第五章器质性精神障碍教学目的：在掌握症状学的基础上，学习大脑器质性病变及躯体疾病所引起的精神障碍的临床表现和诊断治疗原则，学习精神活性物质的种类及其所致精神障碍的表现和处理。教学要求：1、掌握器质性精神障碍的定义及常见的临床综合征的表现和治疗原则，掌握阿尔茨海默病的表现和特征性神经病理变化：2、熟悉驱体疾病所致精神障碍的共同特征、治疗原则及常见病因；3、了解血管性痴呆、脑外伤所致精神障碍、癫痫性精神病、HIV所致精神障碍的表现。教学内容：一、概述（一）定义：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍脑器质性精神障碍。前者称之为脑器质性精神障碍，后者称之为驱体疾病所致精神障碍。（二）常见的临床综合征：1、妄：是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍和意识障碍。病因及发病机制：①感染；②代谢及内分泌紊乱：③电解质紊乱：④颅内损伤：③手术后状态：③药物。临床表现：主要表现为意识障碍，如神志恍、注意力不能集中，意识障碍有明显的节律变化，表现为昼轻夜重，感觉知觉障碍常见。（常持续数小时至数。天）治疗①病因治疗；②支持治疗：③精神症状给予小剂量抗精神病药物。2、痴呆：是指较严重的持续的认知障碍。以缓慢出现的智力减退为主要特征，伴不同程度的人格改变，无意识障碍。病因：病因很多，能及时发现，及时治疗预后相对较好临床表现：①记忆减退；②语言障碍：③人格改变；④社会功能受损。诊断：①详细的病史资料和智能检查；②体格检查：③实验室检查治疗：①病因治疗：②提高患者生活质量：③小剂量抗精神病药物。3、遗忘综合征：又称为柯萨可夫综合征，是由脑器质性病理改变所导致的，一种选择性或局灶性功能障碍，以记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。病因：下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤；②酒精滥用：③心脏停博一一缺氧、脑炎：④一氧化碳中毒、血管性疾病。临床表现：①记忆障碍：②虚构。4、人格改变：（三）器质性精神障碍的诊断原则：1、有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全、躯体疾病的证据；2、脑病变和驱体疾病与精神症状的发作有时间上的关系：
第五章 器质性精神障碍 教学目的： 在掌握症状学的基础上，学习大脑器质性病变及躯体疾病所引起的精神障碍的临床表现 和诊断治疗原则，学习精神活性物质的种类及其所致精神障碍的表现和处理。 教学要求： 1、掌握器质性精神障碍的定义及常见的临床综合征的表现和治疗原则，掌握阿尔茨海默病 的表现和特征性神经病理变化； 2、 熟悉躯体疾病所致精神障碍的共同特征、治疗原则及常见病因； 3、了解血管性痴呆、颅脑外伤所致精神障碍、癫痫性精神病、HIV 所致精神障碍的表现。 教学内容： 一、 概述 （一）定义：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍脑器质性精神障碍。前者称之为脑器 质性精神障碍，后者称之为躯体疾病所致精神障碍。 （二）常见的临床综合征： 1、谵妄：是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍和意识障碍。 病因及发病机制： ①感染；②代谢及内分泌紊乱；③电解质紊乱；④颅内损伤；⑤手术后状态；⑥药 物。 临床表现：主要表现为意识障碍，如神志恍惚、注意力不能集中，意识障碍有明显的节 律变化，表现为昼轻夜重，感觉知觉障碍常见。（常持续数小时至数。天） 治疗 ①病因治疗； ②支持治疗； ③精神症状给予小剂量抗精神病药物。 2、痴呆：是指较严重的持续的认知障碍。以缓慢出现的智力减退为主要特征，伴不同程 度的人格改变，无意识障碍。 病因：病因很多，能及时发现，及时治疗预后相对较好。 临床表现：①记忆减退；②语言障碍；③人格改变；④社会功能受损。 诊断： ①详细的病史资料和智能检查； ②体格检查； ③实验室检查 治疗： ①病因治疗； ②提高患者生活质量； ③小剂量抗精神病药物。 3、 遗忘综合征：又称为柯萨可夫综合征，是由脑器质性病理改变所导致的，一种选择性 或局灶性功能障碍，以记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。 病因：①下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤；②酒精滥用；③心脏停博——缺氧、脑 炎；④一氧化碳中毒、血管性疾病。 临床表现：①记忆障碍；②虚构。 4、人格改变： （三）器质性精神障碍的诊断原则： 1、有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全、躯体疾病的证据； 2、脑病变和躯体疾病与精神症状的发作有时间上的关系；
