海南医学院教案提要NO.2022—2023学年第二学期称教授课程临床技能学班级临床医学班授课人张秀峰职章节问诊、病历书写、临床诊断思维学时5授课时间2023年3月教学方式实验_一、教学目的要求（一）知识目标1.掌握问诊基本方法和技巧。2.熟悉问诊注意事项。3.掌握病史采集内容，能够完整完成病史采集。4.掌握完整病历的书写基本要求，能够书写完整病例。5.掌握临床诊断思维原则。（二）能力目标通过讨论和三轮模拟问诊训练，让学生能够运用问诊的基本方法，完成病史采集并能完成病史的总结，写出入院记录；在入院记录书写过程中，初步应用到临床诊断思维基本原则。（三）素质目标初步建立以患者为中心的问诊模式，培养耐心细致、关爱病人的良好职业道德素养，让学生具备初步的医患沟通能力。二、教学内容及课堂设计（一）复习问诊的内容（5分钟）采用讨论式教学，完成前测；根据前测情况，复习和强调问诊内容，尤其是现病史问诊内容。（二）问诊的基本方法和技巧（15分钟）按照《诊断学》第九版P74的方法，逐个举例说明问诊的基本方法和技巧。（三）问诊的注意事项（5分钟）
海南医学院教案提要 2022—2023学年 第二学期 NO. 课程 临床技能学 班级 临床医学班 授 课 人 张秀峰 职 称 教授 章节 问诊、病历书写、临床诊断思维 学时 5 授课时间 2023年3月 教学 方式 实验 一、教学目的要求 （一）知识目标 1.掌握问诊基本方法和技巧。 2.熟悉问诊注意事项。 3.掌握病史采集内容，能够完整完成病史采集。 4.掌握完整病历的书写基本要求，能够书写完整病例。 5.掌握临床诊断思维原则。 （二）能力目标 通过讨论和三轮模拟问诊训练，让学生能够运用问诊的基本方法，完成病史采 集；并能完成病史的总结，写出入院记录；在入院记录书写过程中，初步应用到临 床诊断思维基本原则。 （三）素质目标 初步建立以患者为中心的问诊模式，培养耐心细致、关爱病人的良好职业道德 素养，让学生具备初步的医患沟通能力。 二、教学内容及课堂设计 （一）复习问诊的内容（5分钟） 采用讨论式教学，完成前测；根据前测情况，复习和强调问诊内容，尤其是现 病史问诊内容。 （二）问诊的基本方法和技巧（15分钟） 按照《诊断学》第九版P74的方法，逐个举例说明问诊的基本方法和技巧。 （三）问诊的注意事项（5分钟）
讲解重点病史采集的方法；讲解特殊情况的问诊技巧。（四）模拟问诊一（40分钟）使用标准化病人或教师担任标准化病人。一位同学为主询问，其他同学补充，教师把控节奏，分阶段进行病史采集。（15分钟）病例采用肺部检查中提到的常见疾病（哮喘、慢阻肺、大叶性肺炎、胸腔积液等）。选择典型病例。复盘（引导性反馈-GASmodel）：收集（Gather）：1.通过这次模拟教学，你学到了什么？2.你感觉你完成的情况如何？3.你认为自己所在的团队在此次模拟教学中的表现如何？4.其它学员补充，是否有不足之处？（教师就完成情况补充）（5分钟）分析（Analyze）：1.问诊中有没有漏项？为什么会出现漏项？2.问诊的时候为什么出现了很长时间停顿？3.伴随症状是否还有需要详细询问的？（10分钟）总结（Summarize）：重点关注：问诊内容，有无漏项；问诊基本方法和技巧；主要症状的系统描述和伴随症状（10分钟）（五）模拟问诊二（40分钟）使用标准化病人或教师担任标准化病人。一位同学为主询问，其他同学补充，教师把控节奏，分阶段进行病史采集。（15分钟）病例采用心脏检查中提到的常见疾病（心力衰竭、心包积液、瓣膜病变等）。选择典型病例。病史询问中增加一点难度，训练学生特殊情况下如何问诊。复盘（引导性反馈-GASmodel）：收集（Gather）：1.通过这次模拟教学，你学到了什么？2.你感觉你完成的情况如何？较第一次模拟病史采集有什么进步？