第十三篇临床用药失误的防范处理 尸检主要为窒息征象,颜面及四肢青紫,尸斑呈紫黑色,四肢末稍及口唇发绀,口角 有流涎痕迹。解剖检查可见心脏及大血管内血液呈暗红色流动性,内脏表面瘀血性出 血。由于乌头碱性质不急定,随尸体腐败而水解,因而应尽量争取早作尸解,所采的血 液、尿液、肝脏、肾脏等检材应迅速冷藏保存,或用纯酒精保存,以检测乌头碱的含量。乌 头碱中毒多发生在产乌头的地区,以医疗条件不发达的地区多见,个体行医而引起中毒 的多见,应结合案情及毒物分析结果判定,因尸体腐败而未能检出乌头碱时,不能排除乌 头碱中毒 (二)雷公藤中毒 雷公藤具有祛风除湿、肖肿止痛、通经活络的功能,我国自古用以治疗跌打损伤,疔 疮毒肿等多种疾病。近年来,用雷公藤治疗类风湿性关节炎、肾小球肾炎、麻风病、系统 性红斑狼疮等自身免疫性疾病取得了显著疗效,同时,雷公藤具有明显的抗肿瘤作用,弓 起国内外医学专家的重视。雷公藤全株有毒,其值化成分复杂,可分离出8种以上生物 碱成分,因采集季节不同,雷公藤的毒性有很大的差异,以夏季采集毒性最大。临床上中 毒多发生在用药过量及配错药物 雷公藤服用后首先出现剧烈的呕吐,腹痛,胃部烧灼感,有的可见便血及含坏死粘膜 的粘液状物,心慌、心率增快或减慢,心律不齐,中毒过程迁延数天,则出现肾脏损害的症 状,出现腰疼、肾区压痛、叩击痛阳性,全身浮肿,少尿或无尿,尿蛋白升高,有血尿及管型 尿,血清尿素氮及非蛋白氮含量升高,肝区疼痛,肝功能异常。早期死亡者多由于休克, 病程迁延数天后多死于急性肾功能衰竭。 尸检可见胃粘膜糜烂、浅表溃疡、心肌浊肿,也可见间质性凡肌炎等病理改变。实质 脏器损害中,以肾的损害为著,肾小管上皮细胞浊肿、脂眆变性、坏死等,以近曲小管为 著,肝细胞浊肿、水性变、灶状坏死等。病程迁延的,则可见继发性感染。免疫器官如脾 淋巴结等的淋巴细胞变性、坏死,数目明显减少。 雷公藤生物碱性质稳定,腐败尸体也能检出,有从死后3年的尸体检材中检岀雷公 藤生物碱的报导,检村以呕吐物、胃内容物及肝、肾、血液等为最佳,吃剩的中药残渣、药 瓶等应作毒物分析。死因确定有赖于检材中生物碱的测定。 (三)夹竹桃中毒 夹竹桃为夹竹桃科常绿大灌木,其全株有毒,以叶的毒性最强,主要毒性成分为强心 甙类。夹竹桃具有强心作用,临床上用其叶粉或提取的强心甙治疗心衰,也有用夹竹桃 治疗精神病及引产的,中毒时出现心脏节律失常、异位节律、室性心动过速,心室纤颤,最 后心脏停搏而死亡 急性中毒死亡者,解剖一般无特殊发现,仅发现猝死的一般尸体征象,病程迁延,则 可见显著的心肌断裂现象,心肌间质淤血及灶状出血,并见淋巴及单核细胞浸润,肺淤血 及弥漫性灶状出血,胃及肺膜点灶状出血,其余脏器淤血。 1772
尸检主要为窒息征象，颜面及四肢青紫，尸斑呈紫黑色，四肢末稍及口唇发绀，口角 有流涎痕迹。解剖检查可见心脏及大血管内血液呈暗红色流动性，内脏表面瘀血性出 血。由于乌头碱性质不急定，随尸体腐败而水解，因而应尽量争取早作尸解，所采的血 液、尿液、肝脏、肾脏等检材应迅速冷藏保存，或用纯酒精保存，以检测乌头碱的含量。乌 头碱中毒多发生在产乌头的地区，以医疗条件不发达的地区多见，个体行医而引起中毒 的多见，应结合案情及毒物分析结果判定，因尸体腐败而未能检出乌头碱时，不能排除乌 头碱中毒。 （二）雷公藤中毒 雷公藤具有祛风除湿、肖肿止痛、通经活络的功能，我国自古用以治疗跌打损伤，疔 疮毒肿等多种疾病。近年来，用雷公藤治疗类风湿性关节炎、肾小球肾炎、麻风病、系统 性红斑狼疮等自身免疫性疾病取得了显著疗效，同时，雷公藤具有明显的抗肿瘤作用，引 起国内外医学专家的重视。雷公藤全株有毒，其值化成分复杂，可分离出 ! 种以上生物 碱成分，因采集季节不同，雷公藤的毒性有很大的差异，以夏季采集毒性最大。临床上中 毒多发生在用药过量及配错药物。 雷公藤服用后首先出现剧烈的呕吐，腹痛，胃部烧灼感，有的可见便血及含坏死粘膜 的粘液状物，心慌、心率增快或减慢，心律不齐，中毒过程迁延数天，则出现肾脏损害的症 状，出现腰疼、肾区压痛、叩击痛阳性，全身浮肿，少尿或无尿，尿蛋白升高，有血尿及管型 尿，血清尿素氮及非蛋白氮含量升高，肝区疼痛，肝功能异常。早期死亡者多由于休克， 病程迁延数天后多死于急性肾功能衰竭。 尸检可见胃粘膜糜烂、浅表溃疡、心肌浊肿，也可见间质性凡肌炎等病理改变。实质 脏器损害中，以肾的损害为著，肾小管上皮细胞浊肿、脂肪变性、坏死等，以近曲小管为 著，肝细胞浊肿、水性变、灶状坏死等。病程迁延的，则可见继发性感染。免疫器官如脾、 淋巴结等的淋巴细胞变性、坏死，数目明显减少。 雷公藤生物碱性质稳定，腐败尸体也能检出，有从死后 " 年的尸体检材中检出雷公 藤生物碱的报导，检村以呕吐物、胃内容物及肝、肾、血液等为最佳，吃剩的中药残渣、药 瓶等应作毒物分析。死因确定有赖于检材中生物碱的测定。 （三）夹竹桃中毒 夹竹桃为夹竹桃科常绿大灌木，其全株有毒，以叶的毒性最强，主要毒性成分为强心 甙类。夹竹桃具有强心作用，临床上用其叶粉或提取的强心甙治疗心衰，也有用夹竹桃 治疗精神病及引产的，中毒时出现心脏节律失常、异位节律、窒性心动过速，心窒纤颤，最 后心脏停搏而死亡。 急性中毒死亡者，解剖一般无特殊发现，仅发现猝死的一般尸体征象，病程迁延，则 可见显著的心肌断裂现象，心肌间质淤血及灶状出血，并见淋巴及单核细胞浸润，肺淤血 及弥漫性灶状出血，胃及肺膜点灶状出血，其余脏器淤血。 · %$$# · 第十三篇 临床用药失误的防范处理
第一章临床用药失误概论 夹竹桃中毒有典型的临床表现,如心率减慢,节律率乱,传导阻滞,心电图呈洋地黄 中毒样改变,再结合毒物分析结果判定。 (四)栝楼中毒 栝楼为葫芦科栝楼属多年生草质藤本植物,其根、茎、叶、果实、种子都可作药用,用 于治疗乳腺炎、冠心病、便秘等。其根天花粉,治疗死胎、宫外孕、过期流产、恶性葡萄胎 绒毛膜上皮癌、糖尿病等。在我国,天花粉作为一种非常有效,方便的中期引产药被广泛 地应用于临床,如用药过量可引起中毒,中毒案例多数为个体行医人员用天花粉引产而 引起中毒。静脉注射可引起过敏反应,甚至引起死亡。天花粉口服一般无明显毒性,注 射或自阴道给药(阴道塞入引产,药物通过阴道粘膜吸收),则可损害心、肝、肾等实质脏 器,出现呼吸困难、全身皮肤出现皮疹、头痛、关节酸痛、心动过速或奔马律,有的出现子 宫大出血及过敏性休克。 尸体检验,急性中毒死亡者,可见肺水肿、内脏淤血,镜下心肌广泛变性,肌浆凝聚。 阴道给药,中毒后数天死亡者,可见阴道壁及宫颈广泛凝固性坏死、出血,子宫内粘膜出 血,胸膜,心内膜下及胃肠粘膜点状出血,肝脏浊肿,中毒性肾病,急性肾小管坏死,以近 曲小管为著,大脑切面可见弥漫性出血、坏死灶,以白质分布较多,重度脑水肿。