外科教研室 临床讲座资料 遵义医学院外科教研室制作 2009年4月 目录 1、股骨头缺血坏死骨一科3 2、肠套叠刘远梅小儿外科6 3、肝门部胆管癌的诊治兑丹华胆胆外科11 4、Bryan.人工颈椎间盘廖文波骨二科16 5、输尿管损伤的诊治进展罗旭泌尿外科20 6、乳房缩小整形美容术王达利整形科24 7、高血压脑出血任光阳脑外科32 8、乳房肿块的诊断和鉴别诊断杨伟明普外科37 9、缺血后处理与心肌保护梁贵友胸外科42 股骨头缺血坏死 主讲：张天宏教授骨科 一、股骨头缺血坏死的病因： 1.股骨颈骨折：破坏了股骨头的血液供应，尤其是头下型。 2.激素性股骨头缺血性坏死：长期或间断使用激素引起股骨头缺血性坏死，已受到人们广泛的重视，卢氏报告 为52.77%，用药剂量越大，时间越长，骨细胞坏死几率越高。 3.酒精中毒：特别是慢性酒精中毒，与骨坏死发生有明显关系，卢氏统计42%饮酒史超过10年，且日饮量>250 m1/日。 4.骨发有不良：先天髋脱位复位后：髋白及骺软骨发有不，先天性小股骨头等均可发生股骨头坏死。 5其它因素： ①结缔组织病：系统性红斑狼疮病人发生骨坏死的大部分为双侧，坏死病因为红斑狼疮所致，还是由于使用激 素而引起的医源性骨坏死，尚不能定论：风湿病人骨坏死的发生率比较高，卢氏统计为34%，这可能与局灶性血管 周围炎有关。 ②吸烟：吸烟对心血管疾病有明显的毒害作用己被公认，卢氏统计有37.79%，每日吸烟超过20支，同时也注 意到在股骨头缺血性坏死疼痛期，吸烟会使疼痛更加剧烈。 ③易感家族：临床见到，一个家庭中有多人患股骨头坏死，如夫妇、兄弟、姐妹、父子先后发病，目前尚未见 遗传因素报告，考虑能否与共同的生活方式、活动规律、饮食结构等因素有关
外 科 教 研 室 临床讲座资料 遵义医学院外科教研室 制作 2009年4月 目 录 1、股骨头缺血坏死 骨 一科 3 2、肠 套 叠 刘远梅 小儿外科 6 3、肝门部胆管癌的诊治 兑丹华 胆胆外科 11 4、Bryan人工颈椎间盘 廖文波 骨 二科 16 5、输尿管损伤的诊治进展 罗 旭 泌尿外科 20 6、乳房缩小整形美容术 王达利 整形科 24 7、高血压脑出血 任光阳 脑外科 32 8、乳房肿块的诊断和鉴别诊断 杨伟明 普外科 37 9、缺血后处理与心肌保护 梁贵友 胸外科 42 股骨头缺血坏死 主 讲：张天宏 教授 骨科 一、股骨头缺血坏死的病因： 1.股骨颈骨折：破坏了股骨头的血液供应，尤其是头下型。 2.激素性股骨头缺血性坏死：长期或间断使用激素引起股骨头缺血性坏死，已受到人们广泛的重视，卢氏报告 为52.77%，用药剂量越大，时间越长，骨细胞坏死几率越高。 3.酒精中毒：特别是慢性酒精中毒，与骨坏死发生有明显关系，卢氏统计42%饮酒史超过10年，且日饮量>250 ｍｌ/日。 4.骨发育不良：先天髋脱位复位后：髋臼及骺软骨发育不，先天性小股骨头等均可发生股骨头坏死。 5其它因素： ①结缔组织病：系统性红斑狼疮病人发生骨坏死的大部分为双侧，坏死病因为红斑狼疮所致，还是由于使用激 素而引起的医源性骨坏死，尚不能定论；风湿病人骨坏死的发生率比较高，卢氏统计为34%，这可能与局灶性血管 周围炎有关。 ②吸烟：吸烟对心血管疾病有明显的毒害作用已被公认，卢氏统计有37.79 %，每日吸烟超过20支，同时也注 意到在股骨头缺血性坏死疼痛期，吸烟会使疼痛更加剧烈。 ③易感家族：临床见到，一个家庭中有多人患股骨头坏死，如夫妇、兄弟、姐妹、父子先后发病，目前尚未见 遗传因素报告，考虑能否与共同的生活方式、活动规律、饮食结构等因素有关
