2)灌肠复位失败者： 3)肠套叠复发达3次以上，疑有器质性病变者： 4)疑为小肠套叠者。 (2)手术方式 1)手法复位术：右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复，切忌强行牵拉套叠近端肠 段。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对原发复发性肠套叠手术的患儿，手 法复位后如未发现病理起点，存在游动官肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现 水肿和淤血时，可将其切除。 2)肠切除肠吻合术：术中见踏部己有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，争取做肠切除一期吻合 术。必要时也可延迟2448小时再吻合。 3)肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时：或肠套叠手法复位后局部血液供给情况判断有困难 时：可将肠样两断端或可疑肠拌外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面覆盖油纱保护，24~48小时后，待休克纠 正，病情平稳，再行二期肠吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除肠吻合。如肠切除后患 儿全身或局部循环不满意 ,无法行肠吻合时，可行肠造口术 肝门部胆管癌的诊治 主讲：兑丹华教授胆胆外科 肝门部胆管癌又称高位胆管癌，是指位于胆囊管开口以上的胆管癌。1954年由Boms行第 一例手术，Kla skin于1965年首次全面总结了该病的临床、病理特点，故又称Klatskin瘤。其占肝外胆管癌的50%~75%。由于 肝门的解剖特殊性，肝门部胆管癌临床表现有其特殊之处，诊断和治疗较为困难，预后差。但近年来对其诊断和治 疗的研究有了较大的进展。 1临床分型及分期 1分型目前，国际上通常采用的是Bismuth【~V分型法。【型：肿瘤位于肝总管分叉以下，占16.3 %。Ⅱ型：肿瘤位于肝管分叉部，占2.4%。Ⅲa型：肿瘤位于肝总管侵犯右侧一级肝管分支，并同侧二级分支 阻塞，占20.4%。b型：肿瘤位于肝总管侵犯左侧一级肝管分支，并同侧二级分支阻塞，占34.7%。V型：肿 瘤位于肝总管同时侵犯左右双侧肝管，占6.1%。 1.2分期肝门部胆管癌根据侵犯的程度分为5期。1期：肿瘤仅限于胆管壁内：Ⅱ期：肿瘤己浸润胆管壁： Ⅲ期：肿瘤已侵出胆管壁，并有局部淋巴结转移：V期：肿瘤己浸润肝动脉或门静脉：V期：肿瘤在肝脏或远处 转移。 2病理组织学分型及肿瘤生物学特点 90%以上的肝门部胆管癌为腺癌，可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌。大体分为3型，即 乳头型、硬化型和结节型。在肿瘤发展上可有以下特点：①肿瘤体积很小，但可以引起胆道梗阻，沿胆管侵犯：② 局部呈浸润性生长，早期侵犯淋巴管、肝动脉：③早期侵犯肝实质：④生长缓慢，甚少远处转移：⑤易沿神经周 用侵犯。 3诊图 3.1临床表现肝门部胆管癌典型的临床表现是：进行性加重的无痛性黄疸，肝脏肿大，触不到胆囊。黄疸 般进展很快，很深，而不波动。病程较长的病人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现，以及持续的胸背部疼 痛，恶心，呕吐，腹水等症状和体征
2）灌肠复位失败者； 3）肠套叠复发达3次以上，疑有器质性病变者； 4）疑为小肠套叠者。 （2）手术方式 1）手法复位术：右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复，切忌强行牵拉套叠近端肠 段。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对原发复发性肠套叠手术的患儿，手 法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现 水肿和淤血时，可将其切除。 2）肠切除肠吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，争取做肠切除一期吻合 术。必要时也可延迟24~48小时再吻合。 