290 第三篇循环系统疾病 4.预防栓塞 二尖瓣狭窄合并房颤时，极易发生血栓栓塞。若无禁忌，无论是阵发性还是持续 性房颤，均应长期口服华法林(warfarin)抗凝，达到2.5~3.0的国际标准化比值(INR),以预防血栓形 成及栓塞事件发生，尤其是脑卒中的发生。 (三)手术治疗 对于中重度二尖瓣狭窄、呼吸困难进行性加重或有肺动脉高压发生者，需通过机械性干预解除二 尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差，缓解症状。年轻病人术后需进行预防风湿热的治疗，直至成年。无论 是狭窄或关闭不全，瓣膜的病变程度是手术考虑的主要问题，见表3-83。除此之外，还要根据心脏功 能决定手术时机，见表3-84。 表3-83瓣膜病变程度及手术指征 舞膜病变程度 影响或症状 手术指征 轻度 对病理生理影响较小 不需要手术 中度 可长期无症状 不需要手术，如出现症状则需考虑手术 重度 症状多较明显 无法避免手术，应手术 表3-84心脏功能与手术时机 心脏功能 随访 手术 1级 需定期随访 不需要手术 级 随访 可以手术，但需等待 Ⅲ级 应择期手术以免增加手术风路 需要手术，为最佳手术时期 N级 药物治疗，改心功能后再手术 限期手术 常用的介人及手术方法有 1.经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMN)仅适于 单纯的二尖瓣狭窄病人。有症状或有肺动脉高压（静息时>50mmHg,运动时>60mmHg)的中重度 二尖瓣狭窄病人，如其二尖瓣无钙化且活动度较好，且无左心房内血栓形成，则可用该法进行干 预。将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球 囊，分离膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。术后症状和血流动力学立即改善，严重并发症少见。 其禁忌证包括近期(3个月内)有血栓栓塞史，伴中重度二尖瓣关闭不全、右心房明显扩大及脊柱 畸形等 2.二尖分离术有闭式和直视式两种。闭式的适应证同经皮球囊二尖瓣分离术，开胸后将打 张器由左心室心尖部插入二尖瓣口分离瓣膜交界处的粘连融合，适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成 形术相似，目前临床已很少使用。直视式适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血 栓者。直视式分离术较闭式分离术解除瓣口狭窄的程度大，因而血流动力学改善更好，手术死亡率 2% 3.人工瓣膜置换术适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形 术或分离术者：②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。手术应在有症状而无严重肺动脉高压时 考虑。严重肺动脉高压增加手术风险，但非手术禁忌，术后多有肺动脉高压减轻。人工瓣膜置换术于 术死亡率(3%~8%)和术后并发症均高于分离术。术后存活者，心功能恢复较好。 【预同】 未开展手术治疗的年代，本病被确诊而无症状的病人10年存活率为84%，症状轻者为42%，重 者为15%。当严重肺动脉高压发生后，其平均生存时间为3年。死亡原因为心力衰竭(62%)、血栓 栓塞(22%)和感染性心内膜炎(8%)。抗凝治疗后，栓塞发生减少，手术治疗也提高了病人的生活质 量和存活率
第八章心脏输膜病 291 第三节二尖瓣关闭不全 【病医】 二尖瓣结构包括瓣叶、瓣环、腱素、乳头肌等四部分，正常的二尖瓣功能有赖于此四部分及左心室 的结构和功能完整性，其中任何一个或多个部分发生结构异常或功能失调均可导致二尖瓣关闭不全 (mratormraeutatio,MI或MR),当左心室收缩时，血液反向流人左心房。 以前认为二尖瓣关闭不全的原因主要为风湿热，随着心脏瓣膜病手术治疗的开展及尸检资料的 果积，发现风湿性单纯性二尖瓣关闭不全占全部二尖瓣关闭不全的百分数逐渐在诚少。非风湿性单 纯性二尖瓣关闭不全的病因，以腱索断裂最常见，其次是感染性心内膜炎、二尖瓣黏液样变性、缺血性 心脏病等。缺血性心驻病造成二尖瓣关闭不全的机制可能与左心室整体收缩功能异常、左心室节段 性室壁运动异常以及心肌梗死后左心室重构有关。 二尖瓣关闭不全的病因分类见表385。 表3-85二尖瓣关闭不全的病因分类 病变部位 慢性 急性或亚急性 瓣叶瓣环 风湿性 感染性心内膜炎 黏液样变性 镜环钙化 人工瓣周漏 结缔组织疾双 先天性（如二尖瓣别） 腱索乳头肌 原发性腱索断裂 继发性断裂 感染性心内膜炎或慢性瓣膜病变所致 儿死开发 头肌功能不全或断裂 创伤所致慰索或乳头肌断裂 心肌 扩张型心肌病 梗性肥厚型心肌病 冠心病 (一)瓣叶 1.风湿性损害最为常见，占二尖瓣关闭不全的1/3，女性为多。慢性炎症及纤维化使瓣膜僵硬 缩短、变形以及腱索粘连、融合缩短。风湿性二尖瓣关闭不全的病人约半数合并二尖瓣狭窄。 2.二尖瓣脱垂多为二尖瓣原发性黏液性变，使据叶宽松膨大或伴腱索过长，心脏收缩时瓣叶突 人左心房而影响二尖瓣关闭。部分二尖瓣脱垂为其他遗传性结缔组织病（如Mara综合征）的临床 表现之一。 3.感染性心内膜炎、穿通性或非穿通性创伤均可损毁二尖瓣叶。 4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全。 5.先天性心脏病如心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全 (二)瓣环扩大 1,任何病因引起左心室增大均可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全 2.二尖瓣环退行性变和瓣环钙化，多见于老年女性。尸检发现70岁以上女性二尖瓣环钙化的发 生率为12%。严重二尖瓣环钙化者，50%合并主动脉瓣环钙化，大约50%的二尖瓣环钙化累及传导 系统，引起不同程度的房室或室内传导阻滞 (三)腱索 这是引起二尖关闭不全的重要原因，先天性异常、自发性断裂或继发于感染性心内膜炎、风湿