■检查时需双侧对比。■肌肌力分级分级描述力分0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。级从级0~5仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。级。2级肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但不完全。5级正常肌力临床意义随意运动：意识支配下的运动；瘫痪：随意运动功能的丧失。不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎：偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中；交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变；截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。肌张力（musculartension）是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的。■嘱患者肌肉放松：触摸肌肉的硬度■伸届患者肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力■正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。（1）肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为：①痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象为椎体束损害现象（上运动神经元病变）。②铅管样强直：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是6
6 ◼检查时需双侧对比。 ◼肌 力 分 级 从 0~5 级。 临床意义 随意运动：意识支配下的运动；瘫痪：随意运动功能的丧失。 不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。 不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为： 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎； 偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑 卒中； 交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变； 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。 肌张力（muscular tension）是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力， 其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反 射中枢控制的。 ◼嘱患者肌肉放松； ◼触摸肌肉的硬度； ◼伸屈患者肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力. ◼正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。 （1）肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为： ①痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象， 为椎 体束损害现象（上运动神经元病变）。 ②铅管样强直：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是 肌 力 分 级 分级 描述 0 级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1 级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2 级 肢体在床面上能水平移动， 但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 3 级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 4 级 能作抗阻力动作，但不完全。 5 级 正常肌力
均匀一致的，为椎体外系损害现象（基底节病变）。（2）肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围大，见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）。上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别3.不自主运动（involuntarymovements）是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。（1）震频（tremor）为两组抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种：①静止性震颜：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病。②意向性震颤：又称动作性震颤，震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。（2）舞蹈样运动（choreicmovement）为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现为做鬼脸、转颈、算肩、手指间断性伸直、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑病风湿性病变。（3）手足徐动（athetosis）为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底核变性。4.共济运动（coordination）机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动，这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势：也需要运动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉系统对位置的感觉共同参与作用。任何这些部位的损伤均可出现共济失调（ataxia）：（1）指鼻试验(finger-to-nosetest)：小脑半球病变时同侧指鼻不准；如静眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。（2）跟-膝-胫试验（heel-knee-shintest）：小脑损害时，动作不稳定；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。（3）快速轮替运动（rapidalternatingmovements)：共济失调者动作缓慢、不协调。（4）闭目难立征（昂伯氏征）（Rombergtest）：小脑病变：患者身体摇晃或倾斜：感觉性共济失调：患者静眼时能站稳而闭眼时站立不稳。类型定位肢体共济失调小脑半球及其联系通路（指鼻试验、轮替运动）驱干共济失调小脑蚓部及其联系通（昂伯氏征）感觉功能检查检查原则■检查时患者必须意识清晰；■检查前让患者了解每一步检查的目的和方法，■检查过程中要求患者闭目，以避免主观或暗示作用：■检查时注意左右侧和远近端部位对比，以示差别7
7 均匀一致的，为椎体外系损害现象（基底节病变）。 （2）肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围大，见于下运动神经 元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）。 上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别 3.不自主运动（involuntary movements）是指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收 缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。 （1）震颤（tremor）为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种： ①静止性震颤：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高， 见于帕金森病。 ②意向性震颤：又称动作性震颤，震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明 显，见于小脑疾患。 （2）舞蹈样运动（choreic movement）为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不 对称的不自主运动，表现为做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸直、摆手和伸臂等舞蹈 样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑病风湿性病变。 （3）手足徐动（athetosis）为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，见于脑性瘫 痪、 肝豆状核变性和脑基底核变性。 4. 共济运动（coordination） 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动. 这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运 动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉 系统对位置的感觉共同参与作用。 任何这些部位的损伤均可出现共济失调（ataxia）. （1）指鼻试验(finger-to-nose test): 小脑半球病变时同侧指鼻不准； 如睁眼时指鼻准确， 闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。 （2）跟-膝-胫试验（heel-knee-shin test）:小脑损害时，动作不稳定；感觉性共济失调者 则闭眼时足跟难以寻到膝盖。 （3）快速轮替运动 (rapid alternating movements):共济失调者动作缓慢、不协调。 （4）闭目难立征(昂伯氏征)（Romberg test）: 小脑病变：患者身体摇晃或倾斜；感觉性 共济失调：患者睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳。 类型 定位 肢体共济失调 小脑半球及其联系通路 (指鼻试验、轮替运动) 躯干共济失调 小脑蚓部及其联系通 (昂伯氏征) 感觉功能检查 检查原则 ◼检查时患者必须意识清晰； ◼检查前让患者了解每一步检查的目的和方法 ， ◼检查过程中要求患者闭目，以避免主观或暗示作用； ◼检查时注意左右侧和远近端部位对比，以示差别；
■简要地分析远端指（趾）的正常感觉是否存在：■检查仅选择触觉、痛觉和震动觉。1.浅感觉检查（1）痛觉（painsensation）痛感障碍：正常、过敏、减退或消失痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。■（2）触觉（touchsensation）触觉障碍见于髓丘脑前束和后索病损。■（3）温度觉温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。2.深感觉检查（1）运动觉：检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉说出“向上”或“向下”运动觉障碍见于后索病损。（2）位置觉：检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损（3）震动觉：用震动着的音叉柄置于骨突处（如内踝、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问患者有无震动感觉，判断两侧有无差异。震动觉障碍见于后索病损。3.复合感觉检查是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉（1）皮肤定位觉：检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。（2）两点辨别觉：注意个体差异，必须两侧对照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时为额叶病变。（3）实体觉：瞩患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。（4）体表图形觉：在患者的皮肤上画图形（方形、圆形、三角形等）或些简单的字（一、二、十等），观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意，因为这往往提示脊髓的损害，可需要紧急处理。神经反射检查检查原则■检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。■腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。■病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。80
8 ◼简要地分析远端指（趾）的正常感觉是否存在； ◼检查仅选择触觉、痛觉和震动觉。 1. 浅感觉检查 ◼（1） 痛觉（pain sensation） 痛感障碍：正常、过敏、减退或消失 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。 ◼（2）触觉（touch sensation） 触觉障碍见于髓丘脑前束和后索病损。 ◼（3）温度觉 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。 2. 深感觉检查 （1）运动觉：检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉说 出“向上”或“向下”.运动觉障碍见于后索病损。 （2）位置觉：检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿， 位置觉障碍见于后索病损。 （3）震动觉：用震动着的音叉柄置于骨突处（如内踝、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、 膝盖等），询问患者有无震动感觉，判断两侧有无差异。震动觉障碍见于后索病损。 3.复合感觉检查 是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉 （1）皮肤定位觉： 检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。该 功能障碍见于皮质病变。 （2）两点辨别觉：注意个体差异，必须两侧对照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时为额 叶病变。 （3）实体觉：嘱患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名 称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。 （4）体表图形觉：在患者的皮肤上画图形（方形、圆形、三角形等）或些简单的字（一、 二、十等），观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。 如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可需要紧急 处理。 神经反射检查 检查原则 ◼检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 ◼腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 ◼病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于 顺利引出腱反射
■记录时用0--4个+描述反射强度。反射强度的分级记录0：反射消失。1+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱。2+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。*3+:反射增强，可为正常或病理状况。4+：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况。神经反射(neuralreflex）是通过反射弧完成的。反射弧包括：感受器、传入神经元，中板、传出神经元和效应器，反射弧中任何一环节有病变，都可影响反射，使其减弱或消失。反射活动又受高级神经中枢控制，如锥体束以上有病变时，可使反射活动失去抑制，而出现反射亢进。反射包括生理反射和病理反射。临床上根据刺激的部位，又将生理反射分为浅反射和深反射两部分。（一）浅反射（superficial reflexes）系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。1、角膜反射（cornealreflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼脸迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜，对侧出现眼脸闭合反应称为间接角膜反射。反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变（传入障碍）直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。2、腹壁反射（abdominalreflex）方法：患者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用火柴杆或钝头竹签分别沿肋缘下、脐平及腹股沟的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤。分别称为上、中、下腹壁反射。反应：正常反应是受刺激的部位可见局部腹肌收缩。上部腹壁反射消失一病损定位于胸髓7~8节中部腹壁反射消失一病损定位于胸髓810节下部腹壁反射消失一病损定位于胸髓11～12节上、中、下腹壁反射消失一见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。侧腹壁反射消失一见于同侧锥体束病损。9
