第六章心肌疾病 【定义与分类】 心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因（遗传性病因较多见）引起的心肌病变导致心肌机械 和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。该病可局限于心脏本身，亦可为系统性疾病的部 分表现，最终可导致心脏性死亡或进行性心力衰竭。由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属 于心肌病范畴，如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、先天性心脏病、冠心病等所致的心肌病变。目前心肌 病的分类具体如下 遗传性心肌病：肥厚型心肌病、右心室发育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原贮积症、先天性 传导阻滞、线粒体肌病、离子通道病（包括长QT间期综合征、Brugada综合征、短QT间期综合征、儿茶 酚胺敏感室速等)。 混合性心肌病：扩张型心肌病、限制型心肌病 获得性心肌病：感染性心肌病、心动过速心肌病、心脏气球样变、围生期心肌病。 本章未将离子通道病纳人叙述，3种常见的心肌病比较见表3-61。 表3-613种常见心肌病比较表 DCM RCM HCM 超声心动图 EF值 症状明显时，<30% 25%-50% >60% LVEDd ≥60mm <60mm 缩小 心室壁厚度 正常或增加 明显增厚 增大 增大，甚至巨力 增大 瓣膜反流 先二尖瓣，后三尖瓣 有，一般不亚重 一尘据反流 常见首发症状 时力下降 耐力下降，水肿 耐力下降，可有胸痛 心衰症状 左心章先于右心有 右心显著 晚期出现左心 常见心律失常 VT,传导阻滞和A 传导阻滞和AF VT和AF 房，空性请张基壳限创型心肌病：H0配原型心肌病：：射血分数ED,左心室舒张末期内径，山，左心 第一节扩张型心肌病 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特 征的心肌病。该病较为常见，我国发病率为(13~84)10万。病因多样，约半数病因不详。临床表现 为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。本病预后差，确诊后5年生存率约50%，10年生 存率约25%。 【病因和发病机制】 多数DCM病例的原因不清，部分病人有家族遗传性。可能的病因包括感染、非感染的炎症、中毒 (包括酒精等)、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤。 1.感染病原体直接侵袭和由此引发的慢性炎症和免疫反应是造成心肌损害的机制。以病毒 261
262 第三篇循环系统疾病】 最常见，通过心内膜活检技术，在心内膜探及的常见病毒基因，包括柯萨奇病毒B、ECHO病毒、细小病 毒B-19,人疱疹病毒6型，脊随灰质炎病毒、流感病毒、腺病毒等，其他较为少见的病毒还包括巨细胞 病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、人类免疫缺陷病毒等。 部分细菌、真菌、立克次体和寄生虫等也可引起心肌炎并发展为DCM,如Chagas病（南美维虫 病)，病原为克氏锥虫，通常经猎蝽虫叮咬传播 2.炎症肉芽肿性心肌炎(granulomatoumyocrdtis):见于结节病和巨细胞性心肌炎，也可见于 过敏性心肌炎。心肌活检有淋巴细胞、单核细胞和大量嗜酸性粒细胞浸润。此外，多发性肌炎和皮肌 炎亦可以伴发心肌炎：其他多种结缔组织病如系统性血管炎，系统性红斑狼疮等均可直接或间接地累 及心肌，引起获得性扩张型心肌病。 3.中毒、内分泌和代谢异常嗜酒是我国DCM的常见病因。化疗药物和某些心肌毒性药物和 化学品，如多柔比星等葱环类抗癌药物、锂制剂、依米丁。某些维生素和微量元素如硒的缺乏（克山 病，为我国特有的地方性疾病)也能导致DCM,嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病等内分泌疾病也是DCM的 常见病因。 4.遗传25%~50%的DCM病例有基因突变或家族遗传背景，遗传方式主要为常染色体显性 遗传，X染色体连锁隐性遗传及线粒体遗传较为少见。目前已发现超过60个基因的相关突变与家族 遗传性或散发的DCM有关。有的为常染色体显性遗传，有的为X连锁遗传，这些致病基因编码多利 蛋白，包括心肌细胞肌节蛋白、肌纤维膜蛋白、细胞骨架蛋白，闰盘蛋白、核蛋白、线粒体蛋白及多种离 子通道。 5.其他围生期心肌病是较常见的临床心肌病。