第十二章黄疸 教学目的 明确黄疸的概念和临床意义,掌握各类黄疸发生的原因、机制以及主要 病理变化特征 教学时间 2学时 教学方法 复习胆色素的正常代谢途径,再依各类黄疸发生的原因,叙述各类黄疸 的病理变化特征。 挂图:胆色素正常代谢图、各类黄疸发生机制图。 教学难点、重点 黄疸的概念 正常胆色素代谢 胆色素代谢障碍的类型、发生原因和病理变化的特征 教学内容 第一节胆红素的正常代谢 胆红素的来源 Hb是主要来源。 胆红素(衰老红细胞的Hb占总胆红素的809%~90% 旁路性胆红素 即红细胞未成熟之前,骨髓内的网织 红细胞和幼巨红细胞有少量血红素被 分解为胆红素,约占总胆红素的3%以 组织中非Hb血红素即从细胞色素、肌红蛋白、HO2酶 过氧化物酶等裂解而来。 旁路性胆红素、组织中非Hb血红素一块占总胆红素15%~20% 胆红素的生成 1、红细胞的破坏 衰老的红细胞—巨噬细胞吞噬→→分解破坏—胆红素(H的成分) 2、胆色素一——是胆绿素、胆红素(粪胆素原、粪胆素、尿胆素原、 尿胆素)的总称。 3、生成 珠蛋白 细胞色素加氧酶 胆绿素还原酶 恤血红素 胆绿素一 胆红素 CO、Fe2 三、胆红素在血液中的运输
1 第十二章 黄 疸 教学目的 明确黄疸的概念和临床意义，掌握各类黄疸发生的原因、机制以及主要 病理变化特征。 教学时间 2 学时 教学方法 复习胆色素的正常代谢途径，再依各类黄疸发生的原因，叙述各类黄疸 的病理变化特征。 挂图：胆色素正常代谢图、各类黄疸发生机制图。 教学难点、重点 黄疸的概念； 正常胆色素代谢； 胆色素代谢障碍的类型、发生原因和病理变化的特征。 教学内容 第一节 胆 红 素 的 正 常 代 谢 一、胆红素的来源 Hb 是主要来源。 胆红素 衰老红细胞的 Hb 占总胆红素的 80%～90%。 旁路性胆红素 即红细胞未成熟之前，骨髓内的网织 红细胞和幼巨红细胞有少量血红素被 分解为胆红素，约占总胆红素的 3%以 下。 组织中非 Hb 血红素 即从细胞色素、肌红蛋白、H2O2酶、 过氧化物酶等裂解而来。 旁路性胆红素、组织中非 Hb 血红素一块占总胆红素 15%～20%。 二、胆红素的生成 1、红细胞的破坏 衰老的红细胞 巨噬细胞吞噬 分解破坏 胆红素（Hb 的成分） 2、胆色素———是胆绿素、胆红素（粪胆素原、粪胆素、尿胆素原、 尿胆素）的总称。 3、生成 珠蛋白 细胞色素加氧酶 胆绿素还原酶 Hb 血红素 胆绿素 胆红素 CO、Fe2＋ 2H＋ 三、胆红素在血液中的运输
胆红素—血液白→胆红素-白蛋白(稳定,不易自由通过细胞膜、 肾小球,不溶于水,易溶于酒精) 称为血胆红素、游离胆红素、间接 胆红素(范登白试验间接反应阳性,即血胆红素十乙醇十重氮试剂,呈紫红 色)、非酯型胆红素 四、肝脏对胆红素的代谢 被蛋白吸附的胆红素,随血流到肝脏,被肝细胞摄取、结合、分泌到胆 管,是一个复杂的过程。 1、摄取 胆红素-白蛋白一接近肝细胞膜,脱去蛋白,经微绒毛很快进入肝细胞胞 浆内,并与肝细胞内的载体蛋白结合(肝细胞内的两个低分子、可溶性载体 蛋白Y、Z)。 