④腹压增高：近年来我们曾见数例怀孕后期发生髋、膝、大腿内侧疼痛不适病例，产后摄X线片证实为股骨头 坏死早期，估计与腹压大，活动量减少，股动脉有效循环血量减少有关。 ⑤原因不明：在临床亦可见到查不出明显诱因的股骨头缺血坏死病例，环境污染对骨缺血坏死的影响也越来越 引起专家们注意。 二股骨头缺血性坏死的临床表现 瞬间跋行在行走中突发似闪电样的髋锐痛，使患肢出现解间疼痛性玻行，有时与地面不平、抬脚过高、下落 时脚掌者地较重，震动病髋有关，但大多无明显诱因，本症状发生机理可能与以下因素有关： A、股骨头关节面不平，软骨坏死修复不全，神经末梢裸露，当其与髋白中某一点碰撞时发生剧痛。 B、股骨头变形，新压应力点初步形成，但承重能力脆弱，或新压应力点又发生轻微变移。 C、由于股骨头变形脱位，髋关节失去原解剖形态，关节周围软组织的位置关系也会发生一些相应变化，变化 后新位置还不适应酸关节活动状态。 髋弹响一般在病变修复期出现，病人运动时，髋关节活动到一定方位时发出一种“咔、咔”的响声，常见于 屈曲稍外展位置，一般不疼痛亦无明显不适感，但会给病人带来心理上的压力，这种髋弹响可能与股骨头和髋白变 形、关节软骨及滑膜变移有关，是形成骨性关节炎的一种临床表现，大约持续数月乃至年余，通过股骨头病变的修 复改建会逐渐消失。 起步痛及起步跛行：治疗后期或停药早期，临床症状已经基本消失，但在由坐位或卧位改变姿势准备起步时及 迈出的第1一10步内发生一过性疼痛及破行。由于股骨头变形及不全脱位，使髋关节正常位置关系发生变移，同 时股骨头新关节面凸凹不平，与酸臼在短时间内不能完全吻合，在这些因素影响下，髋关节由一个比较固定位置变 化时，不能马上适应新姿态，这种短时间不适应，就产生了起步痛和起步跛行。 疲劳性酸软痛：是指治疗后期或停药后，病人在行走及活动量大时自感患肢酸软疼痛无力，可伴有腰骶部酸胀 痛感，休息后缓解消失，是康复过程中一种必然状志，志肢活动开始增强时，已经菱缩、营养不良的肌细胞不能完 全满足运动量增加所需要能量，更主要是肌无力适成的严重供血不足，酸性代谢产物大量堆积，而产生上述酸软服 痛症状。 三几种常见股骨头坏死的X线类型 全头骨坏死：股骨头从关节边缘起全坏死，见于头下型股骨颈骨折所引起者，头外形可保持相对密度增高，而 逐渐被吸收，骨折断端形成替代的关节面。 股骨头锥型（楔型）骨坏死：最多见，又称负重区骨坏死。 早期：仅见股骨头负重区相对骨密度增高，骨小梁相对较粗，外周骨小梁相对变细，此种改变如无随诊X线对 照，很难从单片上观测清楚。 中期：在大块死骨周围形成漏斗型或槽型疏松带，外周可见无骨纹结构的新生骨硬化带，疏松带逐渐向死骨区 伸入而扩大，死骨缩小。 晚期：头顶塌陷，疏松带可见骨折线怀抱死骨呈均匀一致下陷，关节面断端被裸露，当疏松带的肉芽组织被 维组织替代后，一般不再塌陷，死骨逐渐被吸收，股骨头骨化固缩。 股骨头半月型骨坏死：骨坏死发生在股骨头的前方，髋关节蛙式外展位时显露比较清楚，坏死区呈“雪帽”状 改变，随死骨吸收疏松带逐渐增宽，外周为新生骨硬化带，股骨头塌陷较轻。 股骨头灶性或中心骨坏死：初期在股骨头内有区域性粗骨小梁，混杂有细骨小梁，随后粗的骨小梁被吸收，形 成囊样变，中间有小的死骨，单发或多发，呈灶性改变，如在股骨头中心发现大的死骨，吸收后形成大囊变， 一般 不塌陷或轻微塌陷，囊变可长时间保留
④腹压增高：近年来我们曾见数例怀孕后期发生髋、膝、大腿内侧疼痛不适病例，产后摄Ｘ线片证实为股骨头 坏死早期，估计与腹压大，活动量减少，股动脉有效循环血量减少有关。 ⑤原因不明：在临床亦可见到查不出明显诱因的股骨头缺血坏死病例，环境污染对骨缺血坏死的影响也越来越 引起专家们注意。 二 股骨头缺血性坏死的临床表现 瞬间跛行 在行走中突发似闪电样的髋锐痛，使患肢出现瞬间疼痛性跛行，有时与地面不平、抬脚过高、下落 时脚掌着地较重，震动病髋有关，但大多无明显诱因，本症状发生机理可能与以下因素有关： Ａ、股骨头关节面不平，软骨坏死修复不全，神经末梢裸露，当其与髋臼中某一点碰撞时发生剧痛。 Ｂ、股骨头变形，新压应力点初步形成，但承重能力脆弱，或新压应力点又发生轻微变移。 Ｃ、由于股骨头变形脱位，髋关节失去原解剖形态，关节周围软组织的位置关系也会发生一些相应变化，变化 后新位置还不适应髋关节活动状态。 髋弹响 一般在病变修复期出现，病人运动时，髋关节活动到一定方位时发出一种“咔、咔”的响声，常见于 屈曲稍外展位置，一般不疼痛亦无明显不适感，但会给病人带来心理上的压力，这种髋弹响可能与股骨头和髋臼变 形、关节软骨及滑膜变移有关，是形成骨性关节炎的一种临床表现，大约持续数月乃至年余，通过股骨头病变的修 复改建会逐渐消失。 