3、精神障碍可因原发性脑部疾病、脑损伤、躯体疾病的变化而发生相应的变化；4、精神症状不是由其他病因引起。脑器质性精神障碍二、（一）阿尔茨海默病Alzheimer's diseases（AD）是一组病因未明的原发性、退行性、脑变性病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢，以智能损害为主。病理改变主要有：皮质弥散性萎缩、沟回增宽、脑室扩大，神经元的传导性下降、老年斑（SP）、神经元纤维缠结（NFT）。1、流行病学2、病因和发病机制：AD的神经病理：SP、NFT是诊断AD的两个主要依据。神经化学：脑部乙酰胆碱（Ach）明显缺乏，此外，NE、5-HT及酪氨酸减少。AD的分子遗传学。3、临床表现：起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均约8~10年。AD的临床症状分两个方面：认知功能减退症状：非认知性精神症状。轻度：以近记忆障碍为首发症状及人格改变。中度：远近记忆均受损和定向力障碍。重度：失语、终日卧床、大小便失禁。4、诊断与鉴别诊断：CT、MRT检查显示脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。鉴别：血管性痴呆、维生素B2缺乏、脑肿瘤。5、治疗：药物治疗和非药物治疗（二）血管性痴呆是指由脑血管病变导致的痴呆。临床表现：病情阶梯性波动变化治疗：对症治疗脑血管疾病（三）脑外伤性所致精神障碍临床表现：1、急性精神障碍：①意识障碍②脑外伤性障碍③记忆障碍（PTA）2、慢性精神障碍：①智能障碍②人格改变③脑外伤后精神病性症状治疗：（四）癫痫性精神障碍临床表现：1、发作前精神障碍2、发作时精神障碍①自动症
3、精神障碍可因原发性脑部疾病、脑损伤、躯体疾病的变化而发生相应的变化 ； 4、精神症状不是由其他病因引起。 二、 脑器质性精神障碍 （一）阿尔茨海默病 Alzheimer’s diseases （AD）是一组病因未明的原发性、退行性、脑变性病。多起病于老年期，潜隐起病， 病程缓慢，以智能损害为主。病理改变主要有：皮质弥散性萎缩、沟回增宽、脑室扩大， 神经元的传导性下降、老年斑（SP）、神经元纤维缠结（NFT）。 1、流行病学 2、病因和发病机制： AD的神经病理：SP、NFT是诊断AD的两个主要依据。 神经化学：脑部乙酰胆碱（Ach）明显缺乏，此外，NE、5-HT及酪氨酸减少。 AD的分子遗传学。 3、临床表现： 起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均约8~10年。 AD的临床症状分两个方面： 认知功能减退症状； 非认知性精神症状。 轻度：以近记忆障碍为首发症状及人格改变。 中度：远近记忆均受损和定向力障碍。 重度：失语、终日卧床、大小便失禁。 4、诊断与鉴别诊断： CT、MRT检查显示脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。 鉴别：血管性痴呆、维生素B2缺乏、脑肿瘤。 5、治疗：药物治疗和非药物治疗 （二）血管性痴呆 是指由脑血管病变导致的痴呆。 临床表现：病情阶梯性波动变化 治疗：对症治疗脑血管疾病 （三）颅脑外伤性所致精神障碍 临床表现： 1、急性精神障碍： ①意识障碍 ②脑外伤性障碍 ③记忆障碍（PTA） 2、慢性精神障碍： ①智能障碍 ②人格改变 ③脑外伤后精神病性症状 治疗： （四）癫痫性精神障碍 临床表现： 1、发作前精神障碍 2、发作时精神障碍 ①自动症
②神游症③朦胧状态诊断和治疗诊断：癫痫发作时的特征性临床表现及脑电图变化可确诊：治疗：针对癫痫的治疗，若有冲动伤人行为者，可加用抗精神病药。三、躯体疾病所致精神障碍是由于除脑以外的躯体疾病如驱体感染、内分泌障碍、营养代谢障碍、内脏器官疾病等引起的脑功能紊乱而产生的精神障碍。1、发病机制：由于毒素原因、能量供应不足、神经递质改变、酸碱平衡紊乱等影响脑功能，产生一系列精神症状，如意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状。发病因素：疾病本身、遗传、人格、应激、环境。2、临床表现：意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感症状、神经症样症状或以上症状的混合状态。3、共同的临床特征：①精神障碍与原发躯体疾病的病情严重程度呈平行关系，发生时间上常有先后关系：②急性驱体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变。