案例一：首例医保白内障手术600元重见光明 【案例描述】日前(3月28日)，何氏眼科医院迎来了沈阳市 城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。老 人名叫王景山，今年82岁，一年前患老年性白内障致盲，当 得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接 受手术。何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术，亲 自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术，术后第二 天老人的视力一下子提高到了0.5。而老人由于享受基本医疗 保险，个人仅支付费用639元，占所有费用的四分之一。 何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院， 早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从医疗质量还是 服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人 员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊 的“城镇职工基本医疗保险诊室”，保证医保患者得到满意的 治疗。 沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院 后，为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务，于今 年4月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。同时，还增 加了先进的医疗设备。例如：用于白内障手术的术前视力预 测仪、人工智能型数字化超生乳化仪；用于准分子激光手术 术前检查，提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼 仪；确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字
案例一：首例医保白内障手术 600 元重见光明 【案例描述】日前（3 月 28 日），何氏眼科医院迎来了沈阳市 城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。老 人名叫王景山，今年 82 岁，一年前患老年性白内障致盲，当 得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接 受手术。何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术，亲 自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术，术后第二 天老人的视力一下子提高到了 0.5。而老人由于享受基本医疗 保险，个人仅支付费用 639 元，占所有费用的四分之一。 何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院， 早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从医疗质量还是 服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人 员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊 的“城镇职工基本医疗保险诊室”，保证医保患者得到满意的 治疗。 沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院 后，为给患者提供和良好的就医环境优质高效的服务，于今 年 4 月开始筹建新的医院大楼并争取年内竣工。同时，还增 加了先进的医疗设备。例如：用于白内障手术的术前视力预 测仪、人工智能型数字化超生乳化仪；用于准分子激光手术 术前检查，提高手术准确度和视觉质量的波前像差仪和干眼 仪；确保准分子激光手术后获得最佳视力和视觉效果的数字
化调节测量仪和自动云雾机：用于判断视疲劳、老花眼的双 眼开放式屈光近点测量仪等： 【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服 务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者 多年来的厚爱。 注：患者：王景山，82岁，老年性白内障 单位：沈阳三盟建设集团有限公司 总费用：2515元其中：个人支付639元个人账户127元医 保统筹基金为老人支付1749元 案例二：高薪不能代替保险 【案例描述】国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的 外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总 经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董 事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头， 我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了 工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养 老等问题都得自己解决，公司概不负责。”听了董事长这番话， 赵博士心里盘算开了：“这个公司给我的工资的确是够多的， 可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他 转念又一想：“我刚30多岁，一般也不会有什么大病，至于 养老问题，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱
化调节测量仪和自动云雾机；用于判断视疲劳、老花眼的双 眼开放式屈光近点测量仪等； 【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服 务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者 多年来的厚爱。 注：患者：王景山，82 岁，老年性白内障 单位：沈阳三盟建设集团有限公司 总费用：2515 元 其中：个人支付 639 元 个人账户 127 元 医 保统筹基金为老人支付 1749 元 案例二：高薪不能代替保险 【案例描述】国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的 外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总 经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董 事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头， 我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了 工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养 老等问题都得自己解决，公司概不负责。”听了董事长这番话， 赵博士心里盘算开了：“这个公司给我的工资的确是够多的， 可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他 转念又一想：“我刚 30 多岁，一般也不会有什么大病，至于 养老问题，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱
实惠。” 工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中 拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。这样一来，他 在这家公司工作，倒也觉得踏实多了。 几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问 题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服，双 方为此打到了劳动争议仲裁委员会。 在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴 纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为 但公司董事长抗辩道：“不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲 好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说 明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。再说，你不是自 己已经向保险公司投了养老保险了吗？” 【案例评析】公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险？ 养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活，而建立的 一种社会保障制度，也是社会保险的一种。劳动法中规定：“国 家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基 金，使劳动者在年老等情况下获得帮助和补偿。”劳动法规定 的这种社会保险，不同于保险公司的金融保险，主要区别在 于：(1)前者是在与用人单位发生劳动关系时，劳动者应享 有的权利，但后者却不是；(2)前者是强制性的，即企业和 劳动者必须依法参加，而后者是自愿性的，即是否参加，完