3）肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时；或肠套叠手法复位后局部血液供给情况判断有困难 时；可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面覆盖油纱保护，24~48小时后，待休克纠 正，病情平稳，再行二期肠吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除肠吻合。如肠切除后患 儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。 肝门部胆管癌的诊治 主 讲：兑丹华 教授 胆胆外科 肝门部胆管癌又称高位胆管癌，是指位于胆囊管开口以上的胆管癌。1954 年由Browns 行第一例手术，Klat skin于1965 年首次全面总结了该病的临床、病理特点，故又称Klatskin 瘤。其占肝外胆管癌的50 %～75 %。由于 肝门的解剖特殊性，肝门部胆管癌临床表现有其特殊之处，诊断和治疗较为困难，预后差。但近年来对其诊断和治 疗的研究有了较大的进展。 1 临床分型及分期 1. 1 分型 目前，国际上通常采用的是Bismuth Ⅰ～ Ⅳ分型法。Ⅰ型：肿瘤位于肝总管分叉以下，占16. 3 %。Ⅱ型： 肿瘤位于肝管分叉部，占22. 4 %。Ⅲa 型：肿瘤位于肝总管侵犯右侧一级肝管分支，并同侧二级分支 阻塞，占20. 4 %。Ⅲb 型：肿瘤位于肝总管侵犯左侧一级肝管分支，并同侧二级分支阻塞，占34. 7 %。Ⅳ型：肿 瘤位于肝总管同时侵犯左右双侧肝管，占6. 1 %。 1. 2 分期 肝门部胆管癌根据侵犯的程度分为5期。Ⅰ期：肿瘤仅限于胆管壁内； Ⅱ期：肿瘤已浸润胆管壁； Ⅲ期：肿瘤已侵出胆管壁，并有局部淋巴结转移； Ⅳ期：肿瘤已浸润肝动脉或门静脉； Ⅴ期：肿瘤在肝脏或远处 转移。 2 病理组织学分型及肿瘤生物学特点 90 %以上的肝门部胆管癌为腺癌，可分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌。大体分为3型，即 乳头型、硬化型和结节型。在肿瘤发展上可有以下特点：①肿瘤体积很小，但可以引起胆道梗阻，沿胆管侵犯；② 局部呈浸润性生长，早期侵犯淋巴管、肝动脉； ③早期侵犯肝实质； ④生长缓慢，甚少远处转移；⑤易沿神经周 围侵犯。 3 诊断 3. 1 临床表现 肝门部胆管癌典型的临床表现是：进行性加重的无痛性黄疸，肝脏肿大，触不到胆囊。黄疸一 般进展很快，很深，而不波动。病程较长的病人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现，以及持续的胸背部疼 痛，恶心，呕吐，腹水等症状和体征
3.2影像学检查多种影像学检查可为肝门部胆管癌的明确诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定 治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查： 3.2.1B超B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法。其优点是：①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚： ②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声的团块影：③可以明确肿瘤的部位及浸润范围，肿 瘤与肝动脉和门静脉的关系，以及门静脉有无癌栓：④同时尚可了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。B超的 不足之处是可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身的素质等因素影响 3.22CTCT扫描的图像比较清斯，不受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素母影响。增强扫描可使组织结构更 为清楚，故其诊断性更高。CT能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系：显示肝叶的形态改变（肥 大或菱缩， 肿瘤与尾状叶的关系 扩张的 右肝管间连续性中断 能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征 象。