Y——也称胆红素载体蛋白Y,它与胆红素结合力强,是固定胆红素的 主要蛋白。 Z—也称胆红素载体蛋白Z,在高浓度时才结合胆红素 摄取的速度与胆红素生成多少L有关联 肝细胞分泌快慢 2、结合 在肝细胞滑面内质网内。 尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸 游离胆红素+Y 内质网十葡萄糖醛酸 (UDPGA) 游离胆红素+Z 葡萄糖醛酰转移酶(BGT 胆红素葡萄糖醛酸脂(脂型胆红素) 大多数胆红素结合二个葡萄糖醛酸,称为胆红素双葡萄糖醛酸脂 另外有15%胆红素可与有活性的SO42、甘氨酸等结合 脂型胆红素,也称为直接胆红素、结合胆红素。它溶于水,能通过毛细 胆管膜—毛细胆管;范登白试验直接反应,可由肾排出,无细胞毒性。 3、排泄 结合胆红素 肝细胞器排泌机构(内质网、高尔基氏体、溶酶体 等)与肝细胞内的胆固醇、胆酸、卵磷脂、微量的Ca2+和其它电解质结合 向毛细胆管,成为胆汁的成分。 胆汁的合成与分泌密切相关,肝细胞损伤,此过程障碍。 排泌是向浓度较高的方向进行的,是一个耗能的主动分泌过程 五、胆红素在肠道中的转变 结合胆红素(胆汁) 回肠末端至结肠部位_肠道蓝 胆素 原」「0)→粪胆素 葡萄糖醛酸基 10%~20%胆素原 肠黏膜一闩静脉一胆道一→肠肝循环 M循一肾一尿胆素原 胆红素的前身物质是含铁的卟啉化合物,Hb是由4个血红素与1个珠
2 胆红素 血液 白蛋白 胆红素-白蛋白（稳定，不易自由通过细胞膜、 肾小球，不溶于水，易溶于酒精）———称为血胆红素、游离胆红素、间接 胆红素（范登白试验间接反应阳性，即血胆红素＋乙醇＋重氮试剂，呈紫红 色）、非酯型胆红素。 四、肝脏对胆红素的代谢 被蛋白吸附的胆红素，随血流到肝脏，被肝细胞摄取、结合、分泌到胆 管，是一个复杂的过程。 1、摄取 胆红素-白蛋白一接近肝细胞膜，脱去蛋白，经微绒毛很快进入肝细胞胞 浆内，并与肝细胞内的载体蛋白结合（肝细胞内的两个低分子、可溶性载体 蛋白 Y、Z）。 Y——也称胆红素载体蛋白 Y，它与胆红素结合力强，是固定胆红素的 主要蛋白。 Z——也称胆红素载体蛋白 Z，在高浓度时才结合胆红素。 摄取的速度与 胆红素生成多少 有关联 肝细胞分泌快慢 2、结合 在肝细胞滑面内质网内。 尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸 游离胆红素＋Y 内质网＋葡萄糖醛酸 （UDPGA） 游离胆红素＋Z 葡萄糖醛酰转移酶（BGT） 胆红素葡萄糖醛酸脂（脂型胆红素） 大多数胆红素结合二个葡萄糖醛酸，称为胆红素双葡萄糖醛酸脂。 另外有 15%胆红素可与有活性的 SO4 －2、甘氨酸等结合。 脂型胆红素，也称为直接胆红素、结合胆红素。它溶于水，能通过毛细 胆管膜 毛细胆管；范登白试验直接反应，可由肾排出，无细胞毒性。 3、排泄 结合胆红素 肝细胞器排泌机构（内质网、高尔基氏体、溶酶体 等）与肝细胞内的胆固醇、胆酸、卵磷脂、微量的 Ca2＋和其它电解质结合 定向 毛细胆管，成为胆汁的成分。 胆汁的合成与分泌密切相关，肝细胞损伤，此过程障碍。 排泌是向浓度较高的方向进行的，是一个耗能的主动分泌过程。 五、胆红素在肠道中的转变 结合胆红素（胆汁） 回肠末端至结肠部位 肠道菌 胆素 原 〔O〕 粪胆素 葡萄糖醛酸基 10%～20%胆素原 肠黏膜 门静脉 胆道 肠肝循环 血循 肾 尿胆素原 胆红素的前身物质是含铁的卟啉化合物，Hb 是由 4 个血红素与 1 个珠
