B、门诊报销 社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个 人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费 和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的， 由本人以现金支付：有节余的归自己所有，并且可以依法继承。 下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说 明。 在职职工 首先将个人的缴费（即本人月工资的2%）全部划入个人账户， 然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月 增加额计算公式为： 50岁以下的职工：（本人月工资收入×2%）+（本人月工资收入 ×0.02%×本人年龄) 50岁及其以上的职工：（本人月工资收入×2%）+（本人月工资 收入×0.035%×本人年龄) 举例：王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人 账户的总金额应为：(1000×2%)+(1000×0.02%×30)=26元 江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的 总金额应为：(1200×2%)+(1200×0.035%×52)=24+21.84= 45.84元 退休人员 个人账户月增加额计算公式为：
B、门诊报销 社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个 人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费 和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的， 由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。 下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说 明。 在职职工 首先将个人的缴费(即本人月工资的 2%)全部划入个人账户， 然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月 增加额计算公式为： 50 岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入 ×0.02%×本人年龄) 50 岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资 收入×0.035%×本人年龄) 举例：王某今年 30 岁，月工资 1000 元，每月划入王某个人 账户的总金额应为：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26 元 江某今年 52 岁，月工资 1200 元，每月划入江某个人账户的 总金额应为：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝ 45.84 元 退休人员 个人账户月增加额计算公式为：
本市上年职工月平均工资X2%十本市上年职工月平均工资X 0.035%×本人年龄 如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工 资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。 举例：张某今年61岁，月基本养老金1000元（高于成都市上 年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为： (1000×2%)+(1000×0.035%×61)=41.35元 黄某今年62岁，月基本养老金800元（低于成都市上一年职 工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为： (965×2%)+(965×0.035%×62)=40.3元 自由职业者 个人账户月增加额计算公式为： 50岁以下：本市上年月平均工资×2%十本市上年月平均工资 ×0.02%×本人年龄 50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%十本市上年月平均 工资×0.035%×本人年龄。（成都市的上一年月平均工资为965 元) 举例：朱某今年40岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账 户的总金额应为： (965×2%)+(965×0.02%×40)=19.3+7.72=27.02元 案例四：他的医药费该不该报销
