《健康评估》课程教学资源（学习资料）健康评估护理诊断手册.doc_P31-P35

。家庭成品的反应。探讨对疼痛和及其处理过程及副作用的看法，探讨不现实的情况讨论物理和心理疗法相结合的方法及物疗法的有效性与个体和家庭戒员讨论各种可用的处理方法（家庭疗法、集体疗法、行为调整、生物反馈、催眠、针灸、锻炼计划，认知策略)。讨论疼痛造成的痛苦：耐力下降、食欲不振、睡眠中断、失去乐趣、焦虑、恐惧、很难集中注意力及社会关系和性关系减退。对儿童的护理指施使用“发育评估量表”及通过评估其行为进而对疼痛进行评估。与儿童和家人一起制定控制疼痛的目标（短期的和长期的）并定期进行评价。鼓励儿童生活中的“正常”方面：玩受、上学、与家人的关系、身体活动。为儿童和家底创造一个可信越的环境。相信儿童疼痛的存在 ·鼓励儿章认识到这些措施会有助于止痛。 ·让儿童、家人和护士共同参与控制疼痛。必要时利用综合训练组进行疼浦的处理（如：护士、医生、儿童生活理疗师：精神健康治疗师：职业治疗师：躯体理疗师：营养师)。恶心 Nausea 【定义】个体处于感到喉咙后部、腹上部或整个腹部有一种起伏的、不舒服感觉的状态。这种感觉可能会或不会导致呕吐。【诊断依据】通常会发生呕吐，但也可能呕吐后有此感觉或只感到恶心却不发生呕吐：伴有面色苍白皮肤发凉湿冷，睡液分泌增多，心动过速，月内容物潴留及腹泻：受骨路肌影响伴有吞咽运动减弱：自述“恶心”或“胃部不适”。【相关因素】 1,病理生理因素与胃肠不适有关见于：急性胃肠炎：消化性溃疡：肠道过敏综合征：胰腺炎：妊娠：周期性偏头痛：感染（如：食物中毒）：肾结石：药物过量：运动病。 2.治疗因素与使用化疗药物、茶碱制剂、洋地黄制剂或抗生素有关与使用麻醉剂有关【护理目标】 NOC舒适水平：水合作用：营养状态预期目标 3

31 ·家庭成员的反应。探讨对疼痛和及其处理过程及副作用的看法，探讨不现实的情况。讨论物理疗法和心理疗法相结合的处理方法及药物疗法的有效性。与个体和家庭成员讨论各种可用的处理方法（家庭疗法、集体疗法、行为调整、生物反馈、催眠、针灸、锻炼计划，认知策略）。讨论疼痛造成的痛苦：耐力下降、食欲不振、睡眠中断、失去乐趣、焦虑、恐惧、很难集中注意力及社会关系和性关系减退。对儿童的护理指施使用“发育评估量表”及通过评估其行为进而对疼痛进行评估。与儿童和家人一起制定控制疼痛的目标（短期的和长期的）并定期进行评价。鼓励儿童生活中的“正常”方面：玩耍、上学、与家人的关系、身体活动。为儿童和家庭创造一个可信赖的环境。 ·相信儿童疼痛的存在。 ·鼓励儿童认识到这些措施会有助于止痛。 ·让儿童、家人和护士共同参与控制疼痛。必要时利用综合训练组进行疼痛的处理（如：护士、医生、儿童生活理疗师；精神健康治疗师；职业治疗师；躯体理疗师；营养师）。恶心 Nausea 【定义】个体处于感到喉咙后部、腹上部或整个腹部有一种起伏的、不舒服感觉的状态。这种感觉可能会或不会导致呕吐。【诊断依据】通常会发生呕吐，但也可能呕吐后有此感觉或只感到恶心却不发生呕吐；伴有面色苍白、皮肤发凉湿冷，唾液分泌增多，心动过速，胃内容物潴留及腹泻；受骨骼肌影响伴有吞咽运动减弱；自述“恶心”或“胃部不适”。【相关因素】 1.病理生理因素与胃肠不适有关见于：急性胃肠炎；消化性溃疡；肠道过敏综合征；胰腺炎；妊娠；周期性偏头痛；感染（如：食物中毒）；肾结石；药物过量；运动病。 2.治疗因素与使用化疗药物、茶碱制剂、洋地黄制剂或抗生素有关与使用麻醉剂有关【护理目标】 NOC 舒适水平；水合作用；营养状态预期目标