起步痛及起步跛行：治疗后期或停药早期，临床症状已经基本消失，但在由坐位或卧位改变姿势准备起步时及 迈出的第 1～ 10步内发生一过性疼痛及跛行。由于股骨头变形及不全脱位，使髋关节正常位置关系发生变移，同 时股骨头新关节面凸凹不平，与髋臼在短时间内不能完全吻合，在这些因素影响下，髋关节由一个比较固定位置变 化时，不能马上适应新姿态，这种短时间不适应，就产生了起步痛和起步跛行。 疲劳性酸软痛：是指治疗后期或停药后，病人在行走及活动量大时自感患肢酸软疼痛无力，可伴有腰骶部酸胀 痛感，休息后缓解消失，是康复过程中一种必然状态，患肢活动开始增强时，已经萎缩、营养不良的肌细胞不能完 全满足运动量增加所需要能量，更主要是肌无力造成的严重供血不足，酸性代谢产物大量堆积，而产生上述酸软胀 痛症状。 三 几种常见股骨头坏死的Ｘ线类型 全头骨坏死：股骨头从关节边缘起全坏死，见于头下型股骨颈骨折所引起者，头外形可保持相对密度增高，而 逐渐被吸收，骨折断端形成替代的关节面。 股骨头锥型 (楔型 )骨坏死：最多见，又称负重区骨坏死。 早期：仅见股骨头负重区相对骨密度增高，骨小梁相对较粗，外周骨小梁相对变细，此种改变如无随诊Ｘ线对 照，很难从单片上观测清楚。 中期：在大块死骨周围形成漏斗型或槽型疏松带，外周可见无骨纹结构的新生骨硬化带，疏松带逐渐向死骨区 伸入而扩大，死骨缩小。 晚期：头顶塌陷，疏松带可见骨折线怀抱死骨呈均匀一致下陷，关节面断端被裸露，当疏松带的肉芽组织被纤 维组织替代后，一般不再塌陷，死骨逐渐被吸收，股骨头骨化固缩。 股骨头半月型骨坏死：骨坏死发生在股骨头的前方，髋关节蛙式外展位时显露比较清楚，坏死区呈“雪帽”状 改变，随死骨吸收疏松带逐渐增宽，外周为新生骨硬化带，股骨头塌陷较轻。 股骨头灶性或中心骨坏死：初期在股骨头内有区域性粗骨小梁，混杂有细骨小梁，随后粗的骨小梁被吸收，形 成囊样变，中间有小的死骨，单发或多发，呈灶性改变，如在股骨头中心发现大的死骨，吸收后形成大囊变，一般 不塌陷或轻微塌陷，囊变可长时间保留
股骨头虫噬样坏死：主要见于股骨头负重区骨坏死后期，疏松带后骨硬化带形成迟缓，股骨头塌陷区失去与原 髋白的应力关系，得不到正常应力刺激，病变区骨细胞进一步菱缩坏死，而原应力点残存部分，由于所受力增大易 形成新的骨坏死，X线表现多条吸收带或囊变区，关节面被大部破坏，大块死骨裂解吸收，导致股骨头残缺，凸凹 不平，骨化不匀，股骨头关节面如被蚕食过的桑叶样，严重时可累及股骨颈及髋白。 四股骨头坏死的治疗 目前，国内外股骨头坏死的治疗方法大致有三类： (1)手术疗法，常用髓蕊减压术(a),血管束移植术(b),带血管蒂或肌蒂骨瓣移植术(c)，人工关节置 换术()，旋转截骨术(e)。(a)术虽能减低股骨头内压力，但难治愈该病：(b)(c)术植入血管或骨可以 复活，但信于恢复股骨头小梁的特殊结构：()术因为手术后并发症和排斥反应及使用寿命等原因，只适用于全 身情况良好的老龄和晚期患者，因为一旦手术失败再无补救措施：()术对股骨头力线和负重点等作了改变，但 很难控制坏死的发展。 (2)介入疗法：介入疗法的初衷是将一些具有溶栓扩张血管，营养作用的药物通过导管注入对股骨头血运有 超选择性的血管之中，进而改善缺血状态，而事实上，它改善血运的作用比较知暂难于彻底解决骨坏死修复问题 (3)保守疗法：支具、理疗、针灸、按摩、中药等保守疗法。各地应用方法不尽相同，疗效差异较大。 肠套叠 主讲：刘远梅教授小儿外科 [临床表现] 小儿肠套叠的临床症状随年龄而有所不同。可分为儿肠套叠和儿童肠套叠两类： 1穆儿肠套福 (1)腹痛（哭闹）：腹痛为肠套叠出现最早且最主要的症状，而哭闹则为婴儿腹痛特有的表现，以突发、剧 烈、节律性的哭闹为特征。原本很健康的婴儿忽然哭闹不安，面色苍白，紧握双拳，屈膝缩胞，手足乱动，据食据 奶，发作持续35分钟而后自行缓解。间隔1020分钟，重新发作。这种阵发性哭闹是由于肠蠕动将套入肠段向前 进，肠系膜被牵拉没，肠套精部产生强烈收缩而引起的剧烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。