神经肌肉疾病如Duchenne型肌营养不良 Backer型肌营养不良等也可以伴发DCM。有些DCM和限制型心肌病存在重叠，如轻微扩张型心肌 病、血色病、心肌淀粉样变、肥厚型心肌病（终末期）。 【病理解病性生哇】 以心腔扩大为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠 状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存 在，如有炎症过程参与可见多种炎症细胞浸润。 病变的心肌收缩力减弱将触发神经体液机制，产生水钠潴留、加快心率，收缩血管以维持有效 环。但是这一代偿机制将使病变的心肌雪上加霜，造成更多心肌损害，最终进入失代偿阶段。 【临床表现】 1.症状本病起病隐匿，早期可无症状。临床主要表现为活动时呼吸困难和活动耐量下降。随 着病情加重可以出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等左心功能不全症状，并逐渐出现食欲下降、腹 胀及下肢水肿等右心功能不全症状。合并心律失常时可表现心悸、头晕、黑甚至猝死。持续顽固低 血压往往是DCM终末期的表现。发生栓塞时常表现为相应脏器受累表现。 2.体征主要体征为心界扩大，听诊心音减弱，常可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律 有时可于心尖部闻及收缩期杂音。肺部听诊可闻及湿啰音，可以仅局限于两肺底，随着心力衰竭加重 和出现急性左心衰时湿咽音可以遍布两肺或伴哮鸣音。颈静脉怒张、肝大及外周水肿等右心衰竭导 致的液体潴留体征也较为常见。长期肝淤血可以导致肝硬化、胆汁淤积和黄痘。心力衰竭控制不好 的病人还常常出现皮肤湿冷。 【蜡助始击】 1.胸部X线检查心影通常增大，心胸比>50%。可出现肺淤血、肺水肿及肺动脉压力增高的义 线表现。有时可可见胸腔积液 2.心电图缺乏诊断特异性。可为R波递增不良、室内传导阻滞及左束支传导阻滞。QRS波增 宽常提示预后不良。严重的左心室纤维化还可出现病理性Q波，需除外心肌梗死，常见$T段压低和 T波倒置。可见各类期前收缩、非持续性室速、房颤，传导阻滞等多种心律失常同时存在
第六章心肌疾病 263 3.超声心动图超声心动图是诊断及评估DCM最常用的重要检查手段。疾病早期可仅表现为 左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著（图3-61）。室壁运动普遍诚弱，心肌收缩功 能下降，左心室射血分数显著降低。二尖瓣 三尖瓣本身虽无病变，但由于心腔明显扩大， 导致瓣膜在收缩期不能退至瓣环水平而关闭 不全 4.心脏磁共振(CMR）CMR对于心肌 病诊断、鉴别诊断及预后评估均有很高价值 有助于鉴别浸润性心肌病、致心律失常型右心 室心肌病、心肌致密化不全、心肌炎、结节病等 疾病。CMR钆延迟增强显像与DCM的全因死 亡率、心衰住院率和心脏性猝死增高相关。 5.心肌核素显像运动或药物负荷心肌 显像可用于除外冠状动脉疾病引起的缺血性 图3-61扩张型心肌病超声心动图表现 心肌病。核素血池扫描可见舒张末期和收缩 末期左心室容积增大，左心室射血分数降低，但一般不用于心功能评价。 6.冠状动脉CT检查(CTA)CTA可以发现明显的冠状动脉狭窄等病变，有助于除外因冠状 动脉狭窄造成心肌缺血、坏死的缺血性心肌病 7.血液和血清学检查DCM可出现脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高，此有 助于鉴别呼吸困难的原因。部分病人也可出现心肌肌钙蛋白1轻度升高，但缺乏诊断特异性 血常规、电解质、肝肾功能等常规检查有助于明确有无贫血、电解质失衡、肝硬化及肾功能不全等 疾病，这些检查虽然对扩张型心肌病的诊断无特异性，但有助于对病人总体情况的评价和判断预后。 临床尚需要根据病人的合并情况，选择性进行如内分泌功能、炎症及免疫指标、病原学等相关检查】 8.冠状动脉造影和心导管检查冠状动脉造影无明显狭窄有助于除外冠状动脉性心脏病。心 导管检查不是DCM诊断的常用和关键检查。在疾病早期大致正常，在出现心力衰竭时可见左、右心 室舒张末期压，左心房压和肺毛细血管楔压增高，心搏量及心脏指数减低。 9.心内膜心肌活检(endomyocardial biopsy,EMB)主要适应证包括：近期出现的原因不 明的突发严重心力衰竭、可伴有严重心律失常，对药物治疗反应差。尤其对怀疑桑发性淋巴细胞心肌 炎的病例，这些病人通过血流动力学支持后预后很好，通过EMB尽快明确诊断对治疗有指导作用。 心内膜心肌活检还可以确诊巨噬细胞心肌炎，有助于及时启动免疫抑制治疗。