蛋白组成,属组蛋白类。Ib破坏后,血红素经氧化分解变为胆绿素,还原后 成为胆红素 人的红细胞的寿命120~130天,每天可形成的量约375mgKg体重 每天约有1%的循环性红细胞被破坏、更新;动物每天约有0.6%~3% 动物名称 红细胞的寿命 猪 120天 家兔 45~50天 140~150天 125天 绵羊 64~118天 插胆红素正常代谢图 正常情况下,体内胆色素的生成、代谢与排泄,维持着动态平衡,因此
3 蛋白组成，属组蛋白类。Hb 破坏后，血红素经氧化分解变为胆绿素，还原后 成为胆红素。 人的红细胞的寿命 120～130 天，每天可形成的量约 3.75mg/Kg 体重。 每天约有 1%的循环性红细胞被破坏、更新；动物每天约有 0.6%～3%。 动 物 名 称 红 细 胞 的 寿 命 猪 120 天 家 兔 45～50 天 马 140～150 天 山 羊 125 天 绵 羊 64～118 天 插胆红素正常代谢图 正常情况下，体内胆色素的生成、代谢与排泄，维持着动态平衡，因此
血液中胆红素含量水平是相对恒定的。胆色素的代谢与红细胞的破坏、肝脏 的功能、胆道的排泄有着密切的关系,其中一个环节出了问题就会引起黄疸 的发生。 草食动物、禽类主要是胆绿素,肉食动物、猪主要是胆红素 第二节黄胆发生机理、类型、病理变化和特征 概念 黄疸( Janndic或 Icterus) 由于血浆胆红素浓度增高,而引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液和其它组 织黄染的现象。 由于胆色素代谢障碍,血液中游离(未结合)胆红素含量增高,而使血 浆、皮肤、黏膜、浆膜、巩膜等染成黄色的病理变化。(未表现黄染的为隐性 黄疸)。 因为巩膜、皮肤等富含弹性蛋白,而胆红素与弹性蛋白有较强的亲合力 故这些部位较易被黄染。 分类 根据病因分匚阻塞性黄疸(机械性黄疸、肝后性黄疸) 溶血性黄疸(肝前性黄疸) 实质性黄疸(肝性黄疸) 根据临床表现分「显性黄疸一血清胆红素浓度高于344umol/l, 肉眼可见组织染。 隐性黄疸——血清胆红素已超过正常,但尚无肉眼 可见的组织黄染 (一)阻塞性黄疸 也称机械性黄疸、肝后性黄疸,由于常需要手术处理,又称为外科性黄疸。 是指因为各种原因引起的胆道机械性堵塞,造成胆汁排岀障碍所引起的黄 疸 1、原因 胆道胆道寄生虫—猪蛔虫、牛羊肝片吸虫、羊钩虫等 堵塞胆管受肿瘤或肿大的淋巴结压迫; 狭窄丿十二指肠炎症、胆管或胆囊炎性肿胀 胆管结石 胆道系统机能障碍,如通向十二指肠开口处的括约肌痉挛性收 缩,胆汁排出障碍, 2、机制
