心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产生的声音。听诊特点：在胸骨左缘最易闻及。临床意义：缩窄性心包炎，心包增厚、粘连。4、肿瘤扑落音（tumorplop）见于心房黏液瘤患者。位于心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在S2后出现，时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。产生机制：为黏液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。（二）收缩期额外心音又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。1、收缩早期喷射音（喀喇音）形成机制：出现于收缩早期，扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动；在主、肺动脉阻力增高的情况下半月瓣瓣叶用力开启：狭窄的瓣叶在开启时，突然受限产生振动所致。部位：在心底部听诊最清楚临床意义：见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄，房间隔缺损、室间隔缺损。2、收缩中、晚期喀喇音形成机制：出现于收缩中晚期，因腱索、乳头肌病变，房室瓣（多数为二尖瓣）在收缩中晚期脱入左心房，瓣叶突然紧张，或其腱索的突然拉紧，引起“张帆样”改变，产生震动所致。临床上称二尖瓣脱垂。脱垂的二尖瓣产生关闭不全，血液由左室反流至左心房，产生收缩晚期杂音。收缩中晚期喀喇音合并收缩晚期杂音总称为二尖瓣脱垂综合征。部位在心尖区及其稍内侧听诊最清楚3、医源性额外音（1）人工瓣膜音：在置换人工金属瓣后均可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致的金属乐音，音调高、响亮、短促。人工二尖瓣关瓣音在心尖部最响而开瓣音在胸骨左下缘最明显。人工主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听到，而关瓣音则仅在心底部闻及。（2）人工起搏音：安装起搏器后可能出现两种额外音：起搏音：在心尖内侧或胸骨下缘最清楚；②肌音：隔肌收缩所产生。六、心脏杂音（CardiacMurmurs）心脏杂音(cardiacmurmur)：是指除心音与额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。心脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。它来自心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等的振动。特点：性质特殊、持续时间长、可以遮盖心音1、杂音形成的机制正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管径异常改变等情况11
11 心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产生的声音。 听诊特点：在胸骨左缘最易闻及。 临床意义：缩窄性心包炎，心包增厚、粘连。 4、肿瘤扑落音（tumor plop） 见于心房黏液瘤患者。位于心尖或其内侧胸骨左缘第 3、4 肋间，在 S2 后出 现，时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。 产生机制：为黏液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然 紧张产生振动所致。 （二）收缩期额外心音 又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。 1、收缩早期喷射音（喀喇音） 形成机制：出现于收缩早期，扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动； 在主、肺动脉阻力增高的情况下半月瓣瓣叶用力开启；狭窄的瓣叶 在开启时，突然受限产生振动所致。 部位： 在心底部听诊最清楚。 临床意义：见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全；肺动 脉高压、肺动脉瓣狭窄，房间隔缺损、室间隔缺损。 2、收缩中、晚期喀喇音 形成机制：出现于收缩中晚期，因腱索、乳头肌病变，房室瓣（多数为二尖瓣） 在收缩中晚期脱 入左心房，瓣叶突然紧张，或其腱索的突然拉紧，引起“张帆样”改 变，产生震动所致。临床上称二尖瓣脱垂。脱垂的二尖瓣产生关闭 不全，血液由左室反流至左心房，产生收缩晚期杂音。收缩中晚期 喀喇音合并收缩晚期杂音总称为二尖瓣脱垂综合征。 部位 在心尖区及其稍内侧听诊最清楚 3、医源性额外音 （1）人工瓣膜音：在置换人工金属瓣后均可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致的 金属乐音，音调高、响亮、短促。人工二尖瓣关瓣音在心尖部最响而开瓣音 在胸骨左下缘最明显。人工主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听到，而关 瓣音则仅在心底部闻及。 （2）人工起搏音：安装起搏器后可能出现两种额外音： ①起搏音：在心尖内侧或胸骨下缘最清楚； ②膈肌音：膈肌收缩所产生。 六、心 脏 杂 音 (Cardiac Murmurs) 心脏杂音(cardiac murmur)：是指除心音与额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中 的异常声音。 心脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。 它来自心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等的振动。 特点：性质特殊、持续时间长、可以遮盖心音 1、杂音形成的机制 正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管径异常改变等情况