作者注：“沟通障碍”和“语言沟通障碍”是对那些有沟通的愿望、但遇到问题的人所作出的诊断。“沟通障碍”不适用于那些因精神疾病或应对问题而表现出的沟通问题。如果护理措施重点放在减轻幻想、恐惧和焦虑上，那么用“恐惧”、“焦虑”这样的护理诊断更合适。【诊断依据】主要依据（一定存在，一项或多项）听说障碍：答非所问或不言不语次要依据（可能存在）语言和非语言信息之间不协调一致：结结巴巴：失语症：说话含糊不清：措辞不当：声音过于低弱：叙述不能被他人理解或被误解。【相关因素】 1,病理生理因素与混乱的不现实的思维有关见于：精神分裂症：妄想性精神病：偏执性精神病。与继发的语言肌肉的运动功能障碍有关与大脑前叶局部缺血有关见于：表达性或接受性失语症：脑血管意外：口脑创伤：面部创伤：阿尔茨海默氏病：大前损伤（如：出生时创伤或头部创伤）：中板神经系统受到抑（颅内压增高）：肿瘤（头、颈或脊髓）：慢性缺氧或脑血流量降低：四肢瘫痪：神经系统疾病如：肌无力多发性硬化症，肌肉营养不良)：声带麻痹与说话能力出现障碍有关见于：呼吸障碍（如：呼吸短促）：咽喉水肿或感染：口腔畸形：唇裂或腭裂：牙齿咬合不正或下领骨折：牙齿脱落：发音困难。与听力受损有关 2.治疗因素与说话能力障碍有关见于：气管内插管：气管造口术或气管切开术或喉管切开术：头部、面部、颈部和口腔手术：疼痛（特别是口腔和喉部）。 3.情境因素（个体的，环境的）与因疲乏、生气、焦虑或疼痛引起的注意力下降有关与不能使用助听器或助听器功能不良有关与心理障碍有关（如：恐惧、怕羞与缺乏隐私安全感有与近期记忆丧失有关与没有翻译人员有关 4.成熟因素婴儿或儿童与感官刺激不足有关老年人（丧失听力）：与听力障碍有关与继发的认知障碍有关【护理目标】

33 作者注：“沟通障碍”和“语言沟通障碍”是对那些有沟通的愿望、但遇到问题的人所作出的诊断。“沟通障碍”不适用于那些因精神疾病或应对问题而表现出的沟通问题。如果护理措施重点放在减轻幻想、恐惧和焦虑上，那么用“恐惧”、“焦虑”这样的护理诊断更合适。【诊断依据】主要依据（一定存在，一项或多项）听说障碍；答非所问或不言不语次要依据（可能存在）语言和非语言信息之间不协调—致；结结巴巴；失语症；说话含糊不清；措辞不当；声音过于低弱；叙述不能被他人理解或被误解。【相关因素】 1.病理生理因素与混乱的不现实的思维有关见于：精神分裂症；妄想性精神病；偏执性精神病。与继发的语言肌肉的运动功能障碍有关与大脑前叶局部缺血有关见于：表达性或接受性失语症；脑血管意外；口腔创伤；面部创伤；阿尔茨海默氏病；大脑损伤（如：出生时创伤或头部创伤）；中枢神经系统受到抑制（颅内压增高）；肿瘤（头、颈或脊髓）；慢性缺氧或脑血流量降低；四肢瘫痪；神经系统疾病（如：肌无力，多发性硬化症，肌肉营养不良）；声带麻痹。与说话能力出现障碍有关见于：呼吸障碍（如：呼吸短促）；咽喉水肿或感染；口腔畸形；唇裂或腭裂；牙齿咬合不正或下颌骨折；牙齿脱落；发音困难。与听力受损有关 2.治疗因素与说话能力障碍有关见于：气管内插管；气管造口术或气管切开术或喉管切开术；头部、面部、颈部和口腔手术；疼痛（特别是口腔和喉部）。 3.情境因素（个体的，环境的）与因疲乏、生气、焦虑或疼痛引起的注意力下降有关与不能使用助听器或助听器功能不良有关与心理障碍有关（如：恐惧、怕羞）与缺乏隐私安全感有关与近期记忆丧失有关与没有翻译人员有关 4. 成熟因素婴儿或儿童：与感官刺激不足有关老年人（丧失听力）：与听力障碍有关与继发的认知障碍有关【护理目标】