4 血液中胆红素含量水平是相对恒定的。胆色素的代谢与红细胞的破坏、肝脏 的功能、胆道的排泄有着密切的关系，其中一个环节出了问题就会引起黄疸 的发生。 草食动物、禽类主要是胆绿素，肉食动物、猪主要是胆红素。 第二节 黄 胆 发 生 机 理、类 型、病 理 变 化 和 特 征 一、概念 黄疸（Janndic 或 icterus） 由于血浆胆红素浓度增高，而引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液和其它组 织黄染的现象。 由于胆色素代谢障碍，血液中游离（未结合）胆红素含量增高，而使血 浆、皮肤、黏膜、浆膜、巩膜等染成黄色的病理变化。（未表现黄染的为隐性 黄疸）。 因为巩膜、皮肤等富含弹性蛋白，而胆红素与弹性蛋白有较强的亲合力， 故这些部位较易被黄染。 二、分类 根据病因分 阻塞性黄疸（机械性黄疸、肝后性黄疸） 溶血性黄疸（肝前性黄疸） 实质性黄疸（肝性黄疸 ） 根据临床表现分 显性黄疸 血清胆红素浓度高于 34.4μmol/ l， 肉眼可见组织染。 隐性黄疸 血清胆红素已超过正常，但尚无肉眼 可见的组织黄染。 （一）阻塞性黄疸 也称机械性黄疸、肝后性黄疸，由于常需要手术处理，又称为外科性黄疸。 是指因为各种原因引起的胆道机械性堵塞，造成胆汁排出障碍所引起的黄 疸。 1、原因 胆道 胆道寄生虫 猪蛔虫、牛羊肝片吸虫、羊钩虫等。 堵塞 胆管受肿瘤或肿大的淋巴结压迫； 狭窄 十二指肠炎症、胆管或胆囊炎性肿胀； 胆管结石； 胆道系统机能障碍，如通向十二指肠开口处的括约肌痉挛性收 缩，胆汁排出障碍。 2、机制
胆道堵塞—→胆汁排岀障碍—·淤积于胆管、毛细胆管一→毛细胆管 内压↑,显著扩张—胆管破裂—-胆汁逆流一→肝细胞索和肝窦中,或静 脉窦中—→血液循环→→黄疸 这时进入血液中的是全部胆汁,除了含大量的直接胆红素外,还有胆固 醇、胆汁酸盐等 3、各器官系统发生的变化 由于胆道堵塞,进入血液循环的是全部胆汁成分,血浆中的胆固醇、胆 汁酸盐、碱性磷酸酶増多,机体黄疸明显。 1)胆酸盐、→中枢神经受刺激和毒性作用→→患病动物先兴奋后抑制 精神沉郁,无力,痛觉迟顿 感觉神经末梢一→皮肤搔痒 2)胆酸盐→对心血管系统毒性作用、→心传导系统障碍 血管感受器一迷走神经兴奋 心动徐缓 血管扩张一→血压下降 3)胆汁→肠道减少一→消化吸收障碍,对脂肪和脂溶性维生素↓
5 胆道堵塞 胆汁排出障碍 淤积于胆管、毛细胆管 毛细胆管 内压↑，显著扩张 胆管破裂 胆汁逆流 肝细胞索和肝窦中，或静 脉窦中 血液循环 黄疸 这时进入血液中的是全部胆汁，除了含大量的直接胆红素外，还有胆固 醇、胆汁酸盐等。 3、各器官系统发生的变化 由于胆道堵塞，进入血液循环的是全部胆汁成分，血浆中的胆固醇、胆 汁酸盐、碱性磷酸酶增多，机体黄疸明显。 1）胆酸盐 中枢神经受刺激和毒性作用 患病动物先兴奋后抑制 精神沉郁，无力，痛觉迟顿 感觉神经末梢 皮肤搔痒 2）胆酸盐 对心血管系统毒性作用 心传导系统障碍 血管感受器 迷走神经兴奋 心动徐缓 血管扩张 血压下降 3）胆汁 肠道减少 消化吸收障碍，对脂肪和脂溶性维生素↓