因过敏 性休克死亡者,其尸体征象与一般过敏休克的病理改变相同。 鉴定时应重点调查死亡过程及案情。此类案件多发生于个体行医人员,死者多为女 性,特别是未婚先孕的青年女性,因羞于去大医院引产,而选择个体诊所。此类案件尸检 时,应重点检査女性的生殖系统,看是否有妊娠、流产等征象,阴道有无坏死、出血等,可 取阴道用药部位组织及血液等作药物分析 (五)及己中毒 及己为金粟蓝科金粟蓝属多年生草本植物,全株有毒,根含黄酮甙、酚类等成分。及 己具有舒筋活络、祛风止疼、消肿解毒的功能,民间常用其根治疗跌打损伤、风湿疼痛、疔 疮肿毒、毒蛇咬伤、头癣及皮肤骚痒等,多外用,偶有内服,中毒多发生于内服过量 及己吸收后致窦性心动过速,毒性面分从肝脏及肾脏排泄,导致肝、肾实质细胞坏 死,功能障碍,从而引起死亡。 据2例尸检资料,死者皮肤、内脏粘膜和粘膜下广泛出血,肝呈弥漫性或大块状出血 坏死,坏死灶周围可见少量中性白细胞和淋巴细胞浸润,肾小管上皮变性坏死,以近曲小 管上皮为著,肺淤血、水肿,其中一例尚见到肾上腺皮质出血、坏死 及己中毒,目前尚无明确的毒性检测方法,案情中常有服中药治病史,服药后频繁恶 心、呕吐,继而有明显肝、肾功能障碍,应想到及己中毒的可能,可用死者呕吐物或胃内容 物喂家兔,观察有无中毒或中毒症状。 (六)苍耳中毒 苍耳为菊科苍耳属一年生草本植物,全株有毒。苍耳有发汗通窍、散风祛湿、消炎镇 ·1773
夹竹桃中毒有典型的临床表现，如心率减慢，节律率乱，传导阻滞，心电图呈洋地黄 中毒样改变，再结合毒物分析结果判定。 （四）栝楼中毒 栝楼为葫芦科栝楼属多年生草质藤本植物，其根、茎、叶、果实、种子都可作药用，用 于治疗乳腺炎、冠心病、便秘等。其根天花粉，治疗死胎、宫外孕、过期流产、恶性葡萄胎、 绒毛膜上皮癌、糖尿病等。在我国，天花粉作为一种非常有效，方便的中期引产药被广泛 地应用于临床，如用药过量可引起中毒，中毒案例多数为个体行医人员用天花粉引产而 引起中毒。静脉注射可引起过敏反应，甚至引起死亡。天花粉口服一般无明显毒性，注 射或自阴道给药（阴道塞入引产，药物通过阴道粘膜吸收），则可损害心、肝、肾等实质脏 器，出现呼吸困难、全身皮肤出现皮疹、头痛、关节酸痛、心动过速或奔马律，有的出现子 宫大出血及过敏性休克。 尸体检验，急性中毒死亡者，可见肺水肿、内脏淤血，镜下心肌广泛变性，肌浆凝聚。 阴道给药，中毒后数天死亡者，可见阴道壁及宫颈广泛凝固性坏死、出血，子宫内粘膜出 血，胸膜，心内膜下及胃肠粘膜点状出血，肝脏浊肿，中毒性肾病，急性肾小管坏死，以近 曲小管为著，大脑切面可见弥漫性出血、坏死灶，以白质分布较多，重度脑水肿。因过敏 性休克死亡者，其尸体征象与一般过敏休克的病理改变相同。 鉴定时应重点调查死亡过程及案情。此类案件多发生于个体行医人员，死者多为女 性，特别是未婚先孕的青年女性，因羞于去大医院引产，而选择个体诊所。此类案件尸检 时，应重点检查女性的生殖系统，看是否有妊娠、流产等征象，阴道有无坏死、出血等，可 取阴道用药部位组织及血液等作药物分析。 （五）及己中毒 及己为金粟蓝科金粟蓝属多年生草本植物，全株有毒，根含黄酮甙、酚类等成分。