中华妇产科杂志：产后出血预防与处理指南（2014）

·641·中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期ChinJObstetGynecol,September2014.Vol.49.No.9·临床指南·产后出血预防与处理指南(2014)中华医学会妇产科学分会产科学组产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml；因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死广是可严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和1000ml难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指术、介人治疗甚至切除子宫的严重产后出血。南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南（2014）》。本指南在《产后出血预血容量的简易计算方法为非孕期体质量（kg）x7%x防与处理指南（草案）》的基础上进行修订，主要（1+40%），或非孕期体质量（kg）×10%。参考WHO、国际妇产科联盟（FIGO）加拿大、美国常用的估计出血量的方法有：（1）称重法或容和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新积法；（2）监测生命体征、尿量和精神状态；（3）休的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg），见表旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预2；（4）血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，防和处理。出血量为400~500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血产后出血的原因及其高危因素量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损150ml/min；3h内出血量超过总血容量的50%；伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并24h内出血量超过全身总血容量。存在，也可以互为因果：每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有孕产妇都有发生产后出产后出血的预防血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生3值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、（一）加强产前保健妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的达到产后出血的诊断标准也会出现严重的病理生高危因素，高危孕妇尤其是区险性前置胎盘、胎盘理改变。植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。产后出血的定义与诊断（二）积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I级证据）间。1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要D0l:10.3760/cma.jissn.0529-567x.2014.09.001的常规推荐措施，首选缩宫素间。应用方法：头位胎通信作者：刘兴会，610041成都.四川大学华西第二医院产科，儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊Email:xinghuiliu@163.com

中华妇产科杂志 2014年9月第 49 卷第9期 Chin J Obstet Gynecol, September 2014, Vol. 49, No. 9 ·641· ·临床指南· 产后出血预防与处理指南（2014） 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原 因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可 避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和 正确处理[1] 。中华医学会妇产科学分会产科学组已 于 2009 年制定并发表了《产后出血预防与处理指 南（草案）》[2] ，对指导产后出血的临床诊治工作、降 低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近 年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进 展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医 学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次 讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血 预防与处理指南（2014）》。本指南在《产后出血预 防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要 参考WHO、国际妇产科联盟（FIGO）、加拿大、美国 和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新 的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验， 旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预 防和处理。 产后出血的原因及其高危因素 产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损 伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并 存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因 和高危因素，见表1。所有孕产妇都有发生产后出 血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生[3] 。 值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未 达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生 理改变。 产后出血的定义与诊断 产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者 出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml； 严重产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内出血量≥ 1 000 ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子 宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手 术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血[4] 。 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的 测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大 量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持 续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对 值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计 算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总 血容量的简易计算方法为非孕期体质量（kg）×7％× （1+40％），或非孕期体质量（kg）×10％。 常用的估计出血量的方法有：（1）称重法或容 积法；（2）监测生命体征、尿量和精神状态[5] ；（3）休 克指数法，休克指数=心率/收缩压（mm Hg），见表 2；（4）血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为 400～500 ml。但是在产后出血早期，由 于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血 量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的 重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度> 150 ml/min；3 h 内出血量超过总血容量的 50％； 24 h内出血量超过全身总血容量[5] 。 产后出血的预防 （一）加强产前保健 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的 高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘 植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医 院分娩。 （二）积极处理第三产程 积极正确地处理第三产程能够有效降低产后 出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（Ⅰ级 证据）[6] 。 1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要 的常规推荐措施，首选缩宫素[6] 。应用方法：头位胎 儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊 DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.09.001 通信作者：刘兴会，610041 成都，四川大学华西第二医院产科， Email：xinghuiliu@163.com

