山东中医药高等专科学校教案 课程名称、内科护理技术专业护理教学时数4。教师陈少蕾 授课日期 授课班级 授课内容 模块三消化系统疾病的护理项目六上消化道大出血病人的护理 教学目标 知识目标：掌握上消化道大出血的临床表现，护理措施：熟悉治疗要点；了解发病机 制及辅助检查。 能力目标：熟悉上消化道大出血的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正 确进行健康教育。 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 上消化道大出血的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 上消化道大出血的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段
山东中医药高等专科学校教案 课程名称 内科护理技术 专业 护理 教学时数 4 教师 _陈少蕾_ 授课日期 授课班级 授课内容 模块三 消化系统疾病的护理 项目六 上消化道大出血病人的护理 教学目标 知识目标：掌握上消化道大出血的临床表现，护理措施；熟悉治疗要点；了解发病机 制及辅助检查。 能力目标：熟悉上消化道大出血的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正 确进行健康教育。 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 上消化道大出血的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 上消化道大出血的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段
教学过程 备注 上消化道大出血病人的护理 5分钟 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行 整体护理？ 入院护理 5分钟 >接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 >填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 >送病人入病房，通知医生 ,测生命体征（重症病人抢救） >入院教育，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一护理评估 任务二护理问题 任务三护理措施 任务四健康教育 任务一对上消化道大出血病人进行护理评估 70分钟 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 重点讲授症 老师归纳、总结、补充上消化道大出血病人的护理评估要 状、体征 点：护理评估实训 支撑知识：护理评估 护理评估实训 (一)健康史 最常见消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜 病变等。 1.上消化道疾病①胃、十二指肠疾病：消化性溃疡最为 常见，其次为胃癌、急慢性胃炎、十二指肠炎等。②食管、空
教 学 过 程 备注 上消化道大出血病人的护理 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行 整体护理？ 5 分钟 入院护理 接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 送病人入病房，通知医生 测生命体征（重症病人抢救） 入院教育 ，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一 护理评估 任务二 护理问题 任务三 护理措施 任务四 健康教育 任务一 对上消化道大出血病人进行护理评估 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 老师归纳、总结、补充上消化道大出血病人的护理评估要 点；护理评估实训 支撑知识：护理评估 （一）健康史 最常见消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜 病变等。 1. 上消化道疾病 ①胃、十二指肠疾病：消化性溃疡最为 常见，其次为胃癌、急慢性胃炎、十二指肠炎等。②食管、空 5 分钟 70 分钟 重点讲授症 状、体征 护理评估实训
肠疾病：食管癌、食管消化性溃疡、食管物理性或化学性损伤、 空肠Crohn病、胃肠吻合术空肠溃疡等。 2。门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂①肝硬化。② 门静脉炎、门静脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉阻塞 等。 3.上消化道邻近器官或组织的疾病①胆道出血：胆管或 胆囊结石或癌症、胆道蛔虫病等。②胰腺疾病累及十二指肠， 如胰腺癌等。 4.全身性疾病①血液病。②应激性溃疡。③其他。尿毒 症、流行性出血热等。 (二)身体状况 临床表现取决于出血病变性质、部位、出血量与速度。 1.症状与体征 (1)呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。上消化道 大出血后均有黑便，出血部位在幽门以上者常有呕血，若出血 量少，速度较慢，也可无呕血仅见黑便：出血在幽门以下者可 仅有黑便，如出血量大、速度快，可因血液反流入胃，引起呕 血。 (②)失血性周围循环衰竭：若出血量较大且速度快者，循环 血容量可迅速减少，导致心排血量降低，可出现一系列表现， 如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降、皮肤湿冷、烦躁不 安或意识不清，收缩压低于80mmHg(10.7kpa)等休克状态。 (3)出血量的评估：①大便隐血阳性提示每日出血量>5一 10ml。②出现黑便表明出血量在50~70ml以上。③胃内积血量 达250~300m1时引起呕血。④一次出血量在400m1以下，一般 不引起全身症状：如出血量超过400~500m1时，可引起头晕、 心悸、乏力等症状。⑤短期内出血量超过1000ml或循环血量 的20%时，即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性 休克，如心率超过120/血in,收缩压低于80mmlg(10.7kpa)或低
肠疾病：食管癌、食管消化性溃疡、食管物理性或化学性损伤、 空肠 Crohn 病、胃肠吻合术空肠溃疡等。 2. 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂 ①肝硬化。② 门静脉炎、门静脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉阻塞 等。 3. 上消化道邻近器官或组织的疾病 ①胆道出血：胆管或 胆囊结石或癌症、胆道蛔虫病等。②胰腺疾病累及十二指肠， 如胰腺癌等。 4. 全身性疾病 ①血液病。②应激性溃疡。③其他。尿毒 症、流行性出血热等。 （二）身体状况 临床表现取决于出血病变性质、部位、出血量与速度。 1. 症状与体征 (1)呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。上消化道 大出血后均有黑便，出血部位在幽门以上者常有呕血，若出血 量少，速度较慢，也可无呕血仅见黑便；出血在幽门以下者可 仅有黑便，如出血量大、速度快，可因血液反流入胃，引起呕 血。 (2)失血性周围循环衰竭：若出血量较大且速度快者，循环 血容量可迅速减少，导致心排血量降低，可出现一系列表现， 如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降、皮肤湿冷、烦躁不 安或意识不清，收缩压低于 80mmHg(10.7kpa)等休克状态。 (3)出血量的评估：①大便隐血阳性提示每日出血量＞5～ 10ml。②出现黑便表明出血量在 50～70ml 以上。③胃内积血量 达 250～300ml 时引起呕血。④一次出血量在 400ml 以下，一般 不引起全身症状；如出血量超过 400～500ml 时，可引起头晕、 心悸、乏力等症状。⑤短期内出血量超过 1 000ml 或循环血量 的 20%时，即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性 休克，如心率超过 120/min，收缩压低于 80mmHg(10.7kpa)或低
于基础压的25%，出现表情淡漠、烦躁不安、面色苍白、四肢湿 冷、尿量减少等表现。 (④)出血是否停止或再出血的评估：下列情况提示继续出血 或有再出血的可能：①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃 管抽吸液持续为血性。②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀 薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音亢进。③经积极补充血容量后， 周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转而后又恶化， (⑤)氮质血症：血尿素氮常增高，称为肠源性氮质血症，其 原因主要是大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起。 (6)发热：上消化道大量出血被控制后，多数患者出现低热， 般不超过38.5℃，持续3~4。可能与血容量减少，急性循 环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。 (7)血象变化：出血24h内网织红细胞增高，出血停止后逐 渐恢复正常：白细胞计数可暂时增高，血止后2~3h即恢复正 常：肝硬化合并脾功能亢进者白细胞计数可不高。 2.并发症出血量大者可并发失血性休克，急性肾功能衰 竭等。 (三)辅助检查 1.血液检查测红细胞、白细胞和血小板计数、血红蛋白 浓度、红细胞比容、网红细胞计数、肝功能、肾功能等。 2.胃镜检查出血24~48h内行急诊胃镜检查，可以直观 察出血部位，明确出血病因诊断，并可进行镜下止血治疗。 3.影像学检查①X线钡餐对明确病因有价值。②选择性 动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位。 ③吞线试验可估计活动性出血的部位， 4.其他大便隐血试验等。 (四)心理和社会支持状况 评估患者对相关知识的了解，特别是病因诱因、用药及饮 食要求。了解其心理状况、饮食习惯。 任务二提出该病人目前主要存在的护理问题
