医保违规六大典型案例 案例1医院变造就诊记录、套用医师名义 骗保 案情回放：今年5月，市医保监督所执法人员通过医疗 保险实时监控系统费用趋势变化发现，西青区某社区卫生服 务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。通过进一步筛查，执 法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏 阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现0.3、0.4、0.8例手 术等不足1例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正 为患者做手术。同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现， 该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出 诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患 和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保 基金的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。 执法人员持检查通知书于2015年5月对该卫生服务中 心进行实地检查。针对实时监控系统发现的该社区卫生服务 中心上传低位骨埋伏阻生智齿摘除术数量出现0.3、0.4、0.8 例手术的情况，检查了口腔科，并约谈了该科室医师李某某， 核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术” 不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。针对李某 某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常
医保违规六大典型案例 案例 1 医院变造就诊记录、套用医师名义 骗保 案情回放：今年 5 月，市医保监督所执法人员通过医疗 保险实时监控系统费用趋势变化发现，西青区某社区卫生服 务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。通过进一步筛查，执 法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏 阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现 0.3、0.4、0.8 例手 术等不足 1 例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正 为患者做手术。同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现， 该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出 诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患 和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保 基金的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。 执法人员持检查通知书于 2015 年 5 月对该卫生服务中 心进行实地检查。针对实时监控系统发现的该社区卫生服务 中心上传低位骨埋伏阻生智齿摘除术数量出现 0.3、0.4、0.8 例手术的情况，检查了口腔科，并约谈了该科室医师李某某， 核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术” 不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。针对李某 某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常
的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。经 调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某 某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘 某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行 为。针对大量微波治疗骨科疾患的医保费用上传记录的情况， 检查了中医科、康复医学科等科室，发现该社区卫生服务中 心仅有微波治疗仪，可以开展微波治疗（每次收费10元）， 而这些科室将所有微波治疗项日均以微波治疗骨科疾患（每 次收费30元)上传费用，该社区卫生服务中心存在高收费 的违规行为。针对大量醒脑开窍针刺法费用上传记录的情况， 对医师醒脑开窍培训证进行核实，发现该社区卫生服务中心 医师吕某某未取得醒脑开窍针刺治疗资质，该医师存在违规 为患者开具醒脑开窍针刺法的违规行为。 经调查核实，该社区卫生服务中心存在变造参保人员就 诊记录、套用备案医师名义申报医药费用和以其他手段骗取 社会保险基金支出的医保违规行为。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）、 (五)项规定，责令该社区卫生服务中心退回骗取的医疗保 险金43868.59元：处骗取金额2倍的罚款，共计87737.18 元
的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。经 调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某 某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘 某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行 为。针对大量微波治疗骨科疾患的医保费用上传记录的情况， 检查了中医科、康复医学科等科室，发现该社区卫生服务中 心仅有微波治疗仪，可以开展微波治疗（每次收费 10 元）， 而这些科室将所有微波治疗项目均以微波治疗骨科疾患（每 次收费 30 元）上传费用，该社区卫生服务中心存在高收费 的违规行为。针对大量醒脑开窍针刺法费用上传记录的情况， 对医师醒脑开窍培训证进行核实，发现该社区卫生服务中心 医师吕某某未取得醒脑开窍针刺治疗资质，该医师存在违规 为患者开具醒脑开窍针刺法的违规行为。 经调查核实，该社区卫生服务中心存在变造参保人员就 诊记录、套用备案医师名义申报医药费用和以其他手段骗取 社会保险基金支出的医保违规行为。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）、 （五）项规定，责令该社区卫生服务中心退回骗取的医疗保 险金 43868.59 元；处骗取金额 2 倍的罚款，共计 87737.18 元