实惠。” 工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中 拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。这样一来，他 在这家公司工作，倒也觉得踏实多了。 几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问 题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服，双 方为此打到了劳动争议仲裁委员会。 在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴 纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。 但公司董事长抗辩道：“不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲 好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说 明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。再说，你不是自 己已经向保险公司投了养老保险了吗？” 【案例评析】公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险？ 养老保险是国家为了保障职工退休后的基本生活，而建立的 一种社会保障制度，也是社会保险的一种。劳动法中规定：“国 家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基 金，使劳动者在年老等情况下获得帮助和补偿。”劳动法规定 的这种社会保险，不同于保险公司的金融保险，主要区别在 于：（1）前者是在与用人单位发生劳动关系时，劳动者应享 有的权利，但后者却不是；（2）前者是强制性的，即企业和 劳动者必须依法参加，而后者是自愿性的，即是否参加，完
全凭企业或劳动者自愿。所以，赵博士自己向保险公司投保 的养老保险，不能代替社会保险中的养老保险。 本案中，能否因为赵博士当初默许同意公司不参加养老保险， 就可以免除公司的责任了呢？不能。因为劳动法第72条中规 定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保 险费。”这说明，参加社会保险、缴纳社会保险费不光是用人 单位的义务，也是劳动者的义务。它是用人单位和劳动者的 共同义务。对于劳动者的权利，劳动者当然可以放弃，但是 对于义务，就必须履行，他无权放弃。因此，即使劳动者不 想参加社会保险也是不行的。 综上，可以看出，该外商公司以高薪来取代职工的养老保险， 是违反法律规定的。它不光应该依法为职工缴纳养老保险， 还应该同时缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。只 有这样，才能保障职工的合法权益，并免受因违法而带来的 制裁。 案例三：基本医疗保险待遇项目与支付 由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策， 我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为 两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。 A、住院报销 总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大 报销比例也越大
全凭企业或劳动者自愿。所以，赵博士自己向保险公司投保 的养老保险，不能代替社会保险中的养老保险。 本案中，能否因为赵博士当初默许同意公司不参加养老保险， 就可以免除公司的责任了呢？不能。因为劳动法第 72 条中规 定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保 险费。”这说明，参加社会保险、缴纳社会保险费不光是用人 单位的义务，也是劳动者的义务。它是用人单位和劳动者的 共同义务。对于劳动者的权利，劳动者当然可以放弃，但是 对于义务，就必须履行，他无权放弃。因此，即使劳动者不 想参加社会保险也是不行的。 综上，可以看出，该外商公司以高薪来取代职工的养老保险， 是违反法律规定的。它不光应该依法为职工缴纳养老保险， 还应该同时缴纳失业、大病医疗等政府规定的社会保险。只 有这样，才能保障职工的合法权益，并免受因违法而带来的 制裁。 案例三：基本医疗保险待遇项目与支付 由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策， 我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为 两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。 A、住院报销 总的来说，住 1 级医院比住 3 级医院的报销比例更高，年龄越大 报销比例也越大
举例一：4.6万元以内的情况 陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3 万元（未考虑自费和特殊费用）。那么，通过基本医疗保险，陈某 这次能够享受到的报销额度为： (30000-8084×12)×[(75+40×0.2)÷100]=29029.92× 83%=24094.83元 个人需要负担的费用就是：30000-24094.83=5905.17元 如果住定点1级医院，能够报销的额度就是： (30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]=29595.8×83% =24564.51元 个人需要负担的费用就是：30000-24564.51=5435.49元 举例二：超过4.6万元的情况 刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6 万元（未考虑自费和特殊费用）。那么，通过公式计算出的应报销 基本医疗费为： (60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92× 85%=50175.43元 可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额 度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336 元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。 所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担 的费用为：60000-46336=13664元
举例一：4.6 万元以内的情况 陈某今年 40 岁，在定点 3 级医院住院，一次性花掉医疗费 3 万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某 这次能够享受到的报销额度为： (30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29029.92× 83%＝24094.83 元 个人需要负担的费用就是：30000-24094.83＝5905.17 元 如果住定点 1 级医院，能够报销的额度就是： (30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83% ＝24564.51 元 个人需要负担的费用就是：30000-24564.51＝5435.49 元 举例二：超过 4.6 万元的情况 刘某今年 50 岁，在定点 3 级医院住院，一次性花去医疗费 6 万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报销 基本医疗费为： (60000-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝59029.92× 85%＝50175.43 元 可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额 度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336 元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。 所以，他这次能报销的实际费用为 46336 元，个人需要承担 的费用为： 60000-46336＝13664 元