第四阜动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 223 图34-8洗怪性显状动脉浩影显像 左遇为正头加：G0盖头新茶为左首数由检转变都位中围是位R40 30°)，箭头所示为左回旋支近中段的病变部位：右图为左前斜位(L4045),箭头所示为右冠状动脉 病变部位 冠脉造影是用特殊形状的心导管经桡动脉、股动脉或肱动脉送到主动脉根部，分别插人左、右冠状动 脉口，注人少量含碘对比剂，在不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的 显影。可发现狭窄性病变的部位并估计其程度。一般认为管腔直径减少70%~75%或以上会严重影 响血供。 2.冠脉内超声显像(IVUS,图349)、冠脉内光学相干断层显像(0CT)、冠脉血流储备分数测定 (FFR)以及最新的定量冠脉血流分数(QR)等也可用于冠心病的诊断并有助于指导介人治疗。 图3-49冠状动脉内超声显像 左图为基本正常节段血管；右图为冠状动脉粥样硬化病变部位，箭头所示为斑块： 内圈为管腔横断面，外圈为外弹力膜，两圈之间的环形区城为粥样硬化斑块 (七)其他检查 胸部X线检查对稳定型心绞痛并无特异的诊断意义 一般情况下都是正常的，但有助于了解其 他心肺疾病的情况，如有无心脏增大、充血性心力衰竭等。 【诊断与鉴别诊斯】 (一)诊断 根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛， 般即可建立诊断。心绞痛发作时心电图检查可见STT改变，症状消失后心电图STT改变亦逐渐饮 复，支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验。冠状动脉CTA有助于无创性 评价冠脉管腔狭窄程度及管壁病变性质和分布。冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的严重程度
224 第三篇循环系统疾病 有助于明确诊断和决定进一步治疗。 加拿大心血管病学会(CCS)把心绞痛严重度分为四级。 1级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞 。 一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内或登楼一层引起心绞痛。 V级.轻微活动或休息时即可发生心绞痛 (二)鉴别诊断 鉴别诊断要考虑下列情况： 1.急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛的疼痛部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心 绞痛相似，但发作的劳力性诱因不同，常在休息或较轻微活动下即可诱发。1个月内新发的或明显恶 化的劳力性心绞痛也属于不稳定型心绞痛；心肌梗死的疼痛程度更剧烈，持续时间多超过30分钟，可 长达数小时，可伴有心律失常、心力衰喝或（和）休克，含用硝酸甘油多不能缓解，心电图常有典型的 动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标志物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T,CK-MB等）增高；可有白 细胞计数增高和红细胞沉降率增快。 2.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动 脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X 综合征多见于女性，心电图负荷试验常呈阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉挛证据，预后良好 祓认为是冠脉系统微循环功能不良所致。 3.助间神经痛和肋软骨炎前者疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼 痛，多为持续性而非发作性，咳嘴、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上 举活动时局部有牵拉疼痛：后者则在助软骨处有压痛。 4.心脏神经症病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。病人常名 欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多于 疲劳之后出现，而非疲劳当时。轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或 胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其他神经症的 宗状 5.不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相 鉴别。 【预后】 稳定型心绞痛病人大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。有室性心律头 常或传导阻滞者预后较差。合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者。决定预后的主要因素为冠脉 病变累及心肌供血的范围和心功能。左冠脉主干病变最为严重。据国外统计，既往年病死率可高达 30%左右，此后依次为3支，2支与单支病变。左前降支病变一般较其他两支冠状动脉病变预后差。 左心室造影、超声心动图或核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义。 【治疗】 治疗主要在于预防新的动脉粥样硬化的发生发展和治疗已存在的动脉粥样硬化病变。稳定型心 绞痛的治疗原则是改善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善病人症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样 硬化，预防心肌梗死和死亡，延长生存期。 (一)发作时的治疗 1.休息发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即逐渐消失 2.药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。舌下含服起效最快，反复发作也可 以静脉使用，但要注意耐药可能。硝酸酯类药物除扩张冠脉，降低阻力、增加冠脉循环的血流量外，还