- 642 中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期ChinJObstetGynecol.September2014.Vol.49,No.9表1产后出血的原因及对应的高危因素原因或病因对应的高危因素子宫收缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醇剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤子宫颈、阴道或会阴裂伤急产、手术产、软产道弹性差、水肿或搬痕形成等剖宫产子宫切口延伸或裂伤胎位不正、胎头位置过低等子宫破裂子宫手术史子宫体内翻多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘、胎膜残留胎盘早剥、胎盘植人、多产既往有胎盘粘连史凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、ⅡⅢ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10U加人500ml熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（I级证据）8。液体中以100~150ml/h静脉滴注或缩宫素10U肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝3.预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不缩宫素，其半衰期长（40~50min），起效快推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（2min）给药简便，100ug单剂静脉推注可减少治(I级证据）9。但是，接生者应该在产后常规触摸疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似。宫底，了解子宫收缩情况。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后出列醇。血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱。表2休克指数与估计出血量估计出血量占总血容量的产后出血的处理休克指数(ml)百分比（%）<0.9<500<20、一般处理1.0201 000在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向1.5150030有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积2.0>50≥2500极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝究证据表明，胎儿娩出后1~3min钳夹脐带对胎儿血功能、肝肾功能等)并行动态监测。更有利，应常规推荐，仅在杯胎儿室息而需要及二、针对产后出血原因的处理时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带（I级证据）。控制性牵拉脐带以协助胎病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者

·642· 中华妇产科杂志 2014年9月第 49 卷第9期 Chin J Obstet Gynecol, September 2014, Vol. 49, No. 9 娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100～150 ml/h 静脉滴注或缩宫素10 U肌 内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝 缩 宫 素 ，其 半 衰 期 长（40～50 min），起 效 快 （2 min），给药简便，100 μg单剂静脉推注可减少治 疗性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似[7] 。 如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前 列醇。 表2 休克指数与估计出血量 休克指数 ＜0.9 1.0 1.5 2.0 估计出血量 （ml） ＜500 1 000 1 500 ≥2 500 占总血容量的 百分比（％） ＜20 20 30 ≥50 2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：最新的研 究证据表明，胎儿娩出后1～3 min钳夹脐带对胎儿 更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及 时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并 切断脐带（Ⅰ级证据）[6] 。控制性牵拉脐带以协助胎 盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者 熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用（Ⅰ级 证据）[8] 。 3.预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，不 推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血 （Ⅰ级证据）[9] 。但是，接生者应该在产后常规触摸 宫底，了解子宫收缩情况。 产后2 h，有高危因素者产后4 h是发生产后出 血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量 变化，产妇并应及时排空膀胱。 产后出血的处理 一、一般处理 在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向 有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助， 通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积 极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要 时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿 量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝 血功能、肝肾功能等）并行动态监测。 二、针对产后出血原因的处理 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎 盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。 表1 产后出血的原因及对应的高危因素 原因或病因 子宫收缩乏力 全身因素 药物 产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常 产道损伤 子宫颈、阴道或会阴裂伤 剖宫产子宫切口延伸或裂伤 子宫破裂 子宫体内翻 胎盘因素 胎盘异常 胎盘、胎膜残留 凝血功能障碍 血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC 对应的高危因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期等 胎膜破裂时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等 胎位不正、胎头位置过低等 子宫手术史 多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘 胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞、Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期