9 ◼记录时用 0-4 个 + 描述反射强度。 反射强度的分级记录 •0：反射消失。 •1+：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱。 •2+：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。 •3+: 反射增强，可为正常或病理状况。 •4+：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况。 神经反射(neural reflex )是通过反射弧完成的。 反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。 反射弧中任何一环节有病变，都可影响反射，使其减弱或消失。反射活动又受高级神 经中枢控制，如锥体束以上有病变时，可使反射活动失去抑制，而出现反射亢进。 反射包括生理反射和病理反射。 临床上根据刺激的部位,又将生理反射分为浅反射和深反射两部分。 （一 ) 浅反射（superficial reflexes ） 系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。 1、角膜反射（corneal reflex） 被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被 检者 眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜，对侧出现眼睑闭合反应称为间接角 膜反射。 反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍） 角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。 2、腹壁反射（abdominal reflex） 方法：患者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用火柴杆或钝头竹签分别沿肋缘 下、脐平及腹股沟的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤。分别称为上、中、下腹壁反射。 反应：正常反应是受刺激的部位可见局部腹肌收缩。 上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓 7～8 节 中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓 8～10 节 下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓 11～12 节 上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、肥 胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失— 见于同侧锥体束病损
3.提率反射(cremastericreflex)：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失：见于腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失：见于锥体束损害、老年人及局部病变（腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。4.跖反射（plantarreflex）患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向跑趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）。反射消失为骶髓1-2节病损。5.肛门反射（analreflex）用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓4-5节或肛尾神经病损。（二）深反射（Deepreflexes）刺激骨膜、肌腱经深部感觉器完成的反射，又称腱反射。检查时患者要合作，肢体肌肉应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。1.肱二头肌反射：患者前臂屈曲，检查者以左手拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持即诊锤即击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5～6节。2.脑三头肌反射患者上臂外展，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用即诊锤直接击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6～7节。3.桡骨骨膜反射：被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤轻桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈随5~6节。4.膝反射：坐位检查时，患者小腿完全松驰下垂与大腿呈直角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°用右手持叩诊锤叩击膝盖髋骨下方的股四头肌腱。可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节。有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。5.跟腱反射（踝反射）：患者仰卧，髓及膝关节屈曲、下肢取外旋外展位，检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1-2节。6.阵挛（clonus)：锥体束以上病变导致深反射亢进时，用力使持续力量使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉则发生节律性收缩。常见的阵挛有两种：踝阵挛和髋阵挛。（1)踝阵李：患者仰卧，髓与膝关节稍屈，医师一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，10
10 3. 提睾反射(cremasteric reflex)： 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸 上提。 双侧反射消失：见于腰髓 1～ ２节病损。 一侧反射减弱或消失:见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾 丸炎)。 4.跖反射（plantar reflex） 患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至 近小趾跖关节处转向踇趾侧，正常反应为足跖屈曲（即 Babinski 征阴性）。反射消失为骶 髓 1-2 节病损。 5.肛门反射（anal reflex ） 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反 射障碍为骶髓 4-5 节或肛尾神经病损。 （二 ) 深反射（Deep reflexes ） 刺激骨膜、肌腱经深部感觉器完成的反射，又称腱反射。 检查时患者要合作，肢体肌肉应放松。 检查者叩击力量要均等，两侧要对比。 1. 肱二头肌反射： 患者前臂屈曲，检查者以左手拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤 叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓 5～6 节。 2. 肱三头肌反射 患者上臂外展，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰 嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓 6～7 节。 3.桡骨骨膜反射： 被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住腕部，并使腕关节自然下垂，随 即以叩诊锤轻叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在 颈随 5～6 节。 4. 膝反射： 坐位检查时，患者小腿完全松驰下垂与大腿呈直角；卧位检查则患者仰卧， 检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约 120°用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的股四 头肌腱。可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓 2-4 节。 有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。 5. 跟腱反射（踝反射）： 患者仰卧，髋及膝关节屈曲、下肢取外旋外展位，检查者左手将患者足部背屈成直角， 以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 反射中枢为骶髓 1-2 节。 ６. 阵挛（clonus）： 锥体束以上病变导致深反射亢进时，用力使持续力量使相关肌肉处于持续性紧张状 态，该组肌肉则发生节律性收缩。 常见的阵挛有两种：踝阵挛和髌阵挛。 (1)踝阵挛：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医师一手持患者小腿，一手持患者足掌前端