NOC沟通能力预期目标个体对沟通能力的满意程度提高指标表明理解能力得到了改善 ·自我表达能力得到了提高。 ·如果需要，运用其它的沟通方法。【护理措施】 NIC提高沟通能力：主动倾听：社交能力提高一般护理措施利用能增进听力和理解能力的因素 ·面对对方表达要清晰直接， ·消除房间里的噪音：仅让一个人说话：意识到背景噪音（如：关闭门窗、关掉电视或收音机）。 ·当听者不太理解整个意思时，重复或改用别的措辞表述。。利用钟摸或手热等肢休语言提高沟通效果 ·如果对方只能理解手语时尽可能请来手语人员在场进行翻译 ·如果个体是在个群体中（如：糖尿病班），使之坐在前面，离教师近的地方 ·靠近个体听力好的一侧谈话（如：如果个体左耳听力较好，就从左侧接近个体）。 ·如果个体可根据口型了解说话者的意思，说话者应直接面对个体，说话时语速应缓慢且要清晰。 ·评估助听器的功能（如：电池）提供不同的交流方法。 ·利用纸、笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 ·使用带图或带文字的小卡片表达常用的短语（如：“润湿我的嘴唇”，“动一下我的脚”，要一杯水，要便盆)。 ·鼓励个体利用姿势和手势指出想要的东西。提供舒缓环境。 ·使用正常的音量，讲话时不紧不慢，语言简洁 ·鼓励个体花费大量的时间进行交谈，通过嘴唇的正确的移动来发音。 ·减少外界干扰：当个体疲劳时，把交谈延后。坛用一些技巧来提高理解能力 ·使用简单的一步指导的做法。 ·鼓励运用肢体语言和形体动作 ·使语言和行为协调一致，并使用适当的图片。 ·以成功方式结束谈话（如将话题转向较容易的问题）。 ·相同的话题使用相同的词汇。当个体讲话时，应尽力去理解 ·如果个体讲话很慢要给予充足的时间， ·改用别的措辞大声地重复个体所说话的意思，使之确认。 ·即使个体词不达意，也要对之作出回答（如：“我不太清楚你说的话，可不可以再说

34 NOC 沟通能力预期目标个体对沟通能力的满意程度提高。指标 ·表明理解能力得到了改善。 ·自我表达能力得到了提高。 ·如果需要，运用其它的沟通方法。【护理措施】 NIC 提高沟通能力；主动倾听；社交能力提高一般护理措施利用能增进听力和理解能力的因素。 ·面对对方，表达要清晰直接。 ·消除房间里的噪音：仅让一个人说话；意识到背景噪音（如：关闭门窗、关掉电视或收音机）。 ·当听者不太理解整个意思时，重复或改用别的措辞表述。 ·利用触摸或手势等肢体语言提高沟通效果。 ·如果对方只能理解手语时，尽可能请来手语人员在场进行翻译。 ·如果个体是在一个群体中（如：糖尿病班），使之坐在前面，离教师近的地方。 ·靠近个体听力好的一侧谈话（如：如果个体左耳听力较好，就从左侧接近个体）。 ·如果个体可根据口型了解说话者的意思，说话者应直接面对个体，说话时语速应缓慢且要清晰。 ·评估助听器的功能（如：电池）。提供不同的交流方法。 ·利用纸、笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 ·使用带图或带文字的小卡片表达常用的短语（如：“润湿我的嘴唇”，“动一下我的脚”，要一杯水，要便盆）。 ·鼓励个体利用姿势和手势指出想要的东西。提供一个舒缓的环境。 ·使用正常的音量，讲话时不紧不慢，语言简洁。 ·鼓励个体花费大量的时间进行交谈，通过嘴唇的正确的移动来发音。 ·减少外界干扰；当个体疲劳时，把交谈延后。运用一些技巧来提高理解能力。 ·使用简单的一步一步指导的做法。 ·鼓励运用肢体语言和形体动作。 ·使语言和行为协调一致，并使用适当的图片。 ·以成功方式结束谈话（如将话题转向较容易的问题）。 ·相同的话题使用相同的词汇。当个体讲话时，应尽力去理解。 ·如果个体讲话很慢，要给予充足的时间。 ·改用别的措辞大声地重复个体所说话的意思，使之确认。 ·即使个体词不达意，也要对之作出回答（如：“我不太清楚你说的话，可不可以再说

