于严重器质性心脏病、QT间期 延长和窦房结功能障碍者：多非利特亦可选用。应用IA和IC类药物复律前应先控制心室率，避免 因房扑频率减慢后房室传导加快而导致心室率增加，但合并冠心病、充血性心力衰竭的房扑病人，应 用IA与IC类药物容易导致严重室性心律失常，故应选用胺碘酮。长期维持突性心律可选用胺碘 酮、多非利特或索他洛尔等药物。 2.非药物治疗直流电复律是终止房扑最有效的方法。通常应用很低的电能（低于50），便可 迅速将房扑转复为窦性心律。食管调搏也是转复房扑的有效方法，尤其适用于服用大量洋地黄制剂 病人。导管消融可根治房扑，因房扑的药物疗效有限，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房 扑，应选用导管消融治疗。 3.抗凝治疗持续性心房扑动的病人发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。具体抗 凝策略同心房颤动
188 第三篇锤环系统疾病 四、心房颜动 心房颤动(atrial fibrillation,AF)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是指规则有序的心房电活 动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动素乱。心房无序的颤动即失去了有效的收编 与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递诚传导，引起心室极不规则的反 应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。2004 年中国部分区域30~85岁人群的流行病学调查显示，我国房颤患病率约为0.77%，≥80岁人群中可 高达7.5%。2010年，世界范围内房颤患病率约为3%。 【病医】 房颤常发生于器质性心脏病病人，多见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心 肌病以及甲状腺功能亢进，其次缩窄性心包炎、慢性肺源性心脏病、预激综合征和老龄也可引起房颤。 部分房颤原因不明，可见于正常人，可在情绪激动、外科手术、运动或大量饮酒时发生；房颤发生在无 结构性心脏病的中青年，称为孤立性房颤或特发性房颤。 【分类】 一般将房颤分为首诊房颤(first diagnosed AF)、阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persistent F)、长期持续性房颤((ong-tanding persistent AF)及永久性房颜(permanent AF)(表3-3-l)。 表33-1房颜的临床分类 名称 觞床特点 首诊房颜 首次确诊（首次发作或首次发现》 阵发性房畅 持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止 持续性房颤 持续时间>7天，非自限性 长期持续性房颤 持线时间≥1年，病人有转复愿年 永久性房颤 持续时间>1年，不能终止或终止后又复发 【临床表现】 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，病人可发生心绞痛与充血性心力 衰竭。心室率不快时，病人可无症状。房颜时心房有效收缩消失，心排血量比实性心律时减少达 25%或更多。 房颤并发血栓栓塞的危险性甚大，尤以脑栓塞危害最大，常可危及生命并严重影响病人的生存质 量。栓子来自左心房，多在左心耳部，因心房失去收缩力、血流淤滞所致。非瓣膜性心脏病合并房颤者发 生脑卒中的机会较无房颤者高出5~7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房额时，脑栓塞的发生率更高。 心脏听诊第 一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌，原因是许多心 室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。 一旦房颤病人的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：①恢复窦性心律；②转变为房性心动过 速：③转变为房扑（固定的房室传导比率）：④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室 律变为慢而规则(30~60次/分)，提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断 房颤病人并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。 【心性图特征) 心电图特征包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为「波； 频率为350-600次/分；②心室率极不规则：③QS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性 传导，QRS波增宽变形（图33-13）。 【治】 心房颜动治疗强调长期综合管理，即在治疗原发疾病和诱发因素基础上，积极预防血栓栓塞、转