案例2医院降低住院标准套取医保基金 案情回放：2014年10月，媒体报道津南区某民营医院 每天免费接送附近小区不符合住院标准的老人到医院住院， 免费做各项检查，出院时用社保卡结算。市医保监督所了解 到这一情况后，查询发现该院是2013年新定点的医疗服务 机构，城镇职工基本医疗保险患者较少，主要是城乡居民基 本医疗保险患者，门诊量及住院量较大。 在随后进行的现场检查中，执法人员发现，因媒体曝光， 医院里异常冷清，没有住院的老人，但经调取该院住院病历， 发现其中6份病历存在降低住院标准收治患者的违规行为。 该院三层住院病房、两个护理部、88张床位，每天有交接班 记录，有每天的输液医嘱核对单，并且有输液时间及当班护 士签字，医生有白班和夜班的交接班记录，一次性输液器 进货单据显示其进货量比实时监控系统上传数量多。约谈院 长后确认该6份病例的“患者”并不符合住院标准，但仍办 理了住院手续，虚开诊疗项目，给予每人现金、药品等实惠。 经核实确认，该医院存在将不符合住院条件的参保人员 收入住院治疗骗取医保基金支出的违规行为，共涉及医保基 金申报金额32500.51元，涉及支付金额21554.21元。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（二）
案例 2 医院降低住院标准套取医保基金 案情回放：2014 年 10 月，媒体报道津南区某民营医院 每天免费接送附近小区不符合住院标准的老人到医院住院， 免费做各项检查，出院时用社保卡结算。市医保监督所了解 到这一情况后，查询发现该院是 2013 年新定点的医疗服务 机构，城镇职工基本医疗保险患者较少，主要是城乡居民基 本医疗保险患者，门诊量及住院量较大。 在随后进行的现场检查中，执法人员发现，因媒体曝光， 医院里异常冷清，没有住院的老人，但经调取该院住院病历， 发现其中 6 份病历存在降低住院标准收治患者的违规行为。 该院三层住院病房、两个护理部、88 张床位，每天有交接班 记录，有每天的输液医嘱核对单，并且有输液时间及当班护 士签字，医生有白班和夜班的交接班记录 ，一次性输液器 进货单据显示其进货量比实时监控系统上传数量多。约谈院 长后确认该 6 份病例的“患者”并不符合住院标准，但仍办 理了住院手续，虚开诊疗项目，给予每人现金、药品等实惠。 经核实确认，该医院存在将不符合住院条件的参保人员 收入住院治疗骗取医保基金支出的违规行为，共涉及医保基 金申报金额 32500.51 元，涉及支付金额 21554.21 元。 处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十 七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（二）
项规定，责令该院退回骗取的医保资金21554.21元，并处 骗取金额2倍的罚款，共计43108.42元。 案例3冒用医保服务药师工作站骗保 案情回放：今年1月，市医保监督所接到群众举报，津 南区某民营药店存在冒用医保服务药师工作站骗取医保基 金的违规行为。经实时监控系统查询，该药店医保服务药师 本人就医时间与其工作站费用申报时间存在大量重叠的异 常情况，遂按执法流程进行立案调查。 执法人员持检查通知书于2月15日对该药店进行实地 检查。检查过程中发现，该药店医保服务药师胡某某未在药 店工作且有大量医保费用上传。经进一步核实发现，药师胡 某某有多次在某家医院就诊记录，在同一时间内该药店仍使 用胡某某药师工作站为医保患者售药的上传记录。执法人员 对药师胡某某及该药店负责人张某某进行约谈核实，在事实 和证据面前均承认违规行为。 经调查确认，该药店存在冒用备案药师名义申报医药费 用的医保违规行为，涉及医保基金申报金额30247.42元， 医保基金支付22685.6元
项规定，责令该院退回骗取的医保资金 21554.21 元，并处 骗取金额 2 倍的罚款，共计 43108.42 元。 案例 3 冒用医保服务药师工作站骗保 案情回放：今年 1 月，市医保监督所接到群众举报，津 南区某民营药店存在冒用医保服务药师工作站骗取医保基 金的违规行为。经实时监控系统查询，该药店医保服务药师 本人就医时间与其工作站费用申报时间存在大量重叠的异 常情况，遂按执法流程进行立案调查。 执法人员持检查通知书于 2 月 15 日对该药店进行实地 检查。检查过程中发现，该药店医保服务药师胡某某未在药 店工作且有大量医保费用上传。经进一步核实发现，药师胡 某某有多次在某家医院就诊记录，在同一时间内该药店仍使 用胡某某药师工作站为医保患者售药的上传记录。执法人员 对药师胡某某及该药店负责人张某某进行约谈核实，在事实 和证据面前均承认违规行为。 经调查确认，该药店存在冒用备案药师名义申报医药费 用的医保违规行为，涉及医保基金申报金额 30247.42 元， 医保基金支付 22685.6 元
处理结果：根据《天津市基本医疗保险规定》第五十条 第（六）项规定，责令该药店退回骗取的医疗保险金22685.6 元：并处骗取金额2倍的罚款，共计45371.2元。 案例4药店敛存社保卡以物串药 案情回放：2014年9月，市人力社保局局长信箱接到群 众举报，称天津市滨海新区大港街道某药房，存在敛存大量 社保卡以及将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本 医疗保险药品出售的骗保行为，在该药房可以刷医保卡换取 电炖锅、微波炉、电饼铛、按摩椅、洗衣液、沐浴露等各种 生活用品。市人力社保局责成市医保监督所立即进行查处。 医保监督所执法人员通过医保实时监控系统对该药房进行 数据分析发现：该药房有两名注册药师，其中马某某上传医 保费用过高。根据举报内容和数据分析结果，执法人员遂按 照执法流程对该药房进行立案调查。 执法人员持检查通知书对该药房进行实地调查核实，在 检查中发现该药房敛存的39张社保卡，并发现大量按名单 装订成册的本应该给患者的医保票据第一联以及微波炉、豆 浆机、毛巾被、洗发膏、卫生纸、沐浴露等几十种生活用品。 同时，发现有相关记录的存卡本、取卡本、押金本、现金日 记账本，并有参保人员签字。执法人员现场对该药房销量前 10名的药品进行了盘点，其中有9种药品实物库存与系统库
处理结果：根据《天津市基本医疗保险规定》第五十条 第（六）项规定，责令该药店退回骗取的医疗保险金 22685.6 元；并处骗取金额 2 倍的罚款，共计 45371.2 元。 案例 4 药店敛存社保卡以物串药 案情回放：2014 年 9 月，市人力社保局局长信箱接到群 众举报，称天津市滨海新区大港街道某药房，存在敛存大量 社保卡以及将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本 医疗保险药品出售的骗保行为，在该药房可以刷医保卡换取 电炖锅、微波炉、电饼铛、按摩椅、洗衣液、沐浴露等各种 生活用品。市人力社保局责成市医保监督所立即进行查处。 医保监督所执法人员通过医保实时监控系统对该药房进行 数据分析发现：该药房有两名注册药师，其中马某某上传医 保费用过高。根据举报内容和数据分析结果，执法人员遂按 照执法流程对该药房进行立案调查。 执法人员持检查通知书对该药房进行实地调查核实，在 检查中发现该药房敛存的 39 张社保卡，并发现大量按名单 装订成册的本应该给患者的医保票据第一联以及微波炉、豆 浆机、毛巾被、洗发膏、卫生纸、沐浴露等几十种生活用品。 同时，发现有相关记录的存卡本、取卡本、押金本、现金日 记账本，并有参保人员签字。执法人员现场对该药房销量前 10 名的药品进行了盘点，其中有 9 种药品实物库存与系统库