随若缓解期逐 渐缩短，患儿渐渐地精神菱靡，嗜睡，随后进入休克状态，而哭闹、腹痛反不明显。 2)呕吐：肠套叠早期症状之一， 腹痛发作后不久就发生呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁， 晚期则由肠梗阻引起。 (3)便血：便血为肠套叠特征表现，便血多发生于疾病开始的812小时，典型的血便是红果酱样粘液便，也 可有鲜血便或脓血便，几小时后又可以重复排几次。纵使家长忽视了婴儿的哭闲和呕吐，但在发生血便时一定会来 医院求治。一部分患儿来医院就诊时尚未排便，肛门指诊时可发现指套上染有果酱色粘液。出血是由于肠套叠时， 肠系膜被牵入崁闭于套入部的肠壁间，发生血液循环障碍而引起粘膜渗血，与肠粘液、粪便混合面形成暗红色胶冻 样液体。 (4)腹部肿物：腹部触及肿物是有意义的诊断。肿物多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、稍可移动，并有 压痛。随病情进展，肿物变长，沿结肠框分布，呈腊肠状。多数病儿由于回肠末端系盲肠套入结肠内，右下腹比较 松软而有空虚感。严重者套入部达直肠，肛门指诊可触及子宫颈样物，偶见肿物从肛门脱出，一旦肠管有坏死倾 向，腹胀加重，腹肌紧张，肿物常触诊不清 (5)全身情况：病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现为面色苍白，精神欠佳。晚期精神菱靡、 表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。 2儿童肠套叠多为继发性，病程较缓慢，呈亚急性不全性肠梗阻。可有反复发作的病史，发生肠套叠后也可 自行复位。主要表现为腹痛，偶有呕吐，少有血便，腹壁薄者可触及腹部肿物
股骨头虫噬样坏死：主要见于股骨头负重区骨坏死后期，疏松带后骨硬化带形成迟缓，股骨头塌陷区失去与原 髋臼的应力关系，得不到正常应力刺激，病变区骨细胞进一步萎缩坏死，而原应力点残存部分，由于所受力增大易 形成新的骨坏死，Ｘ线表现多条吸收带或囊变区，关节面被大部破坏，大块死骨裂解吸收，导致股骨头残缺，凸凹 不平，骨化不匀，股骨头关节面如被蚕食过的桑叶样，严重时可累及股骨颈及髋臼。 四 股骨头坏死的治疗 目前，国内外股骨头坏死的治疗方法大致有三类： （1）手术疗法，常用髓蕊减压术（a），血管束移植术（b），带血管蒂或肌蒂骨瓣移植术（c），人工关节置 换术（d），旋转截骨术（e）。（a）术虽能减低股骨头内压力，但难治愈该病；（b）（c）术植入血管或骨可以 复活，但信于恢复股骨头小梁的特殊结构；（d）术因为手术后并发症和排斥反应及使用寿命等原因，只适用于全 身情况良好的老龄和晚期患者，因为一旦手术失败再无补救措施；（e）术对股骨头力线和负重点等作了改变，但 很难控制坏死的发展。 （2）介入疗法：介入疗法的初衷是将一些具有溶栓扩张血管，营养作用的药物通过导管注入对股骨头血运有 超选择性的血管之中，进而改善缺血状态，而事实上，它改善血运的作用比较知暂难于彻底解决骨坏死修复问题。 （3）保守疗法：支具、理疗、针灸、按摩、中药等保守疗法。各地应用方法不尽相同，疗效差异较大。 肠 套 叠 主 讲：刘远梅 教授 小儿外科 [临床表现] 小儿肠套叠的临床症状随年龄而有所不同。可分为婴儿肠套叠和儿童肠套叠两类： 1 婴儿肠套叠 （1）腹痛（哭闹）：腹痛为肠套叠出现最早且最主要的症状，而哭闹则为婴儿腹痛特有的表现，以突发、剧 烈、节律性的哭闹为特征。原本很健康的婴儿忽然哭闹不安，面色苍白，紧握双拳，屈膝缩腹，手足乱动，据食据 奶，发作持续3~5分钟而后自行缓解。间隔10~20分钟，重新发作。这种阵发性哭闹是由于肠蠕动将套入肠段向前推 进，肠系膜被牵拉没，肠套鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈腹痛，当蠕动波过后，病儿即转为安静。随着缓解期逐 渐缩短，患儿渐渐地精神萎靡，嗜睡，随后进入休克状态，而哭闹、腹痛反不明显。 （2）呕吐：肠套叠早期症状之一，腹痛发作后不久就发生呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁， 晚期则由肠梗阻引起。 （3）便血：便血为肠套叠特征表现，便血多发生于疾病开始的8~12小时，典型的血便是红果酱样粘液便，也 可有鲜血便或脓血便，几小时后又可以重复排几次。纵使家长忽视了婴儿的哭闹和呕吐，但在发生血便时一定会来 医院求治。一部分患儿来医院就诊时尚未排便，肛门指诊时可发现指套上染有果酱色粘液。出血是由于肠套叠时， 肠系膜被牵入崁闭于套入部的肠壁间，发生血液循环障碍而引起粘膜渗血，与肠粘液、粪便混合面形成暗红色胶冻 样液体。 （4）腹部肿物：腹部触及肿物是有意义的诊断。肿物多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、稍可移动，并有 压痛。随病情进展，肿物变长，沿结肠框分布，呈腊肠状。多数病儿由于回肠末端系盲肠套入结肠内，右下腹比较 松软而有空虚感。严重者套入部达直肠，肛门指诊可触及子宫颈样物，偶见肿物从肛门脱出，一旦肠管有坏死倾 向，腹胀加重，腹肌紧张，肿物常触诊不清。 （5）全身情况：病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现为面色苍白，精神欠佳。晚期精神萎靡、 表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。 2 儿童肠套叠 多为继发性，病程较缓慢，呈亚急性不全性肠梗阻。可有反复发作的病史，发生肠套叠后也可 自行复位。主要表现为腹痛，偶有呕吐，少有血便，腹壁薄者可触及腹部肿物
【[诊断及鉴别诊断] 1诊断 (1)临床诊新：典型肠套叠的四联症为阵发性哭闲、呕吐、血便和腹部肿块。当患儿出现几个小时以上的无 原因剧烈哭闹，时哭时停，伴有呕吐，随即排出血便，诊断并不困难。不典型肠套叠包括无痛性频繁呕吐型，无 性便血型、精神菱靡尚未便血的体克型，这些类型的肠套叠是以单一症状为主征，缺乏典型的临床表现，很容易漏 诊、误诊。依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静状态下仔细检查腹部是否触及肿 块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。 (2)X线检查 1)腹部平片：肠套叠时，腹平片可无异常征象，也可呈现肠淤张，结肠内均匀致密的肿物阴影，腹立位片见 小肠扩张，拥有张力性气液面，先是肠梗阻征象。腹平片诊断肠套叠虽无特异征象，但可提示肠梗阻的诊新。 2)钡灌肠检查：在X线透视下，由肛门缓缓注入25%硫酸钡审理盐水溶液，水平压力为5.98.8可KPa(6090村 民20)透视下可见到钡剂在结肠的套入部受阻，成杯状或钳状阴影。 3)空气灌肠 :在X线透视下，经肛门注气，压力为8.OkPa(6 OmHg),套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形 向充气的结肠内突出，气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。 (3)B超检查：B超对肠套叠具有较高的确诊案。超声扫描显示肠套叠的横断面早“同心圆”征或“靶环”征 或“假肾”征。 2鉴别诊断鉴别诊断应以发病年龄为主要思考线索，以主要症状为鉴别要点，与具有腹痛、便血、腹块的婴 幼儿其他疾病相鉴别 ()细菌性痢疾：肠套叠血便不典型且伴有腹泻者可误诊为细菌性痢疾。菌痢多见于夏季，起病急骤，体温升 高较快，在早期即可达39度，大便次数频繁，含有大量粘液及脓血，粪便检查见到脓细胞及红细胞没，细菌培养阳 性即可确诊。 (2)过敏性紫藏：腹型紫藏患儿有阵发性腹痛和呕吐，有腹泻和便血，粪便为暗红色没，由于肠管有水肿、 出血而增厚，有时在右下腹部能触及肿块，易于肠套叠混淆。过敏性紫藏的特点为双下肢有出血性皮疹，膝关节和 踝关节肿痛，部分病例还有血尿 这些临床表现有助于与肠套叠鉴别需注意的是此病由于肠功能秦乱和肠壁血 肿，可诱发肠套叠。