此检查也有助于决定 病人应该尽早心脏移植还是先用心室辅助系 【诊断与鉴划诊断】 对于有慢性心力衰竭临床表现，超声心动图检查有心腔扩大与心脏收缩功能减低，即应考 虑DCM。 鉴别诊断主要应该除外引起心脏扩大、收缩功能减低的其他继发原因，包括心脏瓣膜病、高血压 性心脏病、冠心病、先天性心脏病等。可通过病史、查体及超声心动图、心肌核素显像、CMR、CTA、冠 脉造影等检查进行鉴别，必要时做MB 诊断家族性DCM首先应除外各种继发性及获得性心肌病。家族性发病是依据在一个家系中包 括先证者在内有两个或两个以上DCM病人，或在病人的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。 仔细询问家族史对于诊断极为重要。家庭成员基因筛查有助于确诊。 【治7】 治疗旨在阻止基础病因介导的心肌损害，阻断造成心力衰竭加重的神经体液机制，去除心力衰竭 加重的诱因，控制心律失常和预防猝死，预防各种并发症的发生如血栓栓塞，提高临床心功能、生活质 70
264 第三篇循环系统疾病 量和延长生存。 (一）病因及加重诱因的治疗 应积极寻找病因，给予相应的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、治疗相应的内分泌疾病或自身 免攻病，纠正液体负荷村重及电都质套乱，改善营养失衡等 (二)针对心力衰竭的药物治疗 在疾病早期，虽然已出现心脏扩大、收缩功能损害，但尚无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极 地进行早期药物干预治疗，包括B受体指抗剂、ACEI或ARB,可减缓心室重构及心肌进一步损伤，延 缓病变发展。随病程进展，心室收缩功能进一步减低，并出现心力衰竭的临床表现。此阶段应按慢性 心力衰竭治疗指南进行治疗 1.ACEI或ARB的应用 所有LVEF<40%的心力衰竭病人若无禁忌证均应使用ACEL,从小剂 量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。对于部分ACE不能耐受（如咳 漱)的病人可以考虑使用ARB 2.B受体洁抗剂所有LVEF<40%的病人若无禁忌都应使用B受体拮抗剂，包括卡维地洛、號 珀酸美托洛尔和比索洛尔。应在ACEI和利尿剂的基础上加用，需从小剂量开始，逐步加量，以达到目 标剂量或最大耐受剂量。 3.盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist,MRA)包括依普利酮 和螺内酯，为保钾利尿剂。对于在ACEI和B受体拮抗剂基础上仍有症状且无肾功能严重受损的病 人应该使用，但应密切监测电解质水平，后者可引起少数男性病人乳房发育。 4.肼屈嗪和二硝酸异山梨酯此两种药物合用作为ACEI和ARB不能耐受病人的替代。对于 丰洲裔病人，这种药物组合可用于那些使用ACEI,B受体拮抗剂和MRA后临床心功能仍为Ⅲ~N级 的病人，以降低死亡率和心衰再住院率。 5.伊伐布雷定窦房结1通道阻滞剂，它能减慢心率同时不影响心肌收缩力，但对房颤时的心室 率控制无作用。经过目标剂量或最大耐受量的B受体拮抗剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂后仍有 症状，射血分数≤35%且窦性心率仍≥70次/分的病人，应考虑使用伊伐布雷定以降低心衰住院与心 血管死亡风险」 对于LVE℉≤35%的症状性慢性心衰病人，如不能耐受B受体拮抗剂或有使用禁忌 且静息窦性心率≥70次/分，应该使用伊伐布雷定。 6.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARN)是脑啡肽酶( rilysin)物制剂acubitril和血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦组成的一种复方制剂。若射血分数减低的心衰病人经过ACE1、B受体持 抗剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后病人仍有症状，应使用ARNI替代ACEL,以进一步降低心衰住院与死 亡风险 7.利尿剂的应用能有效改善胸闷、气短和水肿等症状。通常从小剂量开始，如呋塞米每日 20mg或氢复噻嗪每日25mg,根据尿量及体重亦化调整剂量 8.洋地黄主要用于ACEI(ARB)B受体抗剂、MRA治疗后仍有症状，或者不能耐受B受体 拮抗剂的病人，能有效改善症状，尤其用于减慢心力衰竭伴房颤病人的心室率。 上述药物中ACEI,B受体拮抗剂和MRA对改善预后有明确的疗效，近年问世的新药伊伐布雷定 和ARNI改善收缩性心衰的预后作用也逐渐被临床试验所证实。而其他药物对远期生存的影响尚缺 乏充分证据，但能有效改善症状。值得指出的是，临床上一般不宣将ACEI、ARB、MRA三者合用。塞 唑烷二酮(th)如格列酮类(glitazones)可能加重心力衰竭，应该避免使用；NSAIDs或 C0X2抑制剂可能造成水、钠潴留，也应该避免使用。地尔硫苹及维拉帕米有负性肌力作用，应避免 使用。 (三)心力袁竭的心脏再同步化治疗(CRT) CRT是通过植人带有左心室电极的起搏器，同步起搏左、右心室而使心室的收缩同步化。这一治 疗对部分心力衰竭病人有显著疗效。病人需要在药物治疗的基础上选用。CRT适应证详见本篇第
