第一章总 论 一、心脏的解剖和生理 【射的经 (一）心脏结构 心脏是一个中空器官，分为左、右心房和心室四个腔。全身的静脉血由上、下腔静脉口入右心房 而心脏本身的静脉血由冠状窦口人右心房。右心房的静脉血经三尖瓣口流人右心室，再由右心室前 上方肺动脉瓣流入肺动脉，由肺进行气体交换后形成动脉血，再经左、右各两个肺静脉口流入左心房， 经二尖瓣流人左心室，最后由左心室上方主动脉瓣口射人主动脉（图311）。 （二)心脏传导系统 某些心肌细胞可以自发地发生动作电位，具有自律性 和兴奋性。心脏传导系统包括窦房结、房室结、房室束和浦 肯野纤维。窦房结是心脏正常的起搏点，自律性最高，位于 右心房壁内，房结内的兴奋传至心房肌，使心房肌收缩 同时兴奋可经结间束下传至房间隔下部的房室结，由房室 结发出房室束进入心室。房室束进入室间隔分成左、右雨 头肌 支，分别沿心室内膜下行，最后以细小分支即浦肯野纤维 肌小梁 布于心室肌，引起心室收缩。 (三)冠状动脉 冠状动脉是供应心脏本身血液的血管，分为左、右冠状 >肌层 动脉（图312）。 1.左冠状动脉 室间隔 (1)左主干：起源于主动脉根部左冠窦，然后分为左前 图311心脏结构 降支和左回旋支，有时亦发出第三支血管，即中间支。 )左前降支：沿前室间沟下行，下行至心尖或绕过心尖。其主要分支包括间隔支动脉和对 角支。 (3)左回旋支：绕向后于左心耳下到达左房室沟。其主要分支为钝缘支。 2右冠状动脉大部分起源于主动脉根部右冠窦。下行至右房室沟，绝大多数延续至后室间 沟。其分支包括：圆锥支、奕房结动脉、锐缘支，远端分为后降支和左室后支。 【心以脏柏的生性】 (一)心肌细胞生理特性 心肌生理特性包括：自律性、兴奋性、传导性、收缩性。 心肌细胞在没有外来刺激的条件下，自动地产生节律性兴奋的特性，称为自律性。心肌自律性的 基础是自律细胞的4期自动去极。窦房结的4期去极速率最快，自律性最高。所以窦房结为心驻起 搏点。 心肌细胞具有对刺激发生反应的能力，称为兴奋性。包括有效不应期、相对不应期、超常期。心 肌细胞的有效不应期特别长，保证心肌不发生强直收缩 156
第一章总论 157 心肌细胞具有传导兴奋的能力，称为传导性。 心肌能够在肌膜电位触发下产生收缩反应， 称收缩性。 主动 (二)心肌动作电位 左主干 心肌动作电位分为： 1.除极过程(0期)】 2.复极过程①1期（快速复极初期）：②2 右冠状动脉 期（平台期）：③3期（快速复极末期）：④4期（静 定前降支 息期)。 了解动作电位对各类抗心律失常药物及离子 通道疾病有重要意义。 (三)压力容积曲线变化 后侧支 通过对心房、心室、主动脉压力和容积曲线的 后降 对角支 认识可以很好地理解整个收缩舒张过程（图31· 到312冠状动脉 1.心室收缩期 (1)等容收缩期：室内压大幅度升高，心室容积不变。 (2)快速射血期：由于大量血液进人主动脉，主动脉压相应增高。约占总射血量的70%，心室容 积迅速缩小。 (3)减慢射血期：心室内压和主动脉压都相应由峰值逐步下降。约占总射血量的30%，心室容积 23 4 融 80- 40 20 0 主桃流 7492 38 32 26 20」 图313心房、心室、主动脉压力和容积变化曲线 a主动脉开放：b.主动脉瓣关闭：c.二尖锯关闭：d.二尖瓣开放 家
158 第三篇循环系统疾病 继续缩小。 2.心室舒张期 (1)等容舒张期：心室内压急剧下降，心室容积不变 (2)快速充盈期：血液由心房快速流人心室，心室容积增大 (3)减慢充盈期：血液充盈速度诚慢，心室容积进一步增大。 二、心血管疾病的诊断 【症状、体征和实验室检查】 诊断心血管病应根据病史、临床症状和体征、实验室检查和器械检查等资料作出综合分析 (一)症状 心血管病的症状常见的有：发绀、呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、水肿、晕厥，其他症状还包括咳嗽、 头痛、头晕或眩晕、上腹张痛、恶心、呕吐、声音嘶哑等。多数症状也见于一些其他系统的疾病，因此分 析时要作出仔细的鉴别。 （二)体征 体征对诊断心血管病多数具特异性，尤其有助于诊断心脏瓣膜病、先天性心脏病、心包炎、心力衰 竭和心律失常。病人仰卧位或者坐位。心血管病常见体征有： 1.望诊主要观察一般情况、呼吸状况（是否存在端坐呼吸等）、是否存在发绀、皮肤苍白、颈朝 脉怒张、水肿等。