3.你认为自已所在的团队在此次模拟教学中的表现如何？4．其它学员补充，是否有不足之处？（教师就完成情况补充）（5分钟）分析（Analyze）：1.本次问诊的进步？2.本次问诊的不足？为什么会继续出现？3.本次问诊与第一次问诊的不同，该如何处理？（10分钟）总结（Summarize）：重点关注：上次点评仍存在的问题；特殊情况下病史采集的技巧。补充病史采集中学生没有询问到的内容，与学生讨论为什么要补充这些内容，训练学生临床诊断思维能力。（10分钟）（六）根据模拟问诊二及复盘内容，书写入院病历体格检查前面部分（30分钟）
讲解重点病史采集的方法；讲解特殊情况的问诊技巧。 （四）模拟问诊一（40分钟） 使用标准化病人或教师担任标准化病人。一位同学为主询问，其他同学补充， 教师把控节奏，分阶段进行病史采集。（15分钟） 病例采用肺部检查中提到的常见疾病（哮喘、慢阻肺、大叶性肺炎、胸腔积液 等）。选择典型病例。 复盘（引导性反馈-GAS model）： 收集（Gather）：1.通过这次模拟教学，你学到了什么？ 2.你感觉你完成的情 况如何？3.你认为自己所在的团队在此次模拟教学中的表现如何？4．其它学员补 充，是否有不足之处？（教师就完成情况补充）（5分钟） 分析（Analyze）：1.问诊中有没有漏项？为什么会出现漏项？2.问诊的时候为 什么出现了很长时间停顿？3.伴随症状是否还有需要详细询问的？（10分钟） 总结（Summarize）：重点关注：问诊内容，有无漏项；问诊基本方法和技巧； 主要症状的系统描述和伴随症状（10分钟） （五）模拟问诊二（40分钟） 使用标准化病人或教师担任标准化病人。一位同学为主询问，其他同学补充， 教师把控节奏，分阶段进行病史采集。（15分钟） 病例采用心脏检查中提到的常见疾病（心力衰竭、心包积液、瓣膜病变等）。 选择典型病例。 病史询问中增加一点难度，训练学生特殊情况下如何问诊。 复盘（引导性反馈-GAS model）： 收集（Gather）：1.通过这次模拟教学，你学到了什么？ 2.你感觉你完成的情 况如何？较第一次模拟病史采集有什么进步？3.你认为自己所在的团队在此次模拟 教学中的表现如何？4．其它学员补充，是否有不足之处？（教师就完成情况补充） （5分钟） 分析（Analyze）：1.本次问诊的进步？2.本次问诊的不足？为什么会继续出 现？3.本次问诊与第一次问诊的不同，该如何处理？（10分钟） 总结（Summarize）：重点关注：上次点评仍存在的问题；特殊情况下病史采集 的技巧。补充病史采集中学生没有询问到的内容，与学生讨论为什么要补充这些内 容，训练学生临床诊断思维能力。（10分钟） （六）根据模拟问诊二及复盘内容，书写入院病历体格检查前面部分（30分 钟）
提供病例书写纸或白纸，让学生按照第二个模拟病史采集及反馈情况，书写入院记录前面部分，教师巡回查看学生书写情况，提炼共性问题。（七）点评病历书写情况，指导体格检查、专科检查、病历摘要、诊断的书写（20分钟）根据回查看结果，点评病历书写情况，指出共性问题并指出修改方法。复习完整病历中体格检查、专科检查、病历摘要、诊断的书写原则，要求学生在第三个模拟问诊后，根据提供的素材完成完整病历书写。（八）模拟问诊三（40分钟）使用标准化病人或教师担任标准化病人。一位同学为主询问，其他同学补充，教师把控节奏，分阶段进行病史采集。（5分钟）病例采用腹部检查中提到的常见疾病（消化性溃疡、腹膜炎、肝硬化、阑尾炎等）。选择典型病例。病史询问中增加辅助检查结果，训练学生临床诊断思维能力。复盘（引导性反馈-GASmodel）：收集（Gather）：1.通过这次模拟教学，你学到了什么？2.你感觉你完成的情况如何？较上次模拟病史采集有什么进步？3.