于基础压的 25%，出现表情淡漠、烦躁不安、面色苍白、四肢湿 冷、尿量减少等表现。 (4)出血是否停止或再出血的评估：下列情况提示继续出血 或有再出血的可能；①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃 管抽吸液持续为血性。②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀 薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音亢进。③经积极补充血容量后， 周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转而后又恶化。 (5)氮质血症：血尿素氮常增高，称为肠源性氮质血症，其 原因主要是大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起。 (6)发热：上消化道大量出血被控制后，多数患者出现低热， 一般不超过 38.5℃，持续 3～4d。可能与血容量减少，急性循 环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。 (7)血象变化：出血 24h 内网织红细胞增高，出血停止后逐 渐恢复正常；白细胞计数可暂时增高，血止后 2～3h 即恢复正 常；肝硬化合并脾功能亢进者白细胞计数可不高。 2. 并发症 出血量大者可并发失血性休克，急性肾功能衰 竭等。 （三）辅助检查 1. 血液检查 测红细胞、白细胞和血小板计数、血红蛋白 浓度、红细胞比容、网红细胞计数、肝功能、肾功能等。 2. 胃镜检查 出血 24～48h 内行急诊胃镜检查，可以直观 察出血部位，明确出血病因诊断，并可进行镜下止血治疗。 3. 影像学检查 ①X 线钡餐对明确病因有价值。②选择性 动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位。 ③吞线试验可估计活动性出血的部位。 4. 其他大便隐血试验等。 （四）心理和社会支持状况 评估患者对相关知识的了解，特别是病因诱因、用药及饮 食要求。了解其心理状况、饮食习惯。 任务二 提出该病人目前主要存在的护理问题
学生讨论 通过病例推导 教师总结 出护理问题 【常见护理诊断】 10分钟 1.体液不足与上消化大量出血有关。 2.恐惧与上消化道大量出血对生命及血身健康受到威 胁有关。 3.有室息的危险与呕出血注反流入气管有关，与三腔气 囊管过度压迫气管有关。 任务三针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 70分钟 遵医嘱治疗方案 该病人病情观察重点 重点讲授 护理措施 该病人一般护理要点 该病人药物护理 护理措施实训 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结：护理措施实训 支撑知识：上消化道大出血的治疗要点及护理措施 (一)遵医嘱治疗 治疗原则是迅速补充血容量，控制休克，积极采取有效止 血措施及对症处理。 1.补充血容量立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容 量，输液开始宜快，可先输入平衡液、右旋糖酐、羟乙基淀粉 等，必要时尽早输入全血，及时恢复有效血容量，使血红蛋白 维持在90~100g/九：肝硬化患者需输新鲜血，库存血含氨多易 诱发肝性脑病。 2.止血措施 (1)食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施如下。 ①药物止血：(a)垂体后叶素：(b)生长抑素。 ②三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张裂出血 止血效果肯定、经济，但患者痛苦、并发症多、早期再出血率
学生讨论 教师总结 【常见护理诊断】 1. 体液不足 与上消化大量出血有关。 2. 恐惧 与上消化道大量出血对生命及血身健康受到威 胁有关。 3. 有窒息的危险 与呕出血注反流入气管有关，与三腔气 囊管过度压迫气管有关。 任务三 针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 遵医嘱治疗方案 该病人病情观察重点 该病人一般护理要点 该病人药物护理 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结；护理措施实训 支撑知识：上消化道大出血的治疗要点及护理措施 （一）遵医嘱治疗 治疗原则是迅速补充血容量，控制休克，积极采取有效止 血措施及对症处理。 1. 补充血容量 立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容 量，输液开始宜快，可先输入平衡液、右旋糖酐、羟乙基淀粉 等，必要时尽早输入全血，及时恢复有效血容量，使血红蛋白 维持在 90～100g/L；肝硬化患者需输新鲜血，库存血含氨多易 诱发肝性脑病。 2. 止血措施 （1）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施如下。 ①药物止血:（a）垂体后叶素；（b）生长抑素。 ②三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张裂出血， 止血效果肯定、经济，但患者痛苦、并发症多、早期再出血率 通过病例推导 出护理问题 10 分钟 70 分钟 重点讲授 护理措施 护理措施实训