此外，环形红斑、皮下结节等有助于诊断风湿热，两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭 窄和肺动脉高压，皮肤黏膜的瘀点、Osler结节、Janeway点等有助于诊断感染性心内膜炎，杵状指（趾） 有助于诊断右至左分流的先天性心脏病。 2.触诊应用手掌尺侧或者示指、中指并拢的指腹进行触诊。主要观察是否存在心尖搏动异 常震颤、心包摩擦感、毛细血管搏动、静脉充盈或异常搏动、脉搏的异常变化、肝颈反流征、肝脾大、下 肢水肿等。 3.叩诊应用间接叩诊法叩出左、右心界，主要观察是否存在心界增大等。 4.听诊依次在心脏二尖瓣区、肺动脉区、主动脉瓣区（第一和第二）和三尖瓣区以及心脏外 相应位置听诊，主要观察是否存在心音的异常变化、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音、心律失常、肺 部啰音、周围动脉的杂音和“枪击声”等。 (三)实验室检查 实验室检查主要包括血常规、尿常规、各种生化检查，包括血脂检查：心肌损伤标志物血肌钙蛋 白、肌红蛋白和心肌藤的测定；心力衰竭标志物脑钠肽的测定等。此外，微生物和免疫学检查，如感染 性心脏病时微生物培养、病毒核酸及抗体等检查；风湿性心脏病时有关链球菌抗体和炎症反应（如抗 “0”、血沉、C反应蛋白)的检查。 【辅助检查】 (一）非侵入性检查 1.血压测定包括诊所血压、动态血压监测和家庭自测血压。诊所血压包括传统的医生测量血 压和较新研究中采用的诊所自测血压，诊所自测血压比医生测量要低。4小时动态血压监测有助于 早期高血压的诊断，可协助鉴别原发性、继发性、难治性高血压、白大衣高血压以及隐置性高血压，指 导合理用药。家庭自测血压简便易行，适合病人进行自我监测。 2.心电图检查包括常规心电图24小时动态心电图、心电图运动负荷试验、遥测心电图、心室 晚电位和心率变异性分析等」 (1)常规心电图：分析内容主要包括心率、节律、各传导时间、波形振幅、波形形态等，了解是香存 在各种心律失常、心肌缺血/梗死、房室肥大或电解质亲乱等。 (2)运动负荷试验：是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。通过运动增加心脏负荷而诱发
第一章总论 159 心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法。常用运动平板试验。 (3)动态心电图：又称Holter监测，可连续记录24~72小时心电信号，这样可以提高对非持续性 心律失常及短暂心肌缺血发作的检出率。最新的设备如植人式循环记录器(implantable opde, LR)可以连续记录更长时间（最长3年）的心电活动，对晕厥风险的评估等有重要的参考价值。 3.心脏超声检查 (1)M型超声心动图：它把心脏各层的解剖结构回声以运动曲线的形式予以显示，有助于深人分 析心脏的活动。目前主要用于重点检测主动脉根部、二尖瓣和左心室的功能活动。 (2)二维超声心动图：是各种心脏超声检查技术中最重要和最基本的方法，也是临床上应用最广 泛的检查。它能实时显示心脏的结构和运动状态。常用的切面包括胸骨旁左室长轴切面、胸骨旁主 动脉短轴切面、心尖四腔切面等（图3-14）。 主动脉AO) 主动球瓣 右心室RV 室间隔 左室使不 左心房LA) 乳头肌 左室下左心室化V 二尖 幽31-4常用二维心脏超声切面（胸骨旁左心室长轴切面》 (3)多普勒超声心动图：包括彩色多普勒血流显像(color dopper flow imaging,CD)和频谱多普 勒，可分析血流发生的时间、方向、流速以及血流性质。在二维超声基础上应用多普勒技术可很好地 观察心脏各瓣膜的功能。另外，近年来组织多普勒超声心动图(tissue doppler imaging,TDI)技术快速 进步，日益成为评价心脏收缩、舒张功能以及左心室充盈血流动力学的主要定量手段。 (4)经食管超声：由于食管位置接近心脏，因此提高了许多心脏结构，尤其是后方心内结构如房 间隔、左侧心瓣膜及左侧心腔病变（如左房血栓等）的可视性和分辨率。 (5)心脏声学造影：声学造影是将含有徽小气泡的溶液经血管注入体内，把对比剂微气泡作为载 体，对特定的靶器官进行造影，使靶器官显影，从而为临床诊断提供重要依据。右心系统声学造影在 发绀型先天性心脏病诊断上仍具有重要价值。而左心系统与冠状动脉声学造影则有助于确定心肌灌 注面积、了解冠状动脉血液状态及储备能力、判定存活心肌、了解侧支循环情况以及评价血运重建的 效果