故当腹部症状加重、腹部体征明显时，需做腹部超检查或低压气灌肠协助诊断 (3)梅克尔憩室：梅克尔憩室并消化道出血时，应于肠套叠鉴别。梅克尔憩室出血起病急骤，无前驱症状 出血量大，为暗红色或鲜红色血便，少有腹痛、呕吐等症状，腹部触诊无腹块、无压痛。腹部T扫描可明确诊断 需注意的是梅克尔憩室内翻可继发肠套叠，患儿可出现肠套叠的相应症状及体征。 (4)蛔虫性肠梗阻：此病多米自于农村地区的儿童，近年来发病率明显下降。蝈虫团块堵塞肠脑 ,可出现 痛、呕吐，晚期肠坏死则表现为全身中毒症状、便血，与肠套叠极其相似。但蛔虫肠梗阻很少发生在婴儿，早期没 有便血，腹内肿块多位于脐下，肿块粗而长，X线平片可见蛔虫影。 《5)肠梗阻肠坏死：婴幼儿其他原因引起的肠梗阻，晚期出现肠血运障碍导致肠坏死，可出现腹痛、呕吐、 便血、休克等症状，可与肠套叠混涌。此类病儿缺乏典型的阵发性哭闹史，便血出现晚且件随休克及全身中毒症 状，腹部检查出现腹膜刺激征，腹穿为血性液体，腹部B超检查未发现肠套叠影像，可作为鉴别点。 (6)直肠脱垂：少数晚期肠套叠，其套入部可以通过全部结肠而由肛门脱出，不婴误认为是直肠脱垂。直肠 脱垂时，可以清楚的看到肠黏膜一直延续到肛门周围的皮肤，而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟， 可以通过此沟将手指伸入直肠内，而且直肠脱垂并无急腹症症状。 [治疗与方案及原则] 肠套叠治疗分手术治疗和非手术治疗。小儿肠套叠多为原发，以非手术治疗为主
[诊断及鉴别诊断] 1 诊断 （1）临床诊断：典型肠套叠的四联症为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部肿块。当患儿出现几个小时以上的无 原因剧烈哭闹，时哭时停，伴有呕吐，随即排出血便，诊断并不困难。不典型肠套叠包括无痛性频繁呕吐型，无痛 性便血型、精神萎靡尚未便血的休克型，这些类型的肠套叠是以单一症状为主征，缺乏典型的临床表现，很容易漏 诊、误诊。依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静状态下仔细检查腹部是否触及肿 块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。 （2）X线检查 1）腹部平片：肠套叠时，腹平片可无异常征象，也可呈现肠淤张，结肠内均匀致密的肿物阴影，腹立位片见 小肠扩张，拥有张力性气液面，先是肠梗阻征象。腹平片诊断肠套叠虽无特异征象，但可提示肠梗阻的诊断。 2）钡灌肠检查：在X线透视下，由肛门缓缓注入25%硫酸钡审理盐水溶液，水平压力为5.9~8.8可KPa（60~90村 民H2O）透视下可见到钡剂在结肠的套入部受阻，成杯 状 或钳状阴影。 3）空气灌肠：在X线透视下，经肛门注气，压力为8.0kPa（60mmHg），套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形， 向充气的结肠内突出，气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。 （3）B超检查：B超对肠套叠具有较高的确诊率。超声扫描显示肠套叠的横断面呈“同心圆”征或“靶环”征 或“假肾”征。 2 鉴别诊断 鉴别诊断应以发病年龄为主要思考线索，以主要症状为鉴别要点，与具有腹痛、便血、腹块的婴 幼儿其他疾病相鉴别。 (1)细菌性痢疾：肠套叠血便不典型且伴有腹泻者可误诊为细菌性痢疾。菌痢多见于夏季，起病急骤，体温升 高较快，在早期即可达39度，大便次数频繁，含有大量粘液及脓血，粪便检查见到脓细胞及红细胞没，细菌培养阳 性即可确诊。 （2）过敏性紫癜：腹型紫癜患儿有阵发性腹痛和呕吐，有腹泻和便血，粪便为暗红色没，由于肠管有水肿、 出血而增厚，有时在右下腹部能触及肿块，易于肠套叠混淆。过敏性紫癜的特点为双下肢有出血性皮疹，膝关节和 踝关节肿痛，部分病例还有血尿，这些临床表现有助于与肠套叠鉴别。