你认为自已所在的团队在此次模拟教学中的表现如何？4，其它学员补充，是否有不足之处？（教师就完成情况补充）（5分钟）分析（Analyze）：1.本次问诊的进步？2.本次问诊的不足？为什么会继续出现？3.本次问诊与上次问诊的不同，该如何处理？（10分钟）总结（Summarize）：重点关注：上次点评仍存在的问题；特殊情况下病史采集的技巧。补充病史采集中学生没有询问到的内容，与学生讨论为什么要补充这些内容，训练学生临床诊断思维能力。临床诊断思维的步骤和原则。（10分钟）提供体格检查结果，辅助检查结果。（九）总结和布置作业（5分钟）总结问诊内容、问诊方法和技巧要点、完整病历要求、诊断思维基本原则。要求学生完成完整病历书写。建立微信群，说明作业上交时间和要求。三、重点难点及解决方法
提供病例书写纸或白纸，让学生按照第二个模拟病史采集及反馈情况，书写入 院记录前面部分，教师巡回查看学生书写情况，提炼共性问题。 （七）点评病历书写情况，指导体格检查、专科检查、病历摘要、诊断的书写 （20分钟） 根据巡回查看结果，点评病历书写情况，指出共性问题并指出修改方法。复习 完整病历中体格检查、专科检查、病历摘要、诊断的书写原则，要求学生在第三个 模拟问诊后，根据提供的素材完成完整病历书写。 （八）模拟问诊三（40分钟） 使用标准化病人或教师担任标准化病人。一位同学为主询问，其他同学补充， 教师把控节奏，分阶段进行病史采集。（5分钟） 病例采用腹部检查中提到的常见疾病（消化性溃疡、腹膜炎、肝硬化、阑尾炎 等）。选择典型病例。 病史询问中增加辅助检查结果，训练学生临床诊断思维能力。 复盘（引导性反馈-GAS model）： 收集（Gather）：1.通过这次模拟教学，你学到了什么？ 2.你感觉你完成的情 况如何？较上次模拟病史采集有什么进步？3.你认为自己所在的团队在此次模拟教 学中的表现如何？4．其它学员补充，是否有不足之处？（教师就完成情况补充） （5分钟） 分析（Analyze）：1.本次问诊的进步？2.本次问诊的不足？为什么会继续出 现？3.本次问诊与上次问诊的不同，该如何处理？（10分钟） 总结（Summarize）：重点关注：上次点评仍存在的问题；特殊情况下病史采集 的技巧。补充病史采集中学生没有询问到的内容，与学生讨论为什么要补充这些内 容，训练学生临床诊断思维能力。临床诊断思维的步骤和原则。（10分钟） 提供体格检查结果，辅助检查结果。 （九）总结和布置作业（5分钟） 总结问诊内容、问诊方法和技巧要点、完整病历要求、诊断思维基本原则。 要求学生完成完整病历书写。建立微信群，说明作业上交时间和要求。 三 、 重 点 、 难 点 及 解 决 方 法
1.重点：病史采集内容和方法；完整病历的书写，尤其是体格检查前面部分；临床诊断的步骤及原则。2.解决办法：通过标准化病人模拟问诊，采用GAS模式反馈，寻找学生存在的不足，发现共性和个性问题，掌握病史采集的方法。使用一个学生具备先备知识的临床病例，通过病史采集和复盘，让学生在课堂上书写完整病历前面部分，教师指导和修正，并进行点评；再次模拟病史采集，提供相关材料，布置课后作业，建立微信群，根据书写病历的情况，线上予以修改和反馈。。3.难点：问诊的方法与技巧4.解决办法：完成课堂前测后，讲解问诊基本方法和技巧。第一次模拟问诊后，通过复盘，让学生熟悉问诊的基本方法和技巧：第二次模拟问诊后，通过复盘关注第一次仍存在的问题及部分特殊情况下的问诊技巧；第三次模拟问诊后，再次复盘，关注仍然存在的问题。总结时结合学生问诊中存在的问题进行针对性的点评和反馈，提高学生问诊能力。四、本讲所用方法和手段、与上一讲的衔接，与下一讲的联系1.学生已经完成了体格检查部分内容学习，尚未完成症状学的学习2.