160 第三篇循环系统疾病 (6)实时三维心脏超声：可以更好地对心脏大小、形状及功能进行定量，尤其是为手术计划中异 常病变进行定位，还可指导某些心导管操作包括右心室心肌活检等。 4,X线胸片能显示出心脏大血管的大小、形态、位置和轮廓，能观察心脏与毗邻器官的关系和 肺内血管的变化。 5.心脏CT以往心脏CT主要用于观察心脏结构、心肌、心包和大血管改变。而近几年，冠状 动脉CT造影(CTA)逐新成为评估冠状动脉粥样硬化的有效的无创成像方法，是筛查和诊新冠，心病的 重要手段。 6.心脏MR!心脏MI除了可以观察心脏结构、功能、心肌心包病变外，采用延迟增强技术可 定量测定心肌瘢痕大小，识别存活的心肌，也用来鉴别诊断各种心肌疾病。 7.心脏核医学正常或有功能的心肌细胞可选择性摄取某些显像药物，摄取量与该部位冠状动 脉灌注血流量呈正比，也与局部心肌细胞的功能或活性密切相关。可以定量分析心肌灌注、心肌存活 和心驻功能。显像技术包括心血池显像、心肌灌注显像、心肌代谢显像等。临床上常用的显像剂包 括T、”Tc-MBI及FDG等。常用的成像技术包括单光子发射计算机断层显像(single photon ioncomputed tomoraphy,SPECT)和正电子发射计算机断层显像(tom PET)。与SPECT相比，PET特异性、敏感性更高。 (二）侵入性检查 1.右心导管检查是一种有创介人技术。将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心 室、肺动脉及其分支，在腔静脉及右侧心整进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射对比 剂进行腔静脉，右心房、右心室或肺动脉造影，以了解血流动力学政变，用于诊断先天性心脏病、判断 手术话应证和评估心功能状态。 临床上可应用漂浮导管在床旁经静脉（多为股静脉或颈内静脉）利用压力变化将气囊导管送至 肺动脉的远端，可持续床旁血流动力学测定，主要用于急性心肌梗死、心力衰竭、休克等有明显血流动 力学改变的危重病人的监测 2.左心导管检查 (1)左心导管检查：在主动脉、左心室等处进行压力测定和心血管造影，可了解左心室功能、室壁 运动及心腔大小、主动脉瓣和二尖瓣功能。 (2)选择性冠状动脉造影：是目前诊断冠心病的“金标准”。可以动态观察冠状动脉血流及解剖 情况，了解冠状动脉病变的性质、部位、范围、程度等。 3.心脏电生理检查心脏电生理检查是以记录标测心内心电图和应用各种特定的电脉冲刺激 借以诊断和研究心律失常的一种方法。对导管射频消融治疗心律失常更是必需的检查」 4.腔内成像技术 (1)心腔内超声：将带超声探头的 导管经周围静脉插入右心系统，显示的心脏结构图像清晰，对 瓣膜介人及房间隔穿刺等有较大帮助。 (2)血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS):将小型超声换能器安装于心导管顶端，送入血管 腔内，可显示冠状动脉的横截面图像，可评价冠状动脉病变的性质，定量测定其最小管径面积、斑块大 小、血管狭窄百分比以及病变性质等，对估计冠脉病变严重程度、指导介入治疗等有重要价值。 (3)光学相干断层扫描( py,OCT):将利用红外线的成像导丝送人血管 内，可显示冠状动脉的横截面图像，其成像分辨率较血管内超声提高约10倍。 5.血管狭窄功能性判断血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)是指在冠状动脉存在狭窄 病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最 大血流之比。通过置入压力导丝测定病变两端的压力获得。常用于临界病变的评估。 6.心内膜和心肌活检利用活检钳夹取心脏组织，以了解心脏组织结构及其病理变化。一般多 采用经静脉右心室途径，偶用经动脉左心室途径。对于心肌炎、心肌病、心脏淀粉样变性、心肌纤维化