在急性期、慢性期、迁延期均可叠加精神病性症状、情感症状及神经症样症状等：③精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状；④积极治疗原发疾病并及时处理精神障碍，可使精神症状好转。4、诊断依据：有相应躯体疾病的依据，并且已有文献报道这种躯体疾病可引起精神障碍；②有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转归上有时间和病情严重程度上的密切关系：③精神障碍的表现不典型。5、治疗原则：①病因治疗②支持治疗③控制精神症状④护理第六章精神活性物质所致精神障碍教学目的：学习精神活性物质的种类及其所致精神障碍的表现和处理，教学要求：1、掌握精神活性物质、依赖、滥用、耐受性、戒断状态的概念；2、熟悉精神活性物质的种类、阿片类物质的戒断反应及脱毒治疗、苯丙胺类、酒精所致精神障碍的分类及治疗：3、了解药物滥用与依赖的原因或机制，了解镇静催眠药、烟草大麻所致精神障碍的表现及处理。教学内容：第一节概述一、基本概念精神活性物质：指能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用
②神游症 ③朦胧状态 诊断和治疗 诊断：癫痫发作时的特征性临床表现及脑电图变化可确诊； 治疗：针对癫痫的治疗，若有冲动伤人行为者，可加用抗精神病药。 三、躯体疾病所致精神障碍 是由于除脑以外的躯体疾病如躯体感染、内分泌障碍、营养代谢障碍、内脏器官疾 病等引起的脑功能紊乱而产生的精神障碍。 1、发病机制： 由于毒素原因、能量供应不足、神经递质改变、酸碱平衡紊乱等影响脑功能，产 生一系列精神症状，如意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状。 发病因素： 疾病本身、遗传、人格、应激、环境。 2、临床表现：意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感症状、神经症样 症状或以上症状的混合状态。 3、共同的临床特征： ①精神障碍与原发躯体疾病的病情严重程度呈平行关系，发生时间上常有先后关系； ②急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变。在急性 期、慢性期、迁延期均可叠加精神病性症状、情感症状及神经症样症状等； ③精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现 出类似的精神症状； ④积极治疗原发疾病并及时处理精神障碍，可使精神症状好转。 4、诊断依据： ①有相应躯体疾病的依据，并且已有文献报道这种躯体疾病可引起精神障碍； ②有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转 归上有时间和病情严重程度上的密切关系； ③精神障碍的表现不典型。 5、治疗原则： ①病因治疗 ②支持治疗 ③控制精神症状 ④护理 第六章 精神活性物质所致精神障碍 教学目的： 学习精神活性物质的种类及其所致精神障碍的表现和处理。 教学要求： 1、掌握精神活性物质、依赖、滥用、耐受性、戒断状态的概念； 2、熟悉精神活性物质的种类、阿片类物质的戒断反应及脱毒治疗、苯丙胺类、酒精所致精 神障碍的分类及治疗； 3、了解药物滥用与依赖的原因或机制，了解镇静催眠药、烟草大麻所致精神障碍的表现及 处理。 教学内容： 第一节 概述 一、基本概念 精神活性物质：指能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用
的一类化学物质，又称物质或瘾物质、药物。毒品：是社会学概念，只具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要是指阿片类、可卡因、大麻、兴奋剂等药物。依赖：是一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。分为驱体依赖和心理依赖。滥用：在ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显不良后果，损害了驱体、心理健康，导致法律上的问题等。耐受性：是一种症状，是指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则送不到使用者所追求的效果。戒断症状：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊心理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳。二、精神活性物质的分类中枢神经系统抑制剂中枢神经系统兴奋剂大麻致幻剂阿片类挥发性溶剂烟草三、精神活性物质滥用的相关因素1、社会因素：容易获得、家庭因素、同伴影响、文化背景及社会环境等。