及 己具有舒筋活络、祛风止疼、消肿解毒的功能，民间常用其根治疗跌打损伤、风湿疼痛、疔 疮肿毒、毒蛇咬伤、头癣及皮肤骚痒等，多外用，偶有内服，中毒多发生于内服过量。 及己吸收后致窦性心动过速，毒性面分从肝脏及肾脏排泄，导致肝、肾实质细胞坏 死，功能障碍，从而引起死亡。 据! 例尸检资料，死者皮肤、内脏粘膜和粘膜下广泛出血，肝呈弥漫性或大块状出血 坏死，坏死灶周围可见少量中性白细胞和淋巴细胞浸润，肾小管上皮变性坏死，以近曲小 管上皮为著，肺淤血、水肿，其中一例尚见到肾上腺皮质出血、坏死。 及己中毒，目前尚无明确的毒性检测方法，案情中常有服中药治病史，服药后频繁恶 心、呕吐，继而有明显肝、肾功能障碍，应想到及己中毒的可能，可用死者呕吐物或胃内容 物喂家兔，观察有无中毒或中毒症状。 （六）苍耳中毒 苍耳为菊科苍耳属一年生草本植物，全株有毒。苍耳有发汗通窍、散风祛湿、消炎镇 · $##" · 第一章 临床用药失误概论
第十三篇临床用药失误的防范处理 痛的功能,临床上广泛用于治疗感冒、头痛、疟疾、风湿关节炎,也用于治疗子宫出血,深 部脓肿,麻风、伤寒等,如因用药过量或误用则可发生中毒 苍耳所含有毒蛋白及毒甙、生物碱等吸收后主要作用于肝、肾、心脏等实质脏器,使 细胞坏死,导致功能障碍。中毒症状一般在服药乒2~3天,快者4-6小时出现,发病突 然,常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、低热、出汗、心率增快或减慢,严重时出现肝肿大 肝区疼痛、黄疸、昏迷、抽搐、休克、尿闭、胃肠道大出血,呼吸困难,最终可因循环衰竭或 肝、肾功能衰竭而死亡。 尸体解剖可见肝小叶中央区肝细胞广泛脂肪变性及凝固性坏死,肾小管上皮浊肿, 轻度脂肪变性及坏死,以近曲小管为著。目前对苍耳中毒尚缺乏有效的检测手段,此类 案件可依据病历、处方及案情调查中是否有服用苍耳及服药后临床表现,尸检所见等综 合判定,若尸检时能在胃内找到尚未消化的苍耳,则具有诊断意义 (七)蟾蜍中毒 蟾蜍属两梄纲,蟾蜍科动物,俗称癞蛤蟆。蟾蜍耳后腺分泌的白色浆液,经加工后制 成中药蟾酥,为六神丸的主要成分,具有解毒、止痛、消肿、止血及升高血压作用,近年来 研究表明,蟾酥尚有一定的抗癌作用 蟾酥的主要成分是蟾蜍毒素、蟾蜍精、蟾蜍胺等,还含有肾上腺素、去甲肾上腺素、胆 固醇等,其毒素多数对心脏具有洋地黄类强心甙样作用,小儿敏感,多因服药过量而引起 中毒。中毒后出现频繁恶心、呕吐、头晕、嗜睡、意识清楚,循环系统有胸闷、心悸、窦性心 动过缓、心律不齐,传导阻滞,重者可出现心房纤颤或心室纤颤,血压下降而出现休克,晚 期出现呼吸变浅、变慢、不规则,最终可因呼吸衰竭而死亡 尸检主要为一般窒息征象,睑结膜点状出血,血液呈暗红色流动性,脏器淤血、水肿 脑内小血管周围渗出性出血,胃粘膜斑点状出血,可取呕吐物、胃内容物及吃剩的药丸等 检测蟾蜍毒素,也可用动物实验的方法诊断。 (八)斑蝥中毒 斑蝥属节肢动物,昆虫纲,其主要显效成分为斑蝥素,为一种局部刺激药,用作发泡 剂。我国近年来对斑蝥素进行了系统的研究,发现其具有抗癌作用。斑蝥中毒多因在治 病过程中用药不当引起,如用斑蝥堕胎,治疗月经不调,用以预防狂犬病,治疗癌症等。 