螺旋CT可以获得人体解剖结构无间断的信息图像，将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合，用 多种图像处理方法显示血管影像，产生CT血管造影。因此，螺旋CT可以代替血管班影显示门静脉系统结构，了解 门静脉系统的受累情况： 3.2.3经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)PTC能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿掐的部位、肿瘤累及 肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引起出血、胆漏、胆道感染和气胸的可能，其 并发症发生率为1一7%。同时TC只能显示梗阻上方扩张的胆管，对V型肝门部胆管癌必须分别行肝左右叶实束刺 造影，方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位。 3.2.4经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)ERCP能显示肿痛的下界及梗阻以下的胆管情况，如同时行PTC和ERCP 则可以相互补充，完整地显示肿上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。 3.2.5磁共振成像(RI)及磁共根胆胰管成像RCP)RI能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，并能在 不同方位显示血管受累情况：但不能提供比CT更为清晰的图像。MRCP是一项无创伤性，不需要使用造影剂的胰胆 管影像学诊断技术。其优点是无创伤、安全、操作荷便，不用造影剂即可三维显示胰胆管系统。RCP能获得不亚于 TC的清晰图像，清楚显示正常胆管系统，在肝门部胆管时能显示肿瘤部位 大小及浸润范围，能同时显示梗阻 上、下两端胆道情况。由于MRCP的诊断符合率高，方法简便，无创伤，不需要造影剂，能三准显像，因此具有广周 的临床应用前景。 3.2.6血管造影选择性动脉造影及经皮、经肝门静脉造影可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系。 肝门部胆管癌是一种低血管性肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断，但能了解有无肝内转移情 况，显示肝门处血管是否受到侵犯 3.3实验室检查肿瘤相关抗原检，对胆管癌诊断价值较高的有以下几种：①胆管癌相关抗原(CCRA),是 新近从人胆管癌组织中提纯出来的，其血清检测敏感性为77.78%，特异性为72.5%91.0%。与其他消化道 肿痛具有显著的鉴别诊断价值，对鉴别胆道良恶性疾病亦有重要意义。②CEA,在胆管癌病人的胆汁、血清中均存 在，胆汁中CEA10g/L有诊断意义。③CA1929,血清中CA1929在梗阻性黄疸时亦可升高，但解除梗阻后则降至 正常。而胆管癌病人则居高不下 其阳性率可达72%。 3.4阳汁脱落细胞、刷取细胞检查和绀取组织活检胆汁脱落细胞检查方法简便，特异性高，但敏感性太低。 刷取细胞和钳取组织活检虽可提高阳性率，但在临床上需通过PTCD 或ERCP途径获得标本，不仅操作困难，而且易 发生出血、胆漏、胆管炎、癌肿播散等并发症，用于术前定性诊断，应用价值不高。 4治疗 4.1手术前评估肝门部阳管癌一经确诊，手术应作为首洗的治疗方法。在手术前需讲行详细的术前评估，以 确定根治性手术切除的可行性和手术切除的范围。因为只有彻底的手术切除，才能给病人提供唯一的可能治愈的机 十分复杂、创伤大且极具风险的手术，特别是病人有重度高胆红素血症时，手术前评 手术前评估的内容应包括以下几方面：
3. 2 影像学检查 多种影像学检查可为肝门部胆管癌的明确诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范围及拟定 治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几种检查： 3.2.1 B超 B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法。