下，可使层流转变为端流或漩涡，冲击心壁、大血管、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。（1)、血流速度：各种液体有一个临界速度（常数Re），超过这一速度时，液体就变为流。雷诺常数Re=RDV/Y。R一血管半径：V一血流速度：D一密度：Y一粘度系数。V（血流速度快），Re，产生流。液体粘度减低，越容易形成流；则，Re。故贫血者易有杂音。剧烈运动、严重贫血、高热、甲亢等，使血流速度明显增加。（2）、瓣膜口或通道的狭窄：血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生瑞流而形成杂音。血流经过时，在狭窄前后形成瑞流。（3）、瓣膜关闭不全：原理同狭窄。主动脉瓣关闭不全、扩张型心肌病（4）、异常血流通道：血流通过心腔内、或大血管间的异常通道时，形成瑞流。VSD（室间隔缺损）、PDA（动脉导管未闭）、动静脉瘘、ASD（房间隔缺损）。（52、心腔异常结构：心腔内漂浮物在漂浮时，扰血液层流。心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮（6）、大血管瘤样扩张：血液在流经该血管瘤（主要是动脉瘤）时会形成旋涡而产生杂音。2、杂音的特征与听诊要点心脏杂音听诊的要点：1）部位、2）时期、3）性质、4）传导、5）强度、6）体位、呼吸、运动对杂音的影响（1）、最响部位与传导方向：每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如：①二尖瓣狭窄Mitralstenosis：二尖瓣区最响②主动脉瓣狭窄或闭锁不全Aorticstenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响③室间隔缺损Ventricularseptaldefect：胸骨左缘3、4肋间动脉导管未闭Patentductusarteriosus：胸骨左缘2、3肋间部位——是指杂音的最响部位杂音最响部位-..-杂音的发生部位.-相应的病变部位临床上，根据杂音出现的最响部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位诊断。杂音的传导方向有一定规律。杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。例如：①二尖瓣关闭不全Mitralinsufficiency：向左腋下、左肩脚下区传导。②二尖瓣狭窄Mitralstenosis：局限，不传导。主动脉瓣关闭不全Aorticinsufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。主动脉瓣狭窄Aorticstenosis：向颈部传导鉴别杂音是否传导而来？传导杂音常沿着产生杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向四周扩散。根据杂音的最响部位及传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。二尖瓣狭窄的舒张期杂音常局限于心尖部。（2）、心动周期中的时期概念：即杂音发生于收缩期或舒张期。根据其在心动周期的时相，分为收缩期12
12 下，可使层流转变为湍流或漩涡，冲击心壁、大血管、瓣膜、腱索等使之振动而在 相应部位产生杂音。 （1）、血流速度： 各种液体有一个临界速度（常数 Re），超过这一速度时，液体就变为湍流。 雷诺常数 Re=RDV/γ。R—血管半径；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系数。 V（血流速度快） ，Re ，产生湍流。 液体粘度减低，越容易形成湍流；则γ ，Re 。故贫血者易有杂音。 剧烈运动、严重贫血、高热、甲亢等，使血流速度明显增加。 （2）、瓣膜口或通道的狭窄： 血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生湍流而形成杂音。 血流经过时，在狭窄前后形成湍流。 （3）、瓣膜关闭不全：原理同狭窄。主动脉瓣关闭不全、扩张型心肌病 （4）、异常血流通道：血流通过心腔内、或大血管间的异常通道时，形成湍流。 VSD（室间隔缺损）、PDA（动脉导管未闭）、动静脉瘘、ASD（房间隔缺损）。 （5）、心腔异常结构：心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。 心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮 （6）、大血管瘤样扩张：血液在流经该血管瘤（主要是动脉瘤）时会形成旋涡而产 生杂音。 2、杂音的特征与听诊要点 心脏杂音听诊的要点：1）部位、2）时期、3）性质、4）传导、5）强度、 6）体位、呼吸、运动对杂音的影响 （1）、最响部位与传导方向： 每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方 向有关。 例如： ①二尖瓣狭窄 Mitral stenosis ：二尖瓣区最响 ② 主动脉瓣狭窄或闭锁不全 Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣 区最响 ③室间隔缺损 Ventricular septal defect：胸骨左缘３、４肋间 ④动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋间 部位——是指杂音的最响部位 杂音最响部位-杂音的发生部位-相应的病变部位 • 临床上，根据杂音出现的最响部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位诊断。 杂音的传导方向有一定规律。 杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。 例如：①二尖瓣关闭不全 Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。 ② 二尖瓣狭窄 Mitral stenosis：局限，不传导。 ③ 主动脉瓣关闭不全 Aortic insufficiency： 向心尖部，或沿胸骨下传。 ④ 主动脉瓣狭窄 Aortic stenosis：向颈部传导 鉴别杂音是否传导而来？ 传导 杂音常沿着产生杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向四周扩散。根 据杂音的最响部位及传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。二尖瓣 狭窄的舒张期杂音常局限于心尖部。 （2）、心动周期中的时期 概念：即杂音发生于收缩期或舒张期。根据其在心动周期的时相，分为收缩期