用斑蝥可使生殖器充血,一些个体行医者将斑蝥用于壮阳药而发生中毒 斑蝥素可使皮肤粘膜发生红斑、发泡及坏死、脱落,口服中毒时,引起急性胃肠炎而 腹痛、呕吐甚至发生休克,重症可在1~15小时内死于周围循环衰竭。病程迁延时,毒素 经肾脏排泄,发生中毒性肾病,可因急性肾功能衰竭而死亡。 解剖所见:口服中毒者,食道粘膜充血,并有小片溃疡,胃粘膜充血,点状出血、糜烂, 可延伸至小肠上段。镜下呈急性卡他性或坏死性胃肠炎,肾小管上皮细胞浊肿,坏死,出 血性膀胱炎,膀胱内有血性,尿液,有的病例可见轻度中毒性肝病,肝细胞灶性坏死,急性 1774·
痛的功能，临床上广泛用于治疗感冒、头痛、疟疾、风湿关节炎，也用于治疗子宫出血，深 部脓肿，麻风、伤寒等，如因用药过量或误用则可发生中毒。 苍耳所含有毒蛋白及毒甙、生物碱等吸收后主要作用于肝、肾、心脏等实质脏器，使 细胞坏死，导致功能障碍。中毒症状一般在服药乒 ! " # 天，快者 $ " % 小时出现，发病突 然，常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、低热、出汗、心率增快或减慢，严重时出现肝肿大、 肝区疼痛、黄疸、昏迷、抽搐、休克、尿闭、胃肠道大出血，呼吸困难，最终可因循环衰竭或 肝、肾功能衰竭而死亡。 尸体解剖可见肝小叶中央区肝细胞广泛脂肪变性及凝固性坏死，肾小管上皮浊肿， 轻度脂肪变性及坏死，以近曲小管为著。目前对苍耳中毒尚缺乏有效的检测手段，此类 案件可依据病历、处方及案情调查中是否有服用苍耳及服药后临床表现，尸检所见等综 合判定，若尸检时能在胃内找到尚未消化的苍耳，则具有诊断意义。 （七）蟾蜍中毒 蟾蜍属两栖纲，蟾蜍科动物，俗称癞蛤蟆。蟾蜍耳后腺分泌的白色浆液，经加工后制 成中药蟾酥，为六神丸的主要成分，具有解毒、止痛、消肿、止血及升高血压作用，近年来 研究表明，蟾酥尚有一定的抗癌作用。 蟾酥的主要成分是蟾蜍毒素、蟾蜍精、蟾蜍胺等，还含有肾上腺素、去甲肾上腺素、胆 固醇等，其毒素多数对心脏具有洋地黄类强心甙样作用，小儿敏感，多因服药过量而引起 中毒。中毒后出现频繁恶心、呕吐、头晕、嗜睡、意识清楚，循环系统有胸闷、心悸、窦性心 动过缓、心律不齐，传导阻滞，重者可出现心房纤颤或心室纤颤，血压下降而出现休克，晚 期出现呼吸变浅、变慢、不规则，最终可因呼吸衰竭而死亡。 尸检主要为一般窒息征象，睑结膜点状出血，血液呈暗红色流动性，脏器淤血、水肿， 脑内小血管周围渗出性出血，胃粘膜斑点状出血，可取呕吐物、胃内容物及吃剩的药丸等 检测蟾蜍毒素，也可用动物实验的方法诊断。 （八）斑蝥中毒 斑蝥属节肢动物，昆虫纲，其主要显效成分为斑蝥素，为一种局部刺激药，用作发泡 剂。我国近年来对斑蝥素进行了系统的研究，发现其具有抗癌作用。斑蝥中毒多因在治 病过程中用药不当引起，如用斑蝥堕胎，治疗月经不调，用以预防狂犬病，治疗癌症等。 用斑蝥可使生殖器充血，一些个体行医者将斑蝥用于壮阳药而发生中毒。 斑蝥素可使皮肤粘膜发生红斑、发泡及坏死、脱落，口服中毒时，引起急性胃肠炎而 腹痛、呕吐甚至发生休克，重症可在& " &’ 小时内死于周围循环衰竭。病程迁延时，毒素 经肾脏排泄，发生中毒性肾病，可因急性肾功能衰竭而死亡。 解剖所见：口服中毒者，食道粘膜充血，并有小片溃疡，胃粘膜充血，点状出血、糜烂， 可延伸至小肠上段。镜下呈急性卡他性或坏死性胃肠炎，肾小管上皮细胞浊肿，坏死，出 血性膀胱炎，膀胱内有血性，尿液，有的病例可见轻度中毒性肝病，肝细胞灶性坏死，急性 · &(($ · 第十三篇 临床用药失误的防范处理