其优点是：①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚； ②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，并可发现中等或低回声的团块影； ③可以明确肿瘤的部位及浸润范围，肿 瘤与肝动脉和门静脉的关系，以及门静脉有无癌栓；④同时尚可了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。B超的 不足之处是可受肥胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身的素质等因素影响。 3.2.2 CT CT 扫描的图像比较清晰，不受肥胖、肠道气体和操作者的主观因素影响。增强扫描可使组织结构更 为清楚，故其诊断性更高。CT 能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；显示肝叶的形态改变(肥 大或萎缩) ，肿瘤与尾状叶的关系；扩张的左、右肝管间连续性中断，能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征 象。螺旋CT 可以获得人体解剖结构无间断的信息图像，将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合，用 多种图像处理方法显示血管影像，产生CT 血管造影。因此，螺旋CT 可以代替血管造影显示门静脉系统结构，了解 门静脉系统的受累情况。 3.2.3 经皮经肝穿刺胆道造影( PTC) PTC 能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位、肿瘤累及 肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。但它是一种侵袭性检查，有引起出血、胆漏、胆道感染和气胸的可能，其 并发症发生率为1 %～7 %。同时PTC 只能显示梗阻上方扩张的胆管，对Ⅳ型肝门部胆管癌必须分别行肝左右叶穿刺 造影，方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位。 3.2.4 经内镜逆行胰胆管造影( ERCP) ERCP能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆管情况，如同时行PTC 和ERCP， 则可以相互补充，完整地显示肿上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。 3.2.5 磁共振成像(MRI) 及磁共振胆胰管成像(MRCP) MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变，并能在 不同方位显示血管受累情况；但不能提供比CT更为清晰的图像。MRCP 是一项无创伤性，不需要使用造影剂的胰胆 管影像学诊断技术。其优点是无创伤、安全、操作简便，不用造影剂即可三维显示胰胆管系统。MRCP能获得不亚于 PTC的清晰图像，清楚显示正常胆管系统，在肝门部胆管癌时能显示肿瘤部位、大小及浸润范围，能同时显示梗阻 上、下两端胆道情况。由于MRCP的诊断符合率高，方法简便，无创伤，不需要造影剂，能三维显像，因此具有广阔 的临床应用前景。 3.2.6 血管造影 选择性动脉造影及经皮、经肝门静脉造影可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系。 肝门部胆管癌是一种低血管性肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断，但能了解有无肝内转移情 况，显示肝门处血管是否受到侵犯。 3. 3 实验室检查 肿瘤相关抗原检测，对胆管癌诊断价值较高的有以下几种： ①胆管癌相关抗原(CCRA) ，是 新近从人胆管癌组织中提纯出来的，其血清检测敏感性为77. 78 % ，特异性为72. 5 %～91. 0 %。与其他消化道 肿瘤具有显著的鉴别诊断价值，对鉴别胆道良恶性疾病亦有重要意义。②CEA ，在胆管癌病人的胆汁、血清中均存 在，胆汁中CEA10μg/ L 有诊断意义。③CA1929 ，血清中CA1929在梗阻性黄疸时亦可升高，但解除梗阻后则降至 正常。而胆管癌病人则居高不下， 其阳性率可达72 %。 3. 4 胆汁脱落细胞、刷取细胞检查和钳取组织活检胆汁脱落细胞检查方法简便，特异性高，但敏感性太低。 刷取细胞和钳取组织活检虽可提高阳性率，但在临床上需通过PTCD 或ERCP 途径获得标本，不仅操作困难，而且易 发生出血、胆漏、胆管炎、癌肿播散等并发症，用于术前定性诊断，应用价值不高。 4 治疗 4. 1 手术前评估 肝门部胆管癌一经确诊，手术应作为首选的治疗方法。在手术前需进行详细的术前评估，以 确定根治性手术切除的可行性和手术切除的范围。因为只有彻底的手术切除，才能给病人提供唯一的可能治愈的机 会。然而根治性手术又是一十分复杂、创伤大且极具风险的手术，特别是病人有重度高胆红素血症时，手术前评估 甚为重要。 手术前评估的内容应包括以下几方面：