中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期ChinJObstetGynecol,September2014.Vol.49.No.9·643·（一）子宫收缩之力的处理态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹水囊或纱条放置24~48h后取出，注意预防感染。经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并（2）子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术，能保持收缩状态为正，应配合应用营缩剂。适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性2.应用宫缩剂：(1)缩宫素：为预防和治疗产后产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫系10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注.给药速度可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手根据惠者的反应调整，常规速度250ml/h，约80mU/minl。静脉滴注能立即起效，但半衰期短术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技（1~6min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对术如方块缝合等。（3）盆腔血管结扎术：包括子宫动安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心脉结扎和内动脉结扎，子宫血管结扎术适用手难血管系统副反应：快速静脉注射未稀释的缩宫素治性产后出血，尤其是部宫产术中子宫收缩乏力或可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施3步血而效果不佳，并可出现副反应.故24h总量应控制管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎：双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结在60U内。（2）卡贝缩宫素：使用方法同预防副宫扎15.17。见图1。内动脉结扎术手术操作困难，需产产后出血。（3)卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宫协调强要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子有力的收缩。用法为250μg深部肌内注射或子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000μg。认骼外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤骼内静脉，否则可导致严重的盆底出血。（4)经导管动脉哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。（4)米索前栓塞术（transcatheterarterial embolization，TAE)：此列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宫有力方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁列醇200~600μg顿服或舌下给药2。但米索前列忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患惠者：合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮碍；对造影剂过敏者19。（5）子宫切除术：适用于各质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除用。（5）其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列术，如前置胎盘或部分胎盘植人子宫颈时行子宫全甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性置肠道反切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直应或面部潮红但会很快消失以及麦角新碱等。3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意可能与创伤相关，可考虑使用正血药物。推荐使用避免损伤输尿管网。对子营切除术后盆腔产泛渗氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功1.00g静脉滴注或静脉注射3,1d用量为0.75能障碍。2.00g。(二)产道损伤的处理4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解部结如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切等。（1）宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止术中可选用水囊或纱条填塞4。宫腔填塞术后应血（24~48h后取出）。密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动1.子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严

中华妇产科杂志 2014年9月第 49 卷第9期 Chin J Obstet Gynecol, September 2014, Vol. 49, No. 9 ·643· （一）子宫收缩乏力的处理 1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹 经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并 能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。 2.应用宫缩剂：（1）缩宫素：为预防和治疗产后 出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素 10 U 肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后 10～20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度 根 据 患 者 的 反 应 调 整 ，常 规 速 度 250 ml/h，约 80 mU/min[10] 。静脉滴注能立即起效，但半衰期短 （1～6 min），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对 安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心 血管系统副反应；快速静脉注射未稀释的缩宫素， 可导致低血压、心动过速和（或）心律失常，禁忌使 用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反 而效果不佳，并可出现副反应，故24 h总量应控制 在 60 U 内。（2）卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫 产产后出血。（3）卡前列素氨丁三醇：为前列腺素 F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宫协调强 有力的收缩[11] 。用法为250 μg深部肌内注射或子 宫肌层注射，3 min 起作用，30 min 达作用高峰， 可维持 2 h；必要时重复使用，总量不超过2 000 μg。 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用； 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。（4）米索前 列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宫有力 收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收 缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前 列醇200～600 μg顿服或舌下给药[12] 。但米索前列 醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高 较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮 质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁 用。（5）其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列 甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反 应或面部潮红但会很快消失）以及麦角新碱等。 3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血 可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用 氨甲环酸[6] ，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1 次 1.00 g 静脉滴注或静脉注射[13] ，1 d 用量为 0.75～ 2.00 g。 4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据 患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。 如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子 等。（1）宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填 塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产 术中可选用水囊或纱条填塞[14] 。宫腔填塞术后应 密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动 态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血， 水囊或纱条放置24～48 h后取出，注意预防感染。 （2）子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术， 适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性 产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子 宫的患者[15] 。先试用两手加压，观察出血量是否减 少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用 可吸收线缝合[16] 。B-Lynch缝合术后并发症的报道 较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手 术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技 术如方块缝合等。（3）盆腔血管结扎术：包括子宫动 脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难 治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或 胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子 宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施 3 步血 管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子 宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结 扎[5，17] 。见图1。髂内动脉结扎术手术操作困难，需 要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子 宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血 肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨 认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静 脉[18] ，否则可导致严重的盆底出血。（4）经导管动脉 栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）：此 方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无 效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产 道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁 忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其 他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障 碍；对造影剂过敏者[19] 。（5）子宫切除术：适用于各 种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除 术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全 切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动 性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直 至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意 避免损伤输尿管[20] 。对子宫切除术后盆腔广泛渗 血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功 能障碍。 （二）产道损伤的处理 充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤 部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结 构，并应在超过裂伤顶端0.5 cm 处开始缝合，必要 时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切 开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止 血（24～48 h后取出）。 1. 子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严