第一章临床用药失误概论 脾炎及脑水肿等 般对疑有斑蝥中毒的尸体,应取胃肠内容物,吃剩的中药残留物、呕吐物等检测斑 蝥素。 1775
脾炎及脑水肿等。 一般对疑有斑蝥中毒的尸体，应取胃肠内容物，吃剩的中药残留物、呕吐物等检测斑 蝥素。 · #""! · 第一章 临床用药失误概论
第十三篇临床用药失误的防范处理 第二章临床用药常见失误的防范处理 第一节临床疾病常见用药失误的防范处理 、西医用药例 1.庆大霉素针剂—复方氨基比林针剂 处方与用法庆大霉素4万单位ⅹ1支复方氨基比林2毫升×1支两药混合肌 肉注射 原因患者因发烧、咳嗽、头痛、咽痛等症状到诊所就诊而用上两药治疗 后果强化毒副作用,激发过敏反应。 分析庆大霉素与复方氨基比林合用可能增加毒性或过敏反应,严重者甚至导致死 亡。据报道,两药混合注射引起死亡2例。因近年来,药物不良反应中,抗生素最为突 出,次为解热镇痛剂。如北京某医院药物反应100例分析,抗生素导致的过敏占首位 (33.7%),解热镇痛剂引起者(19.5)占第2全。北京药物ADR监察试验协作组报道,病 例数最多的就是庆大霉素(243例),占抗生素病例总(387例)的6279%以上。这2例恰 是两药合用,既加强毒性反应,更是激发药物不良反应发生的因素,从而造成致死性严重 后果 处理抗生素对各种病毒性感染无效感冒、流感病等应用抗生素实属无益。如确诊 炎证是细菌引起或有继发细菌感染者,也应避免同用 2.氯丙嗪片—四环素片 处方与用法氯丙嗪25毫克×36片每次2片~4片每日3次四环素片0 16片每次2片每日4次 1776·
第二章 临床用药常见失误的防范处理 第一节 临床疾病常见用药失误的防范处理 一、西医用药例 ! " 庆大霉素针剂———复方氨基比林针剂 处方与用法 庆大霉素 # 万单位 $ ! 支 复方氨基比林 % 毫升 $ ! 支 两药混合肌 肉注射 原因 患者因发烧、咳嗽、头痛、咽痛等症状到诊所就诊而用上两药治疗。 后果 强化毒副作用，激发过敏反应。 分析 庆大霉素与复方氨基比林合用可能增加毒性或过敏反应，严重者甚至导致死 亡。据报道，两药混合注射引起死亡 % 例。因近年来，药物不良反应中，抗生素最为突 出，次为解热镇痛剂。如北京某医院药物反应 !&& 例分析，抗生素导致的过敏占首位 （’’ " ()），解热镇痛剂引起者（!* " +）占第 % 全。北京药物 ,-. 监察试验协作组报道，病 例数最多的就是庆大霉素（%#’ 例），占抗生素病例总（’/( 例）的 0% " (*)以上。这 % 例恰 是两药合用，既加强毒性反应，更是激发药物不良反应发生的因素，从而造成致死性严重 后果。 处理 抗生素对各种病毒性感染无效感冒、流感病等应用抗生素实属无益。如确诊 炎证是细菌引起或有继发细菌感染者，也应避免同用。 % " 氯丙嗪片———四环素片 处方与用法 氯丙嗪 %+ 毫克 $ ’0 片 每次 % 片 1 # 片 每日 ’ 次 四环素片 & " %+ $ !0 片 每次 % 片 每日 # 次 · !((0 · 第十三篇 临床用药失误的防范处理