定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约 生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么 要设定保险观察期呢？保险公司拟订的保险费率是针对健康 人群的风险设计的，承担其在投保前，身体健康在投保后患 病的风险，有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障，他 们往往与健康人群一道向保险公司投保。保险公司在制订费 率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论 为基础，它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定 的风险。己患疾病的客户是确定，这部分客户投保，保险公 司就必将额外支出大量费用，从而破坏了保险公司的偿付能 力，损害广大客户的整体利益。为了克服那些带病投保的客 户带来的恶性风险，保险公司采用设定保险观察期的方法。 2、依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括 西药费10328.79元，中成药5元，手术费1466元，化验921.20 元，X光2.5元，输氧68元，治疗费13548.94元，房费558 元，制剂606.90元，诊疗费155元，CT费2056元，核磁1678 元，共计31394.33元，按分档累进计算保险金为(5000-1000) ×60%+(20000-5000)×0.7+(31394.33-20000)× 0.8=22015.46元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安 保险公司理赔10000元，剩余21394.33元医疗费未予赔偿。 由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花 费，因此被保险人在平安公司报销后的余款21394.33元，就
定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约 生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么 要设定保险观察期呢？保险公司拟订的保险费率是针对健康 人群的风险设计的，承担其在投保前，身体健康在投保后患 病的风险，有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障，他 们往往与健康人群一道向保险公司投保。保险公司在制订费 率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论 为基础，它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定 的风险。已患疾病的客户是确定，这部分客户投保，保险公 司就必将额外支出大量费用，从而破坏了保险公司的偿付能 力，损害广大客户的整体利益。为了克服那些带病投保的客 户带来的恶性风险，保险公司采用设定保险观察期的方法。 2、 依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括 西药费 10328.79 元，中成药 5 元，手术费 1466 元，化验 921.20 元，X 光 2.5 元，输氧 68 元，治疗费 13548.94 元，房费 558 元，制剂 606.90 元，诊疗费 155 元，CT 费 2056 元，核磁 1678 元，共计 31394.33 元，按分档累进计算保险金为（5000-1000） × 60% + （ 20000-5000 ） × 0.7+(31394.33-20000) × 0.8=22015.46 元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安 保险公司理赔 10000 元，剩余 21394.33 元医疗费未予赔偿。 由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花 费，因此被保险人在平安公司报销后的余款 21394.33 元，就
是我公司实际赔付额。 案例六：公司合并，参加医疗保险的责任由谁承担 【案例描述】某装饰涂料公司自1999年以来因市场竞争激烈， 再加上公司所处地段影响了其业务的开展，几年来效益每况 愈下，己经走到了无力支撑的境地。而且从1999年起就因为 效益不好而无力支付职工的医疗保险费，致使职工们几年来 的医药费无从报销。同处该市的另外一家建材公司看中了该 涂料公司的生产场她，提出合并两家公司的建议，2002年， 双方经协商成立了装饰材料有限公司。职工们满心欢喜，心 想拖欠了两年的医药费终于有报销的地方了，于是找到装饰 材料有限公司领导，该领导却说：”我们该级的医疗保险费都 缴了，还找我们干什么，去找社会保险部门去。”职工们又找 到社会保险部门，才知道新公司并没有帮他们补缴前两年所 欠缴的部分，在没有补缴前，他们的医疗费还是不能报销。 【案例评析】 (1)这是一起因公司合并而产生的职工医疗费报销问题。《中 华人民共和国公司法》第184条规定：”公司合并时，合并各 方的债权、债务，应由合并后存续的公司或者新设的公司承 继。”本案中，原装饰涂料公司所欠缴的医疗保险费理应由承 接其债权债务关系的装饰材料有限公司来承担，装饰材料有 限公司应主动承担职工的医疗保险责任，并及时到医疗保险 经办机构补缴原装饰涂料公司职工欠缴的两年的医疗保险费