需注意的是此病由于肠功能紊乱和肠壁血 肿，可诱发肠套叠。故当腹部症状加重、腹部体征明显时，需做腹部B超检查或低压气灌肠协助诊断。 （3）梅克尔憩室：梅克尔憩室并消化道出血时，应于肠套叠鉴别。梅克尔憩室出血起病急骤，无前驱症状， 出血量大，为暗红色或鲜红色血便，少有腹痛、呕吐等症状，腹部触诊无腹块、无压痛。腹部Tc扫描可明确诊断。 需注意的是梅克尔憩室内翻可继发肠套叠，患儿可出现肠套叠的相应症状及体征。 （4）蛔虫性肠梗阻：此病多来自于农村地区的儿童，近年来发病率明显下降。蛔虫团块堵塞肠腔，可出现腹 痛、呕吐，晚期肠坏死则表现为全身中毒症状、便血，与肠套叠极其相似。但蛔虫肠梗阻很少发生在婴儿，早期没 有便血，腹内肿块多位于脐下，肿块粗而长，X线平片可见蛔虫影。 （5）肠梗阻肠坏死：婴幼儿其他原因引起的肠梗阻，晚期出现肠血运障碍导致肠坏死，可出现腹痛、呕吐、 便血、休克等症状，可与肠套叠混淆。此类病儿缺乏典型的阵发性哭闹史，便血出现晚且伴随休克及全身中毒症 状，腹部检查出现腹膜刺激征，腹穿为血性液体，腹部B超检查未发现肠套叠影像，可作为鉴别点。 （6）直肠脱垂：少数晚期肠套叠，其套入部可以通过全部结肠而由肛门脱出，不要误认为是直肠脱垂。直肠 脱垂时，可以清楚的看到肠黏膜一直延续到肛门周围的皮肤，而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟， 可以通过此沟将手指伸入直肠内，而且直肠脱垂并无急腹症症状。 [治疗与方案及原则] 肠套叠治疗分手术治疗和非手术治疗。小儿肠套叠多为原发，以非手术治疗为主
1非手术治疗半个世纪以来，非手术治疗儿童肠套叠已成为公认的首选方法，其中气灌肠整复肠套叠是40年来 我国最成功且应用最广泛的治疗方法。目前在我国，不论是在城市中心儿科还是在县医院儿科气灌肠整复率多达 90%左右。 (1)话应症： 1),病程不超过48小时，便血不超过24小时： 2).全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者： 3).腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象。 禁忌症 1).病程超过48小时，便血超过24小时： 2).全身情况不良，有高热、脱水、精神萎靡及休克等中毒症状者： 3).腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者： 4).立位平片显示完全性肠梗阻者 治疗方法 1).气体灌肠复位法：气体采用空气或氧气均可，观察方法有透视及非透视下进行两种，将气囊肛管置入直肠 内，采用自动控制压力仪，肛门注气后即见套叠影逆行推进，直至完全消失，大量气体进入回肠，提示复位成功。 A.气灌肠前准备：①解痉镇静：肌注阿托品、苯巴比妥钠，必要时在麻醉状态下进行。②脱水明显者，应予以 输液纠正，改善全身情况。③麻醉下灌肠复位，保证禁食6小时，禁水4小时，必要时插胃管吸出胃内容物。③X线 透视室内应备有吸引器、氧气、注射器等抢救设施。 B.气灌肠压力：①诊新性气体灌肠压力为5060mmlg(6.68kP)。②复位治疗压力为90100mmHg(1213.3 kPa)，不超过120mHg(16kPa)。 C.气灌肠复位征象：①X线透视下见肿块逐渐变小消失，气体突然进入回肠，继之中腹部小肠迅速充气。②拔 出气囊肛管，大量气体和暗红色黏液血便排出。③患儿安然入睡，不再哭闹，腹胀减轻，肿块消失。④碳剂试验： 口服1g活性碳，约6小时后由肛门排出黑色碳末。 D.气体灌肠中止指征：①注气后见肿物巨大，套入部呈分叶状，提示复套存在，复位可能性较小。②注气过程 中见鞘部扩张而套入部退缩不明显或见套入部退而复进，表示套叠颈部过紧，复位困难。③注气后肿物逐次后退， 通过回自藏后，肿物清失，但小肠迟迟不进气，提示仍存在小肠套叠，复位困难。④复位过程中，肿物消失，但荧 光屏上突然有闪光改变，旋即见膈下游离气体，表明发生肠穿孔，即刻停止注气。 2).钡剂灌肠复位法：在欧美国家较为流行。