本市上年职工月平均工资×2%＋本市上年职工月平均工资× 0.035%×本人年龄 如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工 资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。 举例：张某今年 61 岁，月基本养老金 1000 元(高于成都市上 年职工平均月工资 965 元)，每月应划入张某个人账户的金额为： (1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35 元 黄某今年 62 岁，月基本养老金 800 元(低于成都市上一年职 工平均月工资 965 元)，每月应划入黄某个人账户的金额为： (965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3 元 自由职业者 个人账户月增加额计算公式为： 50 岁以下：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资 ×0.02%×本人年龄 50 岁及其以上：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均 工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为 965 元) 举例：朱某今年 40 岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账 户的总金额应为： (965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02 元 案例四：他的医药费该不该报销
【案例描述】潘强原系骏马橡胶鞋业公司（以下简称鞋业公 司)供销科科长。1985年6月因私自收受回扣被鞋业公司免 去科长职务，但仍留在供销科任销售员。 1995年春节期间，潘强带着妻儿前往上海探望父母，在此期 间，潘强因急性黄疸性肝炎住进医院，住院治疗18天后出院， 共花去医药费54785元人民币。潘强回单位后，持病历、医 药费发票等有关单据要求鞋业公司予以报销，鞋业公司以经 济困难为由，告知潘强暂缓报销。同年12月，潘强因累计旷 工35天被鞋业公司除名。1996年1月5日，潘强再次找到鞋 业公司，要求鞋业公司报销其在上海住院期间的医药费用， 鞋业公司以潘强看病并非在定点医院及其己被除名为由，拒 绝报销医药费用。在多方求助无果的情况下，潘强向市劳动 争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求被诉人鞋业公司报销医 药费54785元人民币。 市劳动争议仲裁委员会受理后，立即组成仲裁庭进行审理， 在查明上述事实后，经多次主持调解，双方最终达成调解协 议如下：①被诉人鞋业公司报销申诉人在上海期间治病的医 药费54785元人民币；②仲裁费用由双方平均分担。 【案例评析】申诉人与被诉人所争议的焦点是：1职工在非 定点医院看病能否报销医药费用：2职工被除名以后是否有 权报销其除名以前发生的医药费用
【案例描述】潘强原系骏马橡胶鞋业公司（以下简称鞋业公 司）供销科科长。1985 年 6 月因私自收受回扣被鞋业公司免 去科长职务，但仍留在供销科任销售员。 1995 年春节期间，潘强带着妻儿前往上海探望父母，在此期 间，潘强因急性黄疸性肝炎住进医院，住院治疗 18 天后出院， 共花去医药费 54785 元人民币。潘强回单位后，持病历、医 药费发票等有关单据要求鞋业公司予以报销，鞋业公司以经 济困难为由，告知潘强暂缓报销。同年 12 月，潘强因累计旷 工 35 天被鞋业公司除名。1996 年 1 月 5 日，潘强再次找到鞋 业公司，要求鞋业公司报销其在上海住院期间的医药费用， 鞋业公司以潘强看病并非在定点医院及其已被除名为由，拒 绝报销医药费用。在多方求助无果的情况下，潘强向市劳动 争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求被诉人鞋业公司报销医 药费 54785 元人民币。 市劳动争议仲裁委员会受理后，立即组成仲裁庭进行审理， 在查明上述事实后，经多次主持调解，双方最终达成调解协 议如下：①被诉人鞋业公司报销申诉人在上海期间治病的医 药费 54785 元人民币；②仲裁费用由双方平均分担。 【案例评析】申诉人与被诉人所争议的焦点是：1 职工在非 定点医院看病能否报销医药费用；2 职工被除名以后是否有 权报销其除名以前发生的医药费用
《中华人民共和国劳动保险条例》第13条规定：“疾病、非 因工负伤、残废待遇的规定：甲、工人与职员疾病或非因工 负伤，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处 医治时，其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企 业行政方面或资方负担”。《中华人民共和国劳动保险条例细 则修正草案》第49条规定：“实行劳动保险的企业，已设立 医疗机构者，应根据必要与可能的情况，充实设备，并应建 立健全制度：未建立医疗机构者，应单独或联合设立医疗所 或医院：如因条件限制不能设立，应有特约医院或特约中西 医师，为病伤工人职员负责医治。所有有关医疗所、医院、 特约医院、特约中西医师的一切费用，均由企业行政方面或 资方负担。”从上述法律、法规的规定中不难看出：享有劳保 待遇的职工，凡是在定点医院（即合同医院）就医所需的医 药费用等，可以报销，对于不在定点医院就医所花费的医药 费用，是否给予报销，则无明文规定在定点医院就诊方可以 享受公费医疗待遇，此点当无异议，但是，对于职工在正当 外出期间（如出差、探亲等）因患急性病，在非合同制医院 就诊所发生的医药费用等，应该可以报销，其主要理由如下： 其一、劳动者在患病、非因工（公）负伤时依法享有劳动保 险待遇的权利，对此，《中华人民共和国劳动法》第3条、第 73条已有明文规定。其二，对于职工在正当外出期间急性病， 仍要求职工回定点医院就诊在实践上难以成立，毕竟急性病