第六章心肌疾病 265 查“心力衰竭” (四)心力衰竭其他治疗 严重心力衰竭内科治疗无效的病例可考虑心脏移植。在等待期如有条件可行左心机械辅助循 环，以改善循环。也有试行左心室成形术者，通过切除部分扩大的左心室同时置换二尖瓣，以减轻反 流、改善心功能，但疗效尚不确定。 (五)抗凝治疗 血栓栓塞是常见的并发症，对于有房颤或已经有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史的病人，须长期 服用华法林或新型口服抗凝药物等抗凝治疗。 （(六)心律失常和心脏性猝死的防治 对于房颤的治疗可参考心律失常相关章节。植入型心律转复除颤器(ICD)预防心脏猝死的适应 证包括：①有持续性室速史：②有室速、室颤导致的心跳骤停史：③LVEF≤35%，NYHA心功能分级为 Ⅱ~Ⅲ级，预期生存时间>1年，且有一定生活质量 【特殊类型心肌病】 DCM中部分病因比较明确，具有很独特的临床特点。我国北方曾经流行的、与食物中缺硒有关 的克山病几乎绝迹，故不赘述。 1.酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy)长期大量饮酒可能导致酒精性心肌病。其诊 断依据包括：有符合扩张型心肌病的临床表现；有长期过量饮酒史(WH0标准：女性>40g,男性> 80g,饮酒5年以上)；既往无其他心脏病病史或通过辅助检查能排除其他引起扩张型心肌病的病因 如结缔组织病、内分泌性疾病等。若能早期戒酒，多数病人心脏情况能逐渐改善或恢复 2.围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy)既往无心胜病的女性于妊娠最后1个月至 产后5个月内发生心力衰竭，临床表现符合扩张型心肌病特点，可以诊断本病。其发生率约为1/ (1300~4000)次分娩。发病具有明显的种族特点，以非洲黑种人发病率最高。高龄和营养不良、近期 出现妊娠期高血压疾病、双胎妊娠及宫缩抑制剂治疗与本病发生有一定关系。通常预后良好，但再次 妊娠常引起疾病复发。 3.心动过速性心肌病(tachycardia induced cardiomyopathy)多见于房颤或室上性心动过 速。临床表现符合扩张型心肌病特点。有效控制心室率是关键，同时需要采用阻断神经体液激活的 药物包括ACEI、B受体拮抗剂和MRA等。 4.致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC) 又称为致心律失常性右心室发有不良(ahythmogenicriht venric dyspa,ARVD),是一种遗传性 心肌病，以右心室心肌逐渐被脂肪及纤维组织替代为特征，左心室亦可受累。青少年发病，临床以室 性心动过速、右心室扩大和右心衰竭等为特点。心电图V,导联可见特殊的epsilor波。病人易猝死」 5.心肌致密化不全(ventricularnon-compaction)属于遗传性心肌病。病人胚胎发育过程 中心外膜到心内膜致密化过程提前终止。临床表现为左心衰和心脏扩大。超声心动图检查左心室疏 松层与致密层比例>2，但是其特异性与敏感性欠佳。CMR是另一有效诊断工具。临床处理主要是心 力衰竭对症治疗。有左束支阻滞的病人置人CT可望获得良好效果 6.心脏气球样变(Takotsubo cardiomyopathy)本病少见，发生与情绪急剧激动或精神刺 激等因素有关，如亲人过世、地震或某种侵入性手术操作后等，故又称“伤心综合征”。 临床表现为突 发胸骨后疼痛伴心电图ST段拾高或压低，伴或不伴T波倒置。冠状动脉造影除外狭窄。左心室功能 受损，心室造影或超声心动图显示心室中部和心尖部膨出。临床过程呈一过性。支持和安慰是主要 的治疗手段。B受体拮抗剂治疗可望减少心脏破裂的发生 7.缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy）冠状动脉粥样硬化多支病变造成的弥漫性心 胜扩大和心力衰竭称为缺血性心肌病，此有别于其他原因不明的扩张型心肌病。虽然欧美指南中都 把冠状动脉疾病排除在心肌病的病因之外，但是文献中通常接受这一定义