- 644 ·中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期ChinJObstetGynecol.September2014.Vol.49,No.9一且确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅卵巢子宫血管吻合支速补充相应的凝血因子。1.血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小3X.7A3板计数低于（50~75）×10L或血小板计数降低并子宫体圆韧带-出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治子宫动脉上行支疗目标是维持血小板计数在50x10°/L以上。2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内子宫动脉分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝2--2血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~子宫动脉下行支15 ml/kg。1：双侧子宫动脉上行支结扎2:双侧子宫动脉下行支3.冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原结扎3：双侧卵巢子宫血管吻合支结扎的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷图1子宫血管结扎术步骤示意图沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10~0.15U/kg。4.纤维蛋白原：输人纤维蛋白原1g可提升血重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输人纤维蛋白原子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后4~6g（也可根据患者具体情况决定输人剂量）。静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值，并维血压不稳定，在抗休克同时行还纳术2。持纤维蛋白原水平在1g/L以上23]。2.子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切三、产后出血的输血治疗除术。成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出（三)胎盘因素的处理血中起着非常重要的作用。产后出血输血的目的胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。在于增加血液的携氧能力和补充去失的凝血因1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效宫缩做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正输血及其带来的相关不良后果。确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或1.红细胞悬液：产后出血何时输注红细胞尚无子宫体内翻的发生，统一的指征，往往是根据产妇出血量的多少、临床2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为部输注。一般情况下，血红蛋白水平>100g/L可不考宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子虑输注红细胞，而血红蛋白水平<60g/L几乎都需宫局部楔形切除、介人治疗等；若为阴道分娩应在要输血，血红蛋白水平<70g/L应考虑输血23],如果出血较为险且出血尚未完全控制或继续出血的输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，风险较天，可适当放宽输血指征。每个单位红细胞悬液是从200ml全血中提取的，每输注两个单位红则应考虑及时行子营切除术图。4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段部宫产细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L，应尽量瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量维持血红蛋白水平>80g/L。大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治另外，在剖宫产术中如果出血量超过1500ml，疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输2]。合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切2.凝血因子：补充凝血因子的方法同上述，包除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也口等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出采用预防性骼内动脉球囊阻断术，以减少术中血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的出血。医院还可考虑使用重组活化VI因子（rFVIa）作为辅（四）凝血功能障碍的处理助治疗的方法，但由于临床研究证据不足而不推荐

·644· 中华妇产科杂志 2014年9月第 49 卷第9期 Chin J Obstet Gynecol, September 2014, Vol. 49, No. 9 1：双侧子宫动脉上行支结扎 2：双侧子宫动脉下行支 结扎 3：双侧卵巢子宫血管吻合支结扎 图1 子宫血管结扎术步骤示意图 重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻 子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后 静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经 阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者 血压不稳定，在抗休克同时行还纳术[21] 。 2.子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切 除术。 （三）胎盘因素的处理 胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。 1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出 血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效宫缩 剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正 确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或 子宫体内翻的发生。 2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器 械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。 3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖 宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子 宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在 输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保 守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血， 则应考虑及时行子宫切除术[22] 。 4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产 瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量 大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治 疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝 合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切 除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功 能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可 采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中 出血。 （四）凝血功能障碍的处理 一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是 DIC，应迅 速补充相应的凝血因子。 1.血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小 板计数低于（50～75）×109 /L 或血小板计数降低并 出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治 疗目标是维持血小板计数在50×109 /L以上。 2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6～8 h内 分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝 血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10～ 15 ml/kg。 3.冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原 的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷 沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10～0.15 U/kg。 4.纤维蛋白原：输入纤维蛋白原 1 g 可提升血 液中纤维蛋白原 0.25 g/L，1 次可输入纤维蛋白原 4～6 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。 总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶 原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值，并维 持纤维蛋白原水平在1 g/L以上[23] 。 三、产后出血的输血治疗 成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出 血中起着非常重要的作用。产后出血输血的目的 在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因 子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要 做到输血及时、合理，又要做到尽量减少不必要的 输血及其带来的相关不良后果。 1.红细胞悬液：产后出血何时输注红细胞尚无 统一的指征，往往是根据产妇出血量的多少、临床 表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续 出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否 输注。一般情况下，血红蛋白水平>100 g/L可不考 虑输注红细胞，而血红蛋白水平<60 g/L 几乎都需 要输血，血红蛋白水平<70 g/L应考虑输血[23] ，如果 出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的 风险较大，可适当放宽输血指征。每个单位红细胞 悬液是从200 ml全血中提取的，每输注两个单位红 细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10 g/L，应尽量 维持血红蛋白水平>80 g/L。 另外，在剖宫产术中如果出血量超过1 500 ml， 有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输[24] 。 2.凝血因子：补充凝血因子的方法同上述，包 括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原 等。另外，在药物和手术治疗都无法有效止血且出 血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的 医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）作为辅 助治疗的方法，但由于临床研究证据不足而不推荐