①明确肝内阳管侵犯的范围：明确肝内胆管得犯的部位、范围及上限是决定肝门部胆管偏能否施行根治性毛术 以及施行何种手术方式的重要依据，CT和MRCP检查一般能提供判断，但不排除需要时使用PTC检查。 ②肿瘤与肝门部血管的关系：门静脉侵犯常是肝门部胆管癌不能切除的主要原因，彩色多谱勒超声检查可以了 解肿瘤与血管间的关系，且属于无创性检查，故较为常用。螺旋CT的血管成像造影，可以显示门静脉系统结构， 是目前了解门静脉系统受累情况的一种较好的检查手段。选择性肝动脉造影和门静脉造影属于侵入性检查，故较少 使用。 ③了解胆管癌的下限：术前多依靠B超、CT及RCP检查，但因胆管癌可在粘膜下浸润，故准确判断（包括使 用ERCP)仍有困难，重要的是手术中将胆管残端送病理检查。 ④术前是否行胆管引流：术前引流胆管以减轻黄疸自然对手术经过有利，但重要的是要衡量侵入性处理(PTD) 时可能引起的并发症以及引流的效果。然而，肝门部胆管癌根治性切除手术，常需要做广泛的和联合的肝叶切除， 故术前PTCD的作用比 一般的壶腹部癌手术有者更重要的意义。如何确定术前减黄的指征，仍是肝门部胆管癌治 的一个重要课题 。2根治性切除术肝门部胆管癌根治性切除手术经过近20年来的发展，当前己基本趋于定型。根治性切除 的术式决定于肝门部胆管癌的临床分型、侵犯的范围、病变大小和有无血管侵犯。 基本术式包括： ①肝门部胆管癌单纯骨路化切除： ②在骨骼化单纯切除的基础上联合肝叶切除 ③联合门静脉和肝动脉部分切除： ④联合胰头十二指肠切除 ⑤全肝切除肝移植术等。 肝门部阳管绵根治手术的成功与否的关辩在于是否能讲行理想的肝门解别。肝门解剖要求显露左右肝管而不损 伤左右肝动脉、门静脉。根据肝门胆管显露的难易程度 可按以下三种手术方式进行。①肝门板分离：肝门板实质 上是在肝门处的增厚的肝包膜，是由肝门处的G1isso鞘与肝方叶的包膜融合而成。分离肝门板时，首先以弧型拉 钩将肝方叶向上拉起，显露肝门的前缘，即肝方叶与肝十二指肠韧带的交界处。在交界处平行切开肝方叶的包膜3 一5cm,将肝实质从肝包膜的深面纯性或悦性分离，分离时，如果不进入肝实质，则不会发生大的出血。沿此易 次一直解剖到肝门顶部，可自然显露左右肝管及其汇合处，左肝管可显露约2一4m长，右肝管可显露约1cm 长。如此显露肝门后，对【、Ⅱ型肝门部胆管癌即可施行根治性切除以及重建肝胆管与空肠吻合。②肝正中裂切 开：切开肝正中裂显露肝门，可较「广泛地显露左右肝管及其汇合处和Ⅱ级肝胆管的起始处，这样就能有较充分的手 术空间作病变胆管的切除和重建。在解剖上，肝正中裂是左右肝叶的分界线，在该切面的肝实质内，除肝中静脉 外，没有其他重要血管经过，因此，在此处切开肝实质直达肝门是安全的。但在实际操作中，为避免损伤肝中静 脉，肝正中裂切开应在肝正中裂（胆囊窝 中点与下脑静脉左终连线左侧1~一15Cm平面讲行，直至左右肝管汇合处。为了达到显露肝门部阳管的目的」 并不需要将肝正中裂全部切开，切开范围达肝前面三分之二即可满足显露要求。③肝方叶切除：最广泛显露肝门的 肝方叶切险 是在上述方法 不能完成肝门胆管癌手术时最后采取的显露肝门胆道的方法。肝方叶切除后，将彻底。 开肝门的前壁，因而使手术部位得到良好显露，以利于肿瘤完全切除和细致的胆管修复。 ?姑息性手术肝门部阳管麻当出现以下情识时将难以达到根治性切除 ①肿南局部范围广泛、多发远处 转移：②肝十 指肠韧带以外的淋巴结转移： 双侧肝转移 ④双侧 二级以上肝管受累 血管造影显示双侧月 动脉或主干受累，或双侧门静脉分支或主干受累。对这样的病人则只能行姑总性手术。姑息性手术的主要目的是减 黄引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响，从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅 助治疗的机会。常用的减黄引流方式有：肝内胆管空肠吻合术：由于肝门部胆管癌梗阻平面高，行胆肠内引流术比 较困难，临床上较少使用。置管外引流术： 一般在术中探查证实肿箱难以切除，常在直视下找到梗阻近端胆管，切
