反应停事件科学的落后（Scientificbackwardness）：在当时，一方面，科学界尚不知手性化合物之间会存在巨大差异；另一方面，即使知道它们的差异，由于检测手段的落后，也无法分辨哪个是左手化合物，哪个是右手化合物。反思审批制度不完善（Theexaminationandapprovalsystemisimperfect）：由于生产商急功近利，没有做任何的人体实验仅仅在小鼠身上草草试验，同时，厂商也刻意隐瞒了药物的些副作用，便酿成了1.2万畸形儿的悲剧。在新药审批环节绝不可马虎，这也是国家出台GMP、GLP等药教训品管理法规的原因。也是当今社会对于新药的研发审批上市有这么多步骤和条件的原因
科学的落后（ Scientific backwardness ）：在当时，一方面， 科学界尚不知手性化合物之间会存在巨大差异；另一方面， 即使知道它们的差异，由于检测手段的落后，也无法分辨哪 个是左手化合物，哪个是右手化合物。 审批制度不完善（ The examination and approval system is imperfect ）：由于生产商急功近利，没有做任何的人体实验， 仅仅在小鼠身上草草试验，同时，厂商也刻意隐瞒了药物的 一些副作用，便酿成了1.2万畸形儿的悲剧。 在新药审批环节绝不可马虎，这也是国家出台GMP、GLP等药 品管理法规的原因。也是当今社会对于新药的研发审批上市有 这么多步骤和条件的原因。 反思 教训 反应停事件
关木通事件《中国药典》收录关木通为“木通族”惟一合法的身份。1990年，比利时一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重肾病。后经政府调查，发现大约10000名服该药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭，其中66人进1993年行了肾移植，部分病人还发现了尿道癌症。英国报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭的事件。美国FDA、英国MCA和比利时政府对中草药和中成药进行强烈抵制。欧美1999年媒体将此染为"中草药肾病（Herbalkidneydisease），新华社报道，2003年前，国内服用龙胆泻肝丸的患者已经大面积存在，因此2003年致病人数约10万人
关木通事件 1990年 • 《中国药典》收录关木通为“木通族”惟一合法的身份。 1993年 • 比利时一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重肾病。后经政府调查，发 现大约10000名服该药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭，其中66人进 行了肾移植，部分病人还发现了尿道癌症。 1999年 • 英国报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭的事件。 美国FDA、英国MCA和比利时政府对中草药和中成药进行强烈抵制。欧美 媒体将此渲染为“中草药肾病（Herbal kidney disease）”。 2003年 • 新华社报道，2003年前，国内服用龙胆泻肝丸的患者已经大面积存在，因此 致病人数约10万人
关木通事件龙胆、木通、柴胡、黄芩、子、泽成分TTEEAO泻、车前子、当归、地黄奇特CU龙胆泻肝丸性状暗黄色的水丸；味苦Longdan Xiegan Wan清解租，利湿热、用于肝朋湿热，头录日养清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头耳鸡耳瓷，热痛口苦，原，温热带下，主治晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤，功能湿热带下。ERETR赤得天奢时药有限置任公司用法口服。一次3～6克，一日2次用量龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指木通科的白木通或毛食科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市场。到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅1990年的《中国药典》，卫生部干脆把龙胆泻肝丸组方中的其他类木通全部枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲剧进一步深化！
关木通事件 • 龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药味中有“木通”，主要指木通 科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。 • 但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市场。 到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅。 • 1990年的《中国药典》，卫生部干脆把龙胆泻肝丸组方中的其他类木通全部 枪毙，关木通成了“木通族”惟一合法的身份。悲剧进一步深化！ 成分 龙胆、木通、柴胡、黄芩、栀子、泽 泻、车前子、当归、地黄 性状 暗黄色的水丸；味苦 主治 功能 清肝胆，利湿热。用于肝胆湿热，头 晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦，尿赤， 湿热带下。 用法 用量 口服。一次3～6克，一日2次
关木通事件关木通白木通（不含马兜铃酸）关木通含有马兜铃酸(Aristolochicacid），对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾OH功能衰竭(kidneyfailure)。中毒症状表现为上腹不适，继而呕吐、头痛、胸闷、腹胀隐痛、腹泻，或面部浮肿、尿频、尿急逐渐周身浮肿、神志不清等。中毒主要原因为过量服用和久服马兜铃酸A
关木通 白木通（不含马兜铃酸） • 关木通含有马兜铃酸(Aristolochic acid )，对肾 脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾 功能衰竭(kidney failure)。 • 中毒症状表现为上腹不适，继而呕吐、头痛、胸 闷、腹胀隐痛、腹泻，或面部浮肿、尿频、尿急， 逐渐周身浮肿、神志不清等。 • 中毒主要原因为过量服用和久服。 关木通事件
关木通事件事件结果12003年前，国内马兜铃酸肾病的患者已经大面积存在，但因为个案的分散性人们没有把事件系统的联系在一起思考12003年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》等系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的“龙胆丸”受害者。北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年历史的老字号一一北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者败诉告终（同仁堂认为自己已不该是起诉的主体，因为“在龙胆泻肝丸事件上为消费者尽到了法定的责任和义务”，他们生产的龙胆泻肝丸是严格按照《中国药典》配方的。）12003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等“关木通制剂”必须凭医师处方购买；责令！该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。后来的2005年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种（均含马兜铃酸）
2003年前，国内马兜铃酸肾病的患者已经大面积存在，但因为个案的分散性， 人们没有把事件系统的联系在一起思考。 2003年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》等 系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的“龙胆丸”受害者。 北京市2003年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。 2004年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有335年历 史的老字号——北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者败诉告终。 （同仁堂认为自己不该是起诉的主体，因为“在龙胆泻肝丸事件上为消费者尽到了法定的 责任和义务”，他们生产的龙胆泻肝丸是严格按照《中国药典》配方的。） 2003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定取 消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等“关木通制剂”必须凭医师处方购买；责令 该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。 后来的2005年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种 （均含马兜铃酸）。 关木通事件 事件结果