中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期ChinJObstetGynecol,September2014.Vol.49.No.9· 645-积极处理第三产程产后2h内出血量≥400ml且出血尚未控制预警线：一级急救处理~求助和沟通建立两条可靠的静脉通道吸氟监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理-出血量500~1500ml处理线：二级急救处理病因处理抗体克治疗1/产道损伤胎盘因素子宫收缩乏力凝血功能障碍★扩容缝合裂伤按摩及双合诊按压子言人工刹离补充凝血因子：包括给氧清除血肿积极应用强效宫缩剂刮宫新鲜冰冻血浆、监测出血量、生命体恢复子言解剖位置（如卡前列氨丁三醇等）胎盘植入：保守性冷沉淀、凝血酶征和尿量、血氧饱子宫下皮破裂需球囊或纱条填塞宫腔手术治疗或原复合物、血小和度、生化指标等，尽快副腹探查子宫压追缝合术板等子宫切除必要时行成分输血并手术处理子宫血管结扎术等出血量≥1500ml危重线：三级急救处理多学科团队协助抢救继续抗休克和病因治疗如有必要且条件允许时合理转诊早期输血及止血复苏呼吸管理、容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）图2产后出血的防治流程图常规应用，应用剂量为90μg/kg，可在15~30min性凝血功能障碍”基至发生DIC及难以控制的出内重复给药。血；过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造3.止血复苏及产科大量输血：止血复苏成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。产科大量输血在处理严重产后出血中的作用（hemostaticresuscitation）强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统能异常（无需等待凝血功能检查结果）而限制早期的产科大量输血方案（massivetransfusionprotocol，MTP)2,按照国内外常用的推荐方案，建输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml胶体液不超过1500ml），允许在控制性低压的条议红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例（如10U红件下进行复苏25]。过早输入大量的液体容易导致细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注27。如果条件允许，还可以考虑及早应用血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释

中华妇产科杂志 2014年9月第 49 卷第9期 Chin J Obstet Gynecol, September 2014, Vol. 49, No. 9 ·645· 常规应用，应用剂量为 90 μg/kg，可在 15～30 min 内重复给药。 3. 止 血 复 苏 及 产 科 大 量 输 血 ：止 血 复 苏 （hemostatic resuscitation）强调在大量输注红细胞 时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功 能异常（无需等待凝血功能检查结果），而限制早期 输入过多的液体来扩容（晶体液不超过 2 000 ml， 胶体液不超过 1 500 ml），允许在控制性低压的条 件下进行复苏[25] 。过早输入大量的液体容易导致 血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释 性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出 血；过量的晶体液往往积聚于第 3间隙中，可能造 成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。 产科大量输血在处理严重产后出血中的作用 越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统 一 的 产 科 大 量 输 血 方 案（massive transfusion protocol，MTP）[26] ，按照国内外常用的推荐方案，建 议红细胞∶血浆∶血小板以1∶1∶1的比例（如10 U红 细胞悬液+1 000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板） 输注[27] 。如果条件允许，还可以考虑及早应用 图2 产后出血的防治流程图