是我公司实际赔付额。 案例六：公司合并，参加医疗保险的责任由谁承担 【案例描述】某装饰涂料公司自1999 年以来因市场竞争激烈， 再加上公司所处地段影响了其业务的开展，几年来效益每况 愈下，已经走到了无力支撑的境地。而且从 1999 年起就因为 效益不好而无力支付职工的医疗保险费，致使职工们几年来 的医药费无从报销。同处该市的另外一家建材公司看中了该 涂料公司的生产场她，提出合并两家公司的建议，2002 年， 双方经协商成立了装饰材料有限公司。职工们满心欢喜，心 想拖欠了两年的医药费终于有报销的地方了，于是找到装饰 材料有限公司领导，该领导却说："我们该级的医疗保险费都 缴了，还找我们干什么，去找社会保险部门去。"职工们又找 到社会保险部门，才知道新公司并没有帮他们补缴前两年所 欠缴的部分，在没有补缴前，他们的医疗费还是不能报销。 【案例评析】 (1)这是一起因公司合并而产生的职工医疗费报销问题。《中 华人民共和国公司法》第 184 条规定："公司合并时，合并各 方的债权、债务，应由合并后存续的公司或者新设的公司承 继。"本案中，原装饰涂料公司所欠缴的医疗保险费理应由承 接其债权债务关系的装饰材料有限公司来承担，装饰材料有 限公司应主动承担职工的医疗保险责任，并及时到医疗保险 经办机构补缴原装饰涂料公司职工欠缴的两年的医疗保险费
及滞纳金。在这里，社会保险经办机构也有责任督促企业积 极缴费，解决好职工的医疗保险问题。以维护社会稳定，促 进经济发展。 (2)对类似问题的处理意见。公司合并应遵循《公司法》的原 则，而不能以领导说了算。法律责任是任何人都不能推卸的。 职工在遇到类似问题的时候，应该大胆地拿起法律的武器， 维护自己的合法权益。 案例七：职工在试用期内，可不参加医疗保险吗 【案例描述】李某于2001年1月23日进入一家中外合资公 司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试 用期，试用期满后经考试合格正式签订劳动合同，并享受各 种福利待遇，试用期间只发给月基本工资800元，其他概不 负责。李某出于求职心切，在没有和公司签订任何书面协议 也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。同年4月8 日，按当初的口头约定，李某的试用期应该结束了。可公司 通知李某：经考核，李某不能胜任公司市场营销工作。解除 了和李某的劳动关系，并结算工资2000元，医疗保险也没有 缴纳。李某不服，来到劳动保障部门咨询，试用期内的医疗 保险是不是应该由公司缴纳？ 【案例评析】(1)李某的问题也是大多数劳动者在求职过程 中遇到的问题，一些用人单位往往对试用期的理解有偏差。 实际上，试用期也属于合同期的一部分，《关于适用（劳动法）
及滞纳金。在这里，社会保险经办机构也有责任督促企业积 极缴费，解决好职工的医疗保险问题。以维护社会稳定，促 进经济发展。 (2)对类似问题的处理意见。公司合并应遵循《公司法》的原 则，而不能以领导说了算。法律责任是任何人都不能推卸的。 职工在遇到类似问题的时候，应该大胆地拿起法律的武器， 维护自己的合法权益。 案例七：职工在试用期内，可不参加医疗保险吗 【案例描述】李某于 2001 年 1 月 23 日进入一家中外合资公 司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试 用期，试用期满后经考试合格正式签订劳动合同，并享受各 种福利待遇，试用期间只发给月基本工资 800 元，其他概不 负责。李某出于求职心切，在没有和公司签订任何书面协议 也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。同年 4 月 8 日，按当初的口头约定，李某的试用期应该结束了。可公司 通知李某：经考核，李某不能胜任公司市场营销工作。解除 了和李某的劳动关系，并结算工资 2000 元，医疗保险也没有 缴纳。李某不服，来到劳动保障部门咨询，试用期内的医疗 保险是不是应该由公司缴纳? 【案例评析】（1）李某的问题也是大多数劳动者在求职过程 中遇到的问题，一些用人单位往往对试用期的理解有偏差。 实际上，试用期也属于合同期的一部分，《关于适用(劳动法)
若干问题的解释》（劳部发(19953309号）第二部分第18条明 确规定：”劳动者被用人单位录用后，双方可以在劳动合同中 约定试用期，试用期庙包括在劳动合同期限内。“也就是说， 试用期间，劳动者和用人单位之间也是存在劳动关系的，劳 动者的合法权益也应该受到《劳动法》的保护。那么劳动者 就应该享受《劳动法》第70条规定的“国家发展社会保险事 业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年 老、失业、工伤、患病、生育等情况下能获得帮助和补偿”的 权利。因此，试用期内用人单位也必须为劳动者缴纳医疗保 险费。 本案中，李某和该中外合资公司虽然没有签订劳动合同，但 已经存在事实劳动关系，该公司也必须为李某补缴2001年1 月23日到4月8日间的医疗保险，当然也包括其他社会保险。 (2)对类似问题的处理意见。约定试用期为用人单位和劳动者 进行双向选择提供了方便。但试用期内也必须遵守劳动法的 规定，维护劳动者的合法权益。 案例八：破产企业退休人员的医疗保险如何保障 【案例描述】鲁爷爷现年70岁，1987年退休，以前工作过的 单位几年前破产被拍卖。鲁爷爷刚退休不久患过一次病，住 院四十几天，所有医疗费用由原单位报销。今年鲁爷爷叉患 上了急性粒细胞白血病，其家人到区劳动保障局去了解医疗
若干问题的解释》(劳部发(19953309 号)第二部分第 18 条明 确规定："劳动者被用人单位录用后，双方可以在劳动合同中 约定试用期，试用期庙包括在劳动合同期限内。"也就是说， 试用期间，劳动者和用人单位之间也是存在劳动关系的，劳 动者的合法权益也应该受到《劳动法》的保护。那么劳动者 就应该享受《劳动法》第 70 条规定的"国家发展社会保险事 业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年 老、失业、工伤、患病、生育等情况下能获得帮助和补偿"的 权利。因此，试用期内用人单位也必须为劳动者缴纳医疗保 险费。 本案中，李某和该中外合资公司虽然没有签订劳动合同，但 已经存在事实劳动关系，该公司也必须为李某补缴 2001 年 1 月 23 日到 4 月 8 日间的医疗保险，当然也包括其他社会保险。 (2)对类似问题的处理意见。约定试用期为用人单位和劳动者 进行双向选择提供了方便。但试用期内也必须遵守劳动法的 规定，维护劳动者的合法权益。 案例八：破产企业退休人员的医疗保险如何保障 【案例描述】鲁爷爷现年 70 岁，1987 年退休，以前工作过的 单位几年前破产被拍卖。鲁爷爷刚退休不久患过一次病，住 院四十几天，所有医疗费用由原单位报销。今年鲁爷爷叉患 上了急性粒细胞白血病，其家人到区劳动保障局去了解医疗