《中华人民共和国劳动保险条例》第 13 条规定：“疾病、非 因工负伤、残废待遇的规定：甲、工人与职员疾病或非因工 负伤，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处 医治时，其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企 业行政方面或资方负担”。《中华人民共和国劳动保险条例细 则修正草案》第 49 条规定：“实行劳动保险的企业，已设立 医疗机构者，应根据必要与可能的情况，充实设备，并应建 立健全制度；未建立医疗机构者，应单独或联合设立医疗所 或医院；如因条件限制不能设立，应有特约医院或特约中西 医师，为病伤工人职员负责医治。所有有关医疗所、医院、 特约医院、特约中西医师的一切费用，均由企业行政方面或 资方负担。”从上述法律、法规的规定中不难看出：享有劳保 待遇的职工，凡是在定点医院（即合同医院）就医所需的医 药费用等，可以报销，对于不在定点医院就医所花费的医药 费用，是否给予报销，则无明文规定在定点医院就诊方可以 享受公费医疗待遇，此点当无异议，但是，对于职工在正当 外出期间（如出差、探亲等）因患急性病，在非合同制医院 就诊所发生的医药费用等，应该可以报销，其主要理由如下： 其一、劳动者在患病、非因工（公）负伤时依法享有劳动保 险待遇的权利，对此，《中华人民共和国劳动法》第 3 条、第 73 条已有明文规定。其二，对于职工在正当外出期间急性病， 仍要求职工回定点医院就诊在实践上难以成立，毕竟急性病
不同于一般疾病，如不及进行医治，往往后果难以设想。本 案例中，申诉人潘强原系鞋业公司职工，依然能享有医疗保 险待遇的权利，在上海探亲期间患上急性黄疸性肝炎，在上 海医治本是十分自然的事情，因所患急性病的特殊性，被诉 人有义务为其报销医药费等，片面要求申诉人在患上急性病 后赶回企业所在地医治，于情理实难成立。劳动者与用人单 位之间的劳动关系是劳动者享有医疗保险待遇的基础，只要 劳动关系存在，那么劳动者依法所享有的医疗保险待遇的权 利便不能剥夺。本案例中，申诉人潘强要求被诉人制药厂报 销的医药费用，是在申诉人潘强除名之前发生的，申诉人在 上海就医期间，申诉人与被诉人之间仍存在劳动关系。至于 医药费在申诉人被除名之后尚未报销，完全是被诉人一拖再 拖所致，责任在被诉人。以劳动关系解除为由拒绝履行劳动 关系存续期间产生的法定义务不符合我国劳动法律、法规的 有关规定。因此，鞋业公司应当为潘强报销医药费用。 案例五：住院医疗险理赔案 【案例描述】被保险人黄先生因脑瘤于1998年5月22日 至1998年6月22日在天坛医院住院治疗，共花费医疗费 31735.87元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。 【案例评析】1、被保险人1996年11月1日投保住院医疗 特约，1998年5月22日因患脑瘤住院，超过住院医疗保险特 约所限定的90天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规
不同于一般疾病，如不及进行医治，往往后果难以设想。本 案例中，申诉人潘强原系鞋业公司职工，依然能享有医疗保 险待遇的权利，在上海探亲期间患上急性黄疸性肝炎，在上 海医治本是十分自然的事情，因所患急性病的特殊性，被诉 人有义务为其报销医药费等，片面要求申诉人在患上急性病 后赶回企业所在地医治，于情理实难成立。劳动者与用人单 位之间的劳动关系是劳动者享有医疗保险待遇的基础，只要 劳动关系存在，那么劳动者依法所享有的医疗保险待遇的权 利便不能剥夺。本案例中，申诉人潘强要求被诉人制药厂报 销的医药费用，是在申诉人潘强除名之前发生的，申诉人在 上海就医期间，申诉人与被诉人之间仍存在劳动关系。至于 医药费在申诉人被除名之后尚未报销，完全是被诉人一拖再 拖所致，责任在被诉人。以劳动关系解除为由拒绝履行劳动 关系存续期间产生的法定义务不符合我国劳动法律、法规的 有关规定。因此，鞋业公司应当为潘强报销医药费用。 案例五：住院医疗险理赔案 【案例描述】被保险人黄先生因脑瘤于 1998 年 5 月 22 日 至 1998 年 6 月 22 日在天坛医院住院治疗，共花费医疗费 31735.87 元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。 【案例评析】1、 被保险人 1996 年 11 月 1 日投保住院医疗 特约，1998 年 5 月 22 日因患脑瘤住院，超过住院医疗保险特 约所限定的 90 天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规