2、心理因素：个性因素、精神活性物质的正性和负性强化作用。3、生物学因素：大脑的“赏系统”、代谢速度、遗传学因素第二节阿片类物质一、概述二、阿片类物质的药理作用三、戒断反应客观体征：主观症状：四、治疗1、脱毒治疗：通过驱体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的驱体健康问题的过程。①替代治疗：美沙酮、丁内诺非美沙酮首日剂量30~60mg，丁丙诺非0.9~2.1mg，只减不加、先快后慢、限时减完②非替代治疗：可乐定、中草药、镇静催眠类药物。2、防止复吸、社会心理于预①阿片类阻滞剂：纳洛酮、纳曲酮②社会心理治疗：认知行为治疗、复吸预防、群体治疗、家庭治疗。3、美沙酮维持治疗：第三节酒精一、酒精的吸收与代谢乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶
的一类化学物质，又称物质或瘾物质、药物。 毒品：是社会学概念，只具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，我国的毒 品主要是指阿片类、可卡因、大麻、兴奋剂等药物。 依赖：是一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显 的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强 制性觅药行为。分为躯体依赖和心理依赖。 滥用：在ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物 导致了明显不良后果，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。 耐受性：是一种症状，是指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使 用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。 戒断症状：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊心 理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳。 二、精神活性物质的分类 中枢神经系统抑制剂 中枢神经系统兴奋剂 大麻 致幻剂 阿片类 挥发性溶剂 烟草 三、精神活性物质滥用的相关因素 1、社会因素：容易获得、家庭因素、同伴影响、文化背景及社会环境等。 2、心理因素：个性因素、精神活性物质的正性和负性强化作用。 3、生物学因素：大脑的“犒赏系统”、代谢速度、遗传学因素 第二节 阿片类物质 一、概述 二、阿片类物质的药理作用 三、戒断反应 客观体征： 主观症状： 四、治疗 1、脱毒治疗：通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的躯体健康问题 的过程。 ①替代治疗：美沙酮、丁丙诺非 美沙酮首日剂量 30～60mg, 丁丙诺非 0.9～2.1mg，只减不加、先快后慢、限时减完 ②非替代治疗：可乐定、中草药、镇静催眠类药物。 2、防止复吸、社会心理干预 ①阿片类阻滞剂：纳洛酮、纳曲酮 ②社会心理治疗：认知行为治疗、复吸预防、群体治疗、家庭治疗。 3、美沙酮维持治疗： 第三节 酒精 一、酒精的吸收与代谢 乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统 乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶
二、酒精的药理作用及机制三、饮酒与精神障碍1、急性酒中毒表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震额、面色发红、吐等表现。2、戒断反应：单纯性酒精戒断反应：长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼脸震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉和错觉。震颤谱妄：特点是意识模糊，分不清东南西北，全身肌肉粗大震颤，发热、大汗淋漓、心跳加快，部分病人因高热、衰竭、感染、外伤而死广。癫痫发作：多在停饮后1248小时出现，多为大发作。3、记忆及智力障碍酒精依赖者神经系统特有的症状之一是记忆障碍，称之为Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，有幻觉、夜间谱妄等表现。