钡剂浓度为20%25%，钡柱高度不超过病儿水平体位90m,维持液 体静压在5分钟之内，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钡剂进入回肠，提示复位成功。 3).B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为50^90mg (6.6512kPa),注水量在300700ml左右。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影象回盲部收缩，逐渐 变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。 2.手术疗法 (1)手术指征 1)有灌肠禁忌症者
1非手术治疗 半个世纪以来，非手术治疗儿童肠套叠已成为公认的首选方法，其中气灌肠整复肠套叠是40年来 我国最成功且应用最广泛的治疗方法。目前在我国，不论是在城市中心儿科还是在县医院儿科气灌肠整复率多达 90%左右。 ⑴适应症： 1）.病程不超过48小时，便血不超过24小时； 2).全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者； 3).腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象。 禁忌症 1).病程超过48小时，便血超过24小时； 2).全身情况不良，有高热、脱水、精神萎靡及休克等中毒症状者； 3).腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者； 4).立位平片显示完全性肠梗阻者。 治疗方法 1).气体灌肠复位法：气体采用空气或氧气均可，观察方法有透视及非透视下进行两种，将气囊肛管置入直肠 内，采用自动控制压力仪，肛门注气后即见套叠影逆行推进，直至完全消失，大量气体进入回肠，提示复位成功。 A.气灌肠前准备：①解痉镇静：肌注阿托品、苯巴比妥钠，必要时在麻醉状态下进行。②脱水明显者，应予以 输液纠正，改善全身情况。③麻醉下灌肠复位，保证禁食6小时，禁水4小时，必要时插胃管吸出胃内容物。③X线 透视室内应备有吸引器、氧气、注射器等抢救设施。 B.气灌肠压力：①诊断性气体灌肠压力为50~60mmHg（6.6~8kPa）。②复位治疗压力为90~100mmHg（12~13.3 kPa），不超过120 mmHg（16 kPa）。 C.气灌肠复位征象：①X线透视下见肿块逐渐变小消失，气体突然进入回肠，继之中腹部小肠迅速充气。②拔 出气囊肛管，大量气体和暗红色黏液血便排出。③患儿安然入睡，不再哭闹，腹胀减轻，肿块消失。④碳剂试验： 口服1g活性碳，约6小时后由肛门排出黑色碳末。 D.气体灌肠中止指征：①注气后见肿物巨大，套入部呈分叶状，提示复套存在，复位可能性较小。②注气过程 中见鞘部扩张而套入部退缩不明显或见套入部退而复进，表示套叠颈部过紧，复位困难。③注气后肿物逐次后退， 通过回盲瓣后，肿物消失，但小肠迟迟不进气，提示仍存在小肠套叠，复位困难。④复位过程中，肿物消失，但荧 光屏上突然有闪光改变，旋即见膈下游离气体，表明发生肠穿孔，即刻停止注气。 2).钡剂灌肠复位法：在欧美国家较为流行。钡剂浓度为20%~25%，钡柱高度不超过病儿水平体位90cm，维持液 体静压在5分钟之内，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钡剂进入回肠，提示复位成功。 3).B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为50~90mmHg （6.65~12kPa），注水量在300~700ml左右。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影象回盲部收缩，逐渐 变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。 2.手术疗法 （1）手术指征 1）有灌肠禁忌症者；