杂音、舒张期杂章、连续性杂音和双期杂音。还可根据杂音在收缩期或舒张期出现的早晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病。一般认为：舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期杂音则可能系器质性或功能性。例如：①二尖瓣关闭不全Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。②二尖瓣狭窄Mitralstenosis：心尖部，舒张中、晚期。③主动脉瓣关闭不全Aorticinsufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。④主动脉瓣狭窄Aorticstenosis：主动脉瓣区，收缩中期。动脉导管未闭Patentductusarteriosus：胸骨左缘2、3肋间，连续性。收缩期杂音（systolicmurmur，SM）舒张期杂音（diastolicmurmur，DM）连续性杂音（continuousmurmur，CM）心脏杂音出现时间和心瓣膜病的关系收缩期瓣膜病变舒张期关闭不全狭窄二尖瓣或三尖瓣狭窄关闭不全主动脉瓣或肺动脉瓣（3）、性质：指由于杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同。不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。吹风样：柔和的吹风样杂音常为功能性杂音；二尖瓣区粗糙的吹风样杂音，常提示二尖瓣关闭不全。隆隆样：心尖部隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音。喷射样：主动脉瓣狭窄时可在主动脉区闻及。叹气样：是主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。乐音样：见于感染性心内膜炎。机器声样：动脉导管未闭。杂音性质粗糙常为器质性杂音：而性质柔和常为功能性杂音。例如：二尖瓣关闭不全Mitralinsufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。二尖瓣狭窄Mitralstenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。主动脉瓣关闭不全Aorticinsufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样（泼水样）。动脉导管未闭Patentductus arteriosus：胸骨左缘2、3肋间，连续性，粗糙的机器样。（4）、杂音强度与形态强度即杂音的响度，其取决于：①狭窄程度；②血流速度：③压力阶差：④心肌收缩力?一切使声音传导不良的因素强度分级：收缩期杂音的强度一般采用Levine6级分级法13
13 杂音、舒张期杂音、连续性杂音和双期杂音。还可根据杂音在收缩期或 舒张期出现的早晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病。一般认为：舒张期杂音和连续性杂音 均为器质性杂音，而收缩期杂音则可能系器质性或功能性。 例如：①二尖瓣关闭不全 Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。 ②二尖瓣狭窄 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。 ③主动脉瓣关闭不全 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。 ④主动脉瓣狭窄 Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。 ⑤动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋间，连续性。 收缩期杂音（systolic murmur，SM） 舒张期杂音（diastolic murmur，DM） 连续性杂音（continuous murmur, CM） 心脏杂音出现时间和心瓣膜病的关系 瓣膜病变 收缩期 舒张期 二尖瓣或三尖瓣 关闭不全 狭 窄 主动脉瓣或肺动脉瓣 狭 窄 关闭不全 （3）、性质： 指由于杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同。 不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。 吹风样：柔和的吹风样杂音常为功能性杂音；二尖瓣区粗糙的吹风样杂音，常提 示二尖瓣关闭不全。 隆隆样：心尖部隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音。 喷射样：主动脉瓣狭窄时可在主动脉区闻及。 叹气样：是主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。 乐音样：见于感染性心内膜炎。 机器声样：动脉导管未闭。 杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。 例如：二尖瓣关闭不全 Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。 二尖瓣狭窄 Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。 主动脉瓣关闭不全 Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样 （泼水样）。 动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋间，连续性，粗 糙的机器样。 （4）、杂音强度与形态 强度即杂音的响度，其取决于： 狭 窄 程 度； 血 流 速 度； 压 力 阶 差 ； 心 肌 收 缩 力； 一切使声音传导不良 的因素 强度分级： 收缩期杂音的强度一般采用 Levine6 级分级法