酒精性痴呆只在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变。酒精性痴呆一般不可逆4、其他精神障碍酒精性幻觉症酒精性妄想症人格改变四、治疗（一）戒断症状的治疗1、单纯阶段症状常用苯二氮卓类药物来缓解酒精的戒断症状。2、震颤妄在断酒48小时出现，72~96小时达到极限，其他脑、代谢、内分泌问题也可出现要。镇静苯二氮卓类应为首选。对控制精神症状可选用氟哌啶醇。3、酒精性幻觉症、要想症抗精神病药物治疗4、酒精性癫痫丙戊酸类或巴比妥类药物（二）酒增敏药：戒酒硫（三）抗酒渴求药：纳曲酮、阿坎酸钙第四节中枢神经系统兴奋剂一、苯丙胺类药物的药理作用强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用急性中毒的临床表现：中板神经系统和交感神经系统的兴奋症状轻度中毒：瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、兴奋躁动中度中毒：精神错乱、谱要、幻听、幻视、被害要想等精神症状：重度中毒：心律失常、痉李、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡。二、治疗1、精神症状的治疗：抗精神病药物2、躯体症状的治疗：足量补液，维持水、电解质平衡，利尿、促进排泄。重点与难点：重点：器质性精神障碍的定义及常见的临床综合征的表现和治疗原则；阿尔茨海默病的表现和特征性神经病理变化，精神活性物质、依赖、滥用、耐受性、戒断状态的概念：
二、酒精的药理作用及机制 三、饮酒与精神障碍 1、急性酒中毒 表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、 步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。 2、戒断反应： 单纯性酒精戒断反应：长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或 眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加 快、出汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉和错觉。 震颤谵妄：特点是意识模糊，分不清东南西北，全身肌肉粗大震颤，发热、大汗淋 漓、心跳加快，部分病人因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。 癫痫发作：多在停饮后12~48小时出现，多为大发作。 3、记忆及智力障碍 酒精依赖者神经系统特有的症状之一是记忆障碍，称之为Korsakoff综合征，主要表现 为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，有幻觉、夜间谵妄等表现。 酒精性痴呆只在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为记忆障碍，抽象思维 及理解判断障碍，人格改变。酒精性痴呆一般不可逆。 4、其他精神障碍 酒精性幻觉症 酒精性妄想症 人格改变 四、治疗 （一）戒断症状的治疗 1、单纯阶段症状 常用苯二氮卓类药物来缓解酒精的戒断症状。 2、震颤谵妄 在断酒48小时出现，72~96小时达到极限，其他脑、代谢、内分泌问题 也可出现谵妄。镇静苯二氮卓类应为首选。对控制精神症状可选用氟哌啶醇。 3、酒精性幻觉症、妄想症 抗精神病药物治疗 4、酒精性癫痫 丙戊酸类或巴比妥类药物 （二）酒增敏药：戒酒硫 （三）抗酒渴求药：纳曲酮、阿坎酸钙 第四节 中枢神经系统兴奋剂 一、苯丙胺类药物的药理作用 强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用 急性中毒的临床表现：中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状 轻度中毒：瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢 进、头痛、兴奋躁动 中度中毒：精神错乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状； 重度中毒：心律失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡。 二、治疗 1、精神症状的治疗：抗精神病药物 2、躯体症状的治疗：足量补液，维持水、电解质平衡，利尿、促进排泄。 重点与难点： 重点：器质性精神障碍的定义及常见的临床综合征的表现和治疗原则；阿尔茨海默病的表现 和特征性神经病理变化，精神活性物质、依赖、滥用、耐受性、戒断状态的概念；