①明确肝内胆管侵犯的范围：明确肝内胆管侵犯的部位、范围及上限是决定肝门部胆管癌能否施行根治性手术 以及施行何种手术方式的重要依据，CT 和MRCP 检查一般能提供判断，但不排除需要时使用PTC 检查。 ②肿瘤与肝门部血管的关系：门静脉侵犯常是肝门部胆管癌不能切除的主要原因，彩色多谱勒超声检查可以了 解肿瘤与血管间的关系，且属于无创性检查，故较为常用。螺旋CT 的血管成像造影，可以显示门静脉系统结构， 是目前了解门静脉系统受累情况的一种较好的检查手段。选择性肝动脉造影和门静脉造影属于侵入性检查，故较少 使用。 ③了解胆管癌的下限：术前多依靠B 超、CT 及MRCP 检查，但因胆管癌可在粘膜下浸润，故准确判断(包括使 用ERCP) 仍有困难，重要的是手术中将胆管残端送病理检查。 ④术前是否行胆管引流：术前引流胆管以减轻黄疸自然对手术经过有利，但重要的是要衡量侵入性处理(PTCD) 时可能引起的并发症以及引流的效果。然而，肝门部胆管癌根治性切除手术，常需要做广泛的和联合的肝叶切除， 故术前PTCD 的作用比一般的壶腹部癌手术有着更重要的意义。如何确定术前减黄的指征，仍是肝门部胆管癌治疗 的一个重要课题。 4. 2 根治性切除术 肝门部胆管癌根治性切除手术经过近20 年来的发展，当前已基本趋于定型。根治性切除 的术式决定于肝门部胆管癌的临床分型、侵犯的范围、病变大小和有无血管侵犯。 基本术式包括： ①肝门部胆管癌单纯骨骼化切除； ②在骨骼化单纯切除的基础上联合肝叶切除； ③联合门静脉和肝动脉部分切除； ④联合胰头十二指肠切除； ⑤全肝切除肝移植术等。 肝门部胆管癌根治手术的成功与否的关键在于是否能进行理想的肝门解剖。肝门解剖要求显露左右肝管而不损 伤左右肝动脉、门静脉。根据肝门胆管显露的难易程度，可按以下三种手术方式进行。①肝门板分离：肝门板实质 上是在肝门处的增厚的肝包膜，是由肝门处的Glisson 鞘与肝方叶的包膜融合而成。分离肝门板时，首先以弧型拉 钩将肝方叶向上拉起，显露肝门的前缘，即肝方叶与肝十二指肠韧带的交界处。在交界处平行切开肝方叶的包膜3 ～5 cm ，将肝实质从肝包膜的深面钝性或锐性分离，分离时，如果不进入肝实质，则不会发生大的出血。沿此层 次一直解剖到肝门顶部，可自然显露左右肝管及其汇合处，左肝管可显露约2～4 cm 长，右肝管可显露约1 cm 长。如此显露肝门后，对Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌即可施行根治性切除以及重建肝胆管与空肠吻合。②肝正中裂切 开：切开肝正中裂显露肝门，可较广泛地显露左右肝管及其汇合处和Ⅱ级肝胆管的起始处，这样就能有较充分的手 术空间作病变胆管的切除和重建。在解剖上，肝正中裂是左右肝叶的分界线，在该切面的肝实质内，除肝中静脉 外，没有其他重要血管经过，因此，在此处切开肝实质直达肝门是安全的。但在实际操作中，为避免损伤肝中静 脉，肝正中裂切开应在肝正中裂(胆囊窝 中点与下腔静脉左缘连线左侧1～1.5 cm 平面进行，直至左右肝管汇合处。为了达到显露肝门部胆管的目的， 并不需要将肝正中裂全部切开，切开范围达肝前面三分之二即可满足显露要求。③肝方叶切除：最广泛显露肝门的 肝方叶切除，是在上述方法不能完成肝门胆管癌手术时最后采取的显露肝门胆道的方法。肝方叶切除后，将彻底敞 开肝门的前壁，因而使手术部位得到良好显露，以利于肿瘤完全切除和细致的胆管修复。 4. 3 姑息性手术 肝门部胆管癌当出现以下情况时将难以达到根治性切除： ①肿瘤局部范围广泛、多发远处 转移； ②肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移；③双侧肝转移； ④双侧二级以上肝管受累；⑤血管造影显示双侧肝 动脉或主干受累，或双侧门静脉分支或主干受累。对这样的病人则只能行姑息性手术。姑息性手术的主要目的是减 黄引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响，从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅 助治疗的机会。常用的减黄引流方式有：肝内胆管空肠吻合术：由于肝门部胆管癌梗阻平面高，行胆肠内引流术比 较困难，临床上较少使用。置管外引流术：一般在术中探查证实肿瘤难以切除，常在直视下找到梗阻近端胆管，切