体格检查中肺部、心脏、腹部检查中均有常见疾病的临床特点，为本次课的授课预备了先备知识，可以在此基础上开展本节课的授课，需要本节课的临床诊断思维将症状学和体格检查知识串联起来。3.学生已经完成了相关内容理论学习，对问诊内容、完整病历书写格式、临床诊断思维的步骤和原则有一定程度的掌握。4.采用讨论式教学，明确学生对前面知识掌握程度。讨论问诊的方法和技巧，为模拟问诊做好铺垫。5.准备3个临床病例，使用标准化病人或教师担任标准化病人，通过学生模拟问诊，教师使用GAS模式反馈，三个病例复盘关注内容有所不同，但是循序渐进，力求达到理论知识转化为病史采集和病历书写的能力，提升临床诊断思维能力
1.重点：病史采集内容和方法；完整病历的书写，尤其是体格检查前面部分；临 床诊断的步骤及原则。 2.解决办法：通过标准化病人模拟问诊，采用GAS模式反馈，寻找学生存在的不 足，发现共性和个性问题，掌握病史采集的方法。使用一个学生具备先备知识的临 床病例，通过病史采集和复盘，让学生在课堂上书写完整病历前面部分，教师指导 和修正，并进行点评；再次模拟病史采集，提供相关材料，布置课后作业，建立微 信群，根据书写病历的情况，线上予以修改和反馈。 3.难点：问诊的方法与技巧 4.解决办法：完成课堂前测后，讲解问诊基本方法和技巧。第一次模拟问诊后， 通过复盘，让学生熟悉问诊的基本方法和技巧；第二次模拟问诊后，通过复盘关注 第一次仍存在的问题及部分特殊情况下的问诊技巧；第三次模拟问诊后，再次复 盘，关注仍然存在的问题。总结时结合学生问诊中存在的问题进行针对性的点评和 反馈，提高学生问诊能力。 四、本讲所用方法和手段、与上一讲的衔接，与下一讲的联系 1.学生已经完成了体格检查部分内容学习，尚未完成症状学的学习。 2.体格检查中肺部、心脏、腹部检查中均有常见疾病的临床特点，为本次课的授课预 备了先备知识，可以在此基础上开展本节课的授课，需要本节课的临床诊断思维将症状 学和体格检查知识串联起来。 3.学生已经完成了相关内容理论学习，对问诊内容、完整病历书写格式、临床诊断思 维的步骤和原则有一定程度的掌握。 4.采用讨论式教学，明确学生对前面知识掌握程度。讨论问诊的方法和技巧，为模拟 问诊做好铺垫。 5.准备3个临床病例，使用标准化病人或教师担任标准化病人，通过学生模拟问诊， 教师使用GAS模式反馈，三个病例复盘关注内容有所不同，但是循序渐进，力求达到理 论知识转化为病史采集和病历书写的能力，提升临床诊断思维能力
6.建立微信群，布置作业，教师在微信群里查看和修改学生书写的完整病历，并反馈给学生。五、使用教具与教学平台标准化病人上课平台：企业微信六、本课题方面的新进展无特殊七、板书的专用外语词汇（本科授课每学时至少3个）主诉chief complains现病史historyof prsent illness个人史personalhistory婚姻史maritalhistory月经史historymenstrual病史采集historytaking一般项目generaldata主诉chiefcomplaint八、参考书籍及网络资源
6.建立微信群，布置作业，教师在微信群里查看和修改学生书写的完整病历，并反馈 给学生。 五、使用教具与教学平台 标准化病人 上课平台：企业微信 六、本课题方面的新进展 无特殊 七、板书的专用外语词汇（本科授课每学时至少3个） 主诉 chief complains 现病史 history of prsent illness 个人史 personal history 婚姻史 marital history 月经史 menstrual history 病史采集 history taking 一般项目 general data 主诉 chief complaint 八、参考书籍及网络资源