一次？”) ,忽路个体所犯的错误，不进热诗的语言。 ,如果没提对行鲜的园发己经理解了·给予个体足够的时间来回答，不要打断个体讲授提高语言能力的技巧： ·让个体放慢语速，每个词都要说清楚，并给予示范。 ,鼓励个体进话时使用短小词组。 ·建议个体以较慢的语速讲话，在开始讲话前深呼吸一次。 ·建议个体花时间把精力放词造句上 ·在语言交流有困难时，让个体写下要说的话或画出来。 ·提问一些能用“是”或“否”回答的问题。 ·重点放在眼前，避免引起争论的、引起情绪波动的、抽象的或冗长的话题。表达出对方不能沟通的挫折感，并说明护士和个体双方都需要有”“你是给个体提供机会让其为自己需要的护理作决定如 “你想喝饮料吗？还是要梅汁？门。把一些沟通的技巧和方法教给其亲友，以改善交流和沟通。如果需要手语译员，参阅“语言沟通障碍”。如果个体存在听力障碍，参阅“对老年人的护理措施”。对老年人的护理措施如果个体使用助听器可以听到，使之戴上助听器，并调至功能状态。如果个体仅一只耳朵能听到，讲话时面向健康的耳朵，语速放慢，说得清楚一些（讲话清楚比声音大更重要）。如果个体可以读写，为其提供纸和笔（即使外出到另一个科室），如果个体只能理解手语，尽可能为其寻投一位手语译。写下或说出重要的话通过询问个体一些不仅仅需要回答“是”或“否”的问题来弄清个体是否真正理解。避免提出“你理解吗？”这样的问题。评估听力障碍是否因耳垢阻塞而引起。语言沟通障碍 Communication,Impaired Verbal 【定义】个体处于或有很大危险处于能够理解他人讲话，但自身语言能力下降的状态【诊断依据】主要依据（一定存在）不能讲话，但能听懂别人说话：发音缺路或运动计划中枢缺陷。次要依据（可能存在）气促【相关因素】参阅“沟通障碍

35 一次？”） ·忽略个体所犯的错误，不讲亵渎的语言。 ·如果没有理解不要假装已经理解了。给予个体足够的时间来回答，不要打断个体，只是偶尔提示不知道的词语就可。讲授提高语言能力的技巧： ·让个体放慢语速，每个词都要说清楚，并给予示范。 ·鼓励个体讲话时使用短小词组。 ·建议个体以较慢的语速讲话，在开始讲话前深呼吸一次。 ·建议个体花时间把精力放在遣词造句上。 ·在语言交流有困难时，让个体写下要说的话或画出来。 ·提问一些能用“是”或“否”回答的问题。 ·重点放在眼前，避免引起争论的、引起情绪波动的、抽象的或冗长的话题。用语言表达出对方不能沟通的挫折感，并说明护士和个体双方都需要有耐心。给个体提供机会，让其为自己需要的护理作决定（如：“你想喝饮料吗？”“你是要橙汁还是要梅汁？”）。把一些沟通的技巧和方法教给其亲友，以改善交流和沟通。如果需要手语译员，参阅“语言沟通障碍”。如果个体存在听力障碍，参阅“对老年人的护理措施”。对老年人的护理措施如果个体使用助听器可以听到，使之戴上助听器，并调至功能状态。如果个体仅一只耳朵能听到，讲话时面向健康的耳朵，语速放慢，说得清楚一些（讲话清楚比声音大更重要）。如果个体可以读写，为其提供纸和笔（即使外出到另一个科室）。如果个体只能理解手语，尽可能为其寻找一位手语译员。写下或说出重要的话。通过询问个体一些不仅仅需要回答“是”或“否”的问题来弄清个体是否真正理解。避免提出“你理解吗？”这样的问题。评估听力障碍是否因耳垢阻塞而引起。语言沟通障碍 Communication，Impaired Verbal 【定义】个体处于或有很大危险处于能够理解他人讲话，但自身语言能力下降的状态。【诊断依据】主要依据（一定存在）不能讲话，但能听懂别人说话；发音缺陷或运动计划中枢缺陷。次要依据（可能存在）气促。【相关因素】参阅“沟通障碍