第七章人身保险合同 人身保险合同概述 人身保险合同分类 ■人身保险合同条款
第七章 人身保险合同 � 人身保险合同概述 � 人身保险合同分类 � 人身保险合同条款
案例 n2001年8月22日,成都的律师冉彤先生在某人寿保险成都分 公司购买了“意外伤害保险”年期),缴纳保费114元。 2002年7月10日冉先生意外受伤,在成都市第七人民医院住院 治疗9天,住院费用共计192579元,其中,社会保险支付了 84890元,个人自付107689元。伤愈后,他向保险公司申 请赔付,保险公司于2002年7月23日发出了《人身险理赔通 知》,答复共计给付99829元,这里已经扣除了自费部分的 786元和社会保险已支付的84390元,理由是保险合同保单) 的格式条款有“特别约定” 若已通过其它途径支付了部分 医疗费用公司承担剩余医疗费用的保险责任。 对于保险公司的赔付处理,冉先生表示认同,并在2002年8月 对原始凭证报销问题进行了确认,同时在理赔通知单上签字
案例 � 2001年8月22日， 成都的律师冉彤先生在某人寿保险成都分 公司购买了 “意外伤害保险” (1年期)，缴纳保费114元。 2002年7月10日冉先生意外受伤，在成都市第七人民医院住院 治疗9天，住院费用共计1925.79 1925.79 1925.79 1925.79元，其中，社会保险支付了 848.90元，个人自付1076.89 1076.89 1076.89 1076.89元。伤愈后，他向保险公司申 请赔付，保险公司于2002年7月23日发出了《人身险理赔通 知》，答复共计给付998.29元，这里已经扣除了自费部分的 78.6元和社会保险已支付的848.90元，理由是保险合同(保单) 的格式条款有“特别约定”———若已通过其它途径支付了部分 医疗费用……本公司承担剩余医疗费用的保险责任。 � 对于保险公司的赔付处理，冉先生表示认同，并在2002年8月 对原始凭证报销问题进行了确认，同时在理赔通知单上签字
隔一年后的2003年10月,报上一篇关于《“医保 支付后,“商保该不该再赔》的文章引起了冉先生 的注意,他认为保险公司的做法“实在不公平”。为 了维护自己的合法权益,冉先生于2004年3月向成 都市武侯区人民法院起诉,要求判令: ■1、确认××人寿保险成都分公司医疗保险合同“本 公司承担剩余医疗费用的保险责任”的免责条款无效 2、××人寿保险成都分公司向冉彤支付保险金 84890元 3、××人寿保险成都分公司承担本案诉讼费用
� 事隔一年后的2003年10月，报上一篇关于《“医保” 支付后，“商保”该不该再赔》的文章引起了冉先生 的注意，他认为保险公司的做法“实在不公平”。为 了维护自己的合法权益，冉先生于2004年3月向成 都市武侯区人民法院起诉，要求判令： � 1、确认××人寿保险成都分公司医疗保险合同“本 公司承担剩余医疗费用的保险责任”的免责条款无效 � 2、××人寿保险成都分公司向冉彤支付保险金 848.90元 � 3、××人寿保险成都分公司承担本案诉讼费用
判决结果 2004年5月27日,成都市武侯区人民法院做出 判决,确认“特别约定”中的“本公司承担剩余 医疗费用的保险责任”条款无效,并责令该保 险公司向冉彤支付保险金84890元。败诉的这 家保险公司在2004年6月12日递交了上诉状, 要求撤消一审判决,但该公司后来又撤诉了
� 判决结果 � 2004年5月27日，成都市武侯区人民法院做出 判决，确认“特别约定” 中的“本公司承担剩余 医疗费用的保险责任” 条款无效， 并责令该保 险公司向冉彤支付保险金848.90元。败诉的这 家保险公司在2004年6月12日递交了上诉状， 要求撤消一审判决， 但该公司后来又撤诉了
■z001年3月,金某与某保险公司签订了人身保险合同,主险为 《平安意外伤害保险》,附加险为《平安附加意外伤害医疗保 险》;保险期间为1年;保险费148元。双方约定,被保险人因 遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内进行治疗 保险人就其实际支出的合理费用超过100元部分给付“意外伤害 医疗保险金”;对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项 目和药品,保险人不负给付保险金责任。2001年8月15日,原 告因遭意外,左踝骨下段骨折,入住某市仁济医院治疗,至同 年9月3日出院,花费急诊费计250165元,金某以现金支付 5148元(其中18元在急诊医药费专用收据联中载明不属于医保 报销范围),另198685元系由社会医疗保险基金支付;住院 医疗费用计1407402元,金某以现金支付659624元;另7 47778元系由社会医疗保险基金支付
� 2001年3月，金某与某保险公司签订了人身保险合同，主险为 《平安意外伤害保险》，附加险为《平安附加意外伤害医疗保 险》；保险期间为1年；保险费148元。双方约定，被保险人因 遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗， 保险人就其实际支出的合理费用超过100元部分给付“意外伤害 医疗保险金”；对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项 目和药品，保险人不负给付保险金责任。2001年8月15日，原 告因遭意外，左踝骨下段骨折，入住某市仁济医院治疗，至同 年9月3日出院，花费急诊费计2 501.65 2 501.65 2 501.65 2 501.65元，金某以现金支付 514.8元(其中18元在急诊医药费专用收据联中载明不属于医保 报销范围)，另1 986.85 1 986.85 1 986.85 1 986.85元系由社会医疗保险基金支付；住院 医疗费用计14 074.02 14 074.02 14 074.02 14 074.02元，金某以现金支付6 596.24 6 596.24 6